PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154295-69.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: GABRIEL PEREIRA PESSOA e outros |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| APELADO: ESTADO DA BAHIA e outros |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
Colhe-se dos autos que a autora ajuizou a ação ordinária de origem objetivando a obtenção de autorização do seu plano de saúde para a realização de cirurgia bucomaxilofacial, conforme recomendação médica, com a finalidade de correção de função respiratória e mastigatória.
O Magistrado de piso julgou parcialmente procedentes os pedidos e contra tal decisão insurgiram-se ambas as partes, por conduto dos apelos ora examinados: a seguradora/ré para rever a sentença integralmente e a autora para majorar a condenação relativa aos prejuízos extrapatrimonais, de R$ 3.000,00, para R$ 60.000,00, bem como para que a fixação dos honorários sucumbenciais seja feito com base no proveito econômico, aferível sobre custeio do procedimento cirúrgico requerido na inicial (obrigação de fazer), bem como sobre a indenização por danos morais (obrigação de pagar).
Inicialmente, cabe salientar que não merece prosperar a alegação de cerceamento de defesa alçada pelo Estado da Bahia em seu apelo.
De fato, o juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais são relevantes à formação de sua convicção, a teor do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil.
No presente caso, o Magistrado sentenciante entendeu não haver necessidade de produção da prova pericial requerida pela empresa acionada, tendo em vista haver firmado seu entendimento com base nos documentos trazidos aos autos, considerando desnecessária a produção de outras provas.
Ademais, da simples leitura dos autos da origem, constata-se que a matéria já se encontra suficientemente esclarecida, notadamente, pela juntada dos relatórios médicos necessários ao deslinde da questão, que demostram a situação do estado de saúde da parte autora, havendo, ainda, parecer do NAT JUS favorável ao pedido de urgência formulado pela parte autora (id. 85084709).
Rejeita-se, portanto, a alegação de nulidade em razão de cerceamento de defesa.
No mérito, o Planserv caracteriza-se como um plano de saúde de autogestão, não se enquadrando, portanto, no conceito de fornecedor, pois não comercializa os seus benefícios ao público em geral e nem os distribuem no mercado de consumo.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, consoante se vê da Súmula 608 desta Corte:
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Malgrado o Código Consumerista não seja aplicado ao presente caso, os planos de saúde de autogestão devem observar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, dispostos no Código Civil, conforme dispositivos citados abaixo:
Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Ora, considerando que a finalidade essencial da relação jurídica firmada entre as partes é segurar a saúde do beneficiário, o Planserv não pode esquivar-se ao cumprimento da avença, sob pena de frustrar a legítima expectativa do segurado de ser atendido em caso de risco a sua saúde.
Além disso, ao recusar-se a autorizar a cobertura do procedimento pretendido, incorreu o Planserv em conduta abusiva, tendo em vista que o direito à saúde do segurado foi negligenciado.
Neste particular, embora o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicado a planos de saúde de autogestão, como é o caso do Planserv, reputa-se abusiva a conduta que nega o tratamento de saúde ao segurado.
O Decreto n.º 7.634/1999, que regulamenta o Planserv, assegura o tratamento de saúde do segurado através de procedimento clínico/cirúrgico, não havendo disposição expressa que exclui o tratamento pretendido.
Para a completa elucidação da matéria, cite-se o dispositivo legal correspondente:
Art. 9.º O PLANSERV prestará aos seus beneficiários internações hospitalares, assistência médico-ambulatorial, consultas médicas e serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento.
(…)
§4.º Estarão cobertos os honorários médicos relativos aos procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados durante a internação, os quais incluem os serviços prestados pelo médico assistente, auxiliares, anestesista e instrumentador.
Vislumbra-se ainda que o Planserv agiu em desconformidade com a própria Lei que o regulamenta, sobretudo porque esta norma determina expressamente que os serviços de assistência à saúde serão prestados aos segurados quando por eles requeridos, consoante se vê in verbis:
Art. 8º Os serviços de assistência à saúde assegurados pelo PLANSERV serão prestados aos segurados e seus dependentes, quando por eles requerido, com a obrigatória apresentação da identificação pessoal e do comprovante de regularidade da situação do beneficiário.
Noutro giro, registre-se que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para a respectiva cura.
Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça, em caso específico de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, conforme julgado abaixo:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes.
2. É cediço o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que "a revisão de indenização por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado nas instâncias locais for exorbitante ou ínfimo" (AgRg no AREsp 453.912/MS, Relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 25/8/2014), sob pena de incidência do enunciado n. 7 da Súmula desta Corte, desproporcionalidade esta que não se constata na hipótese, em que foi fixada a indenização em R$ 10.000, 00 (dez mil reais).
3. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016)
Compulsando os autos, verifico que o relatório médico de ID 85084690 atestou dor, dificuldade mastigatória e respiratória, pelo que necessita de procedimento cirúrgico.
Assim, uma vez que o tratamento para a cura da doença foi indicado por profissional habilitado, o plano de saúde tem o dever de autorizar o procedimento e custear as despesas correspondentes, de acordo com as recomendações indicadas pelo médico, em caráter de urgência, com base no quadro clínico da parte autora.
Nesse sentido:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.
1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15.
2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente.
3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9.656/98.
4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.
5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.
6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS).
7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar.
8. Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).
RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários.
(REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.)
No que se refere a indenização por danos morais, esta tem por escopo compensar ou reparar a dor, o sofrimento e o desgaste psicológico sofrido pelo ofendido.
Configurada a existência do dano reparável, a fixação do valor indenizatório deve ser feita observando critérios tais como a gravidade da lesão, sua repercussão, as circunstâncias que ocorreram, como também a capacidade econômica das partes, sem contudo deixar de observar o seu caráter pedagógico.
O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firme no sentido de que a injusta recusa à realização de procedimentos pela operadora de planos de saúde é fato ensejador de compensação por danos extrapatrimoniais, pois agrava o sentimento de aflição psicológica e angústia do segurado, que já encontra-se em situação de risco e, na certeza de poder contar com a seguradora, vê-se privado do serviço de atendimento a sua saúde (AgInt no AREsp 1021159/RJ).
Nesse diapasão, resta caracterizada a conduta ilícita perpetrada pela Ré, o que enseja a sua condenação em danos morais.
Diante da natureza do caso em questão, e levando em consideração o montante fixado por esta Câmara em casos análogos, impõe-se o provimento ao Recurso interposto pela Autora para majorar os danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Quanto à fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade, a Corte Especial do STJ definiu o tema 1.076 dos recursos repetitivos, sendo fixadas 2 teses sobre a questão. Veja-se:
"1) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados. É obrigatória, nesses casos, a observância dos percentuais previstos nos parágrafos 2º ou 3º do artigo 85 do Código de Processo Civil (CPC) - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.
2) Apenas se admite o arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo."
Vale consignar, ainda, no que tange à verba honorária, que o Superior Tribunal de Justiça entende que deve expressar a: “(...) valoração do justo pelo juiz, baseada em circunstâncias objetivas, que não se confundem com arbítrio judicial. A fixação dos honorários em quantia ínfima, sem referência aos parâmetros que nortearam o juiz, ofende o CPC 20, par. 3º e 4º”. (RSTJ 29/548).
Neste sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE FALSIDADE DE ASSINATURA. RECONHECIMENTO. DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO JURÍDICA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos do art. 1.041 do CPC, uma vez realizado o juízo de retratação com manutenção da conclusão fixada pelo acórdão recorrido, o recurso especial deverá ser remetido automaticamente ao Superior Tribunal de Justiça, não havendo nenhuma previsão para emenda ou acréscimo às razões do apelo nobre. 2. A Caixa Econômica Federal não possui interesse jurídico para pleitear emenda às razões do recurso especial interposto pela parte contrária. 3. A matéria relativa à base de cálculo dos honorários advocatícios é jurídica e foi devidamente prequestionada, não se aplicando os óbices das Súmulas nºs 7 do STJ e 282, 283 e 284 do STF. 4. O Tema 1.076 do STJ disciplina que a fixação de honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico forem elevados, como alegado no caso concreto. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.966.239/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024).
Voltando os olhos ao caso concreto, verifica-se que o proveito econômico é inestimável, tendo em vista o bem que se pretende proteger, envolvendo questão relativa a direito constitucional à vida e/ou à saúde.
Nesse contexto, razão parcial assiste ao apelante, impondo-se a fixação dos honorários advocatícios nos termos do § 2º do art. 85 do CPC, fixando-o, de logo, em 15% (quinze por cento) sobre valor atualizado da causa.
Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao apelo interposto pelo Estado da Bahia e conhecer e dar parcial provimento ao apelo interposto pela parte autora para majorar indenização por danos morais para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como para reformar a sentença no que se refere aos honorários sucumbenciais, fixando-os em 15% (quinze por cento) sobre valor atualizado da causa.
Sala das Sessões,
PRESIDENTE
RELATOR
PROCURADOR DE JUSTIÇA
RM06