PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001238-03.2021.8.05.0054 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| APELADO: JACKSON SOARES BISPO |
| Advogado(s): FRANCINE MARJORIE LAGO VALE DE ALMEIDA |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovante de custas recursais colacionados aos ID's 82053804 e 82053805.
II – SENTENÇA MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA
O Magistrado a quo julgou procedentes os pedidos formulados na exordial para determinar que o plano de saúde conceda o tratamento prescrito ao Apelado, com o medicamento THYMOGLOBULINE (imunoglobulina antitimócito), nos termos indicados em relatório médico. Antecipa-se que a sentença deve ser mantida.
Conforme narrado na petição inicial de ID 82052807, o Apelado é beneficiário do plano de saúde Apelante e foi diagnosticado com aplasia medular óssea, doença grave com alta mortalidade, caracterizada pela alteração no funcionamento da medula óssea.
Afirmou que, mesmo após realizar tratamento convencional com o medicamento Ciclosporina, não obteve melhora em seu quadro de saúde, de modo que o médico que o acompanha solicitou, com urgência, que o Apelado realizasse tratamento com Globulina Antitimocitica e Eltrombopag Revolade, nas doses descritas em relatório médico. Contudo, a Apelante não autorizou o tratamento ao argumento de o mesmo não está previsto no Rol da ANS.
A gravidade do quadro de saúde do Apelado e a necessidade de realização do tratamento prescrito foram indicadas pela médica hematologista, Dra. Cecília Luz (CRM 11977), no Relatório Médico de ID 82052812, nos seguintes termos:
“PACIENTE JOVEM COM APLASIA DE MEDULA ÓSSEA SEM REPOSTA AO TRATAMENTO COM CICLOSPORINA FOI SOLICITADA AUTORIZAÇÃO PARA USO GLOBULINA ANTITIMOCITICA E ELTROMBOPAG REVOLADE, NAS DOSES DE
1 THYMOGLOBULINA 25 MG NA DOSE 3,5 MG /KG /DIA POR 5 DIAS 297 MG /DIA - 12 AMPOLAS DIA TOTAL 60 AMPOLAS METILPREDNISOLONA 90 MG EV PRÉ
3. DIFENIDRAMINA 50 MG EV PRÉ
4 ELTROMBOPAG REVALADE 150 MG VO DIA
AS REFERIDAS MEDICAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS NO TRATAMENTO DE ANEMIA APLÁSTICA SEVERA, PATOLOGIA GRAVE, COM ALTA MORTALIDADE NÃO SOMENTE PELOS RISCOS INFECCIOSOS, MAS PELO RISCO DE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO.
FOI NEGADO O INTERNAMENTO PELO CONVÊNIO PARA USO DA THYMOGLOBULIAN E TAMBEM O USO DO REVALADE”. (Excerto extraído do relatório médico de ID 82052812 – destacamos).
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).
Ademais, consoante o STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato”, como se observa a seguir:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes.
2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023 – destacamos).
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido.(STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020– Destacou-se).
Por fim, destaca-se que o TJBA já se manifestou no sentido de que é devido o fornecimento de imunoglobulina por parte das Operadoras de Planos de Saúde, conforme se infere dos julgados abaixo colacionados:
ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO INTERNO. PREJUDICADO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AÇÃO PELO RITO COMUM. APLICABILIDADE CDC. SÚMULA 608 DO STJ. HOME CARE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PULSOTERAPIA COM IMUNOGLOBINA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. MULTA DIÁRIA ARBITRADA EM VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. I – Na origem, cuida-se de ação pelo rito comum, ajuizada pelo autor, ora agravado, em face do réu, ora agravante, requerendo tratamento na modalidade home care, obtendo liminar e sentença favoráveis, o que permitiu a sua assistência desde então, todavia, ainda não fazia uso da pulsoterapia com imunoglobulina, só vindo a modificar o tratamento para tal modalidade em novembro/2021, sendo certo que, em dezembro/2021, o tratamento fora interrompido em razão da negativa de fornecimento do medicamento imunoglobulina Humana de 5gr pela parte ré, sob a justificativa de que o mercado não dispunha do produto para comercialização. II – No caso dos autos, torna-se imprescindível a substância vindicada através do presente feito, fato que impõe reconhecer a ilicitude na omissão perpetrada pela recorrente ao deixar de atender tempestivamente aos reclamos do médico que cuida da saúde do recorrido, expondo-o, assim, a graves e desnecessários riscos à sua integridade física. Direito à saúde. III – Multa diária arbitrada em valor proporcional e razoável. Manutenção. Pleito de condenação do agravante em litigância de má-fé. Descabimento. IV – Recuso de agravo interno prejudicado. Julgamento do mérito do recurso de agravo de instrumento. V – Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de agravo de instrumento nº 8000661-56.2022.8.05.0000, em que é agravante a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado JAMISON PEDRA PRAZERES.
(TJ-BA - AI: 80006615620228050000 Des. José Soares Ferreira Aras Neto, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/03/2022 - destacamos).
EMENTA Apelação Cível. Ação indenizatória por danos morais c/c pedido de tutela antecipatória de saúde inaudita altera pars. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a antecipação de tutela recursal deferida nos autos do Agravo de Instrumento. Insurgência quanto ao não acolhimento do pedido de indenização por danos morais. A Apelante é portadora de Mielopatia Associada ao HTLV1, com nível sensitivo em L5/S4, doença conhecida como Paraparesia Espática Tropical (CID: G04), com prescrição médica de imunoglobulina humana. Cobertura negada pelo Apelado. A responsabilidade pela condução da melhor terapêutica é do profissional médico que atende à Apelante, e não do plano de saúde. Na espécie, o relatório médico de fls.18/19, é claro acerca da necessidade de imunoglobulina humana, via venosa, para recuperação de movimentação em MMII, bem como para impedimento de progressão da doença que acomete a Apelante. Diante da recusa de cobertura ao tratamento prescrito por médico assistente, verifica-se a ocorrência de danos morais, já que gerou angústia à Apelante, frustrando sua legítima expectativa de que, ao contratar um plano de saúde, teria suas necessidades prontamente atendidas, de forma adequada, nos momentos de maior vulnerabilidade. Quantum indenizatório a título de danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Apelação provida.
(TJ-BA - APL: 05321942220168050001, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2020 - destacamos)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA INAUDITA ALTERA PARS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AGRAVADO COM DOENÇA GRAVE. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. DECISÃO MANTIDA.
O cerne da presente demanda cinge-se ao direito à vida, o qual é assegurado por nossa Carta Magna. Sendo assim, observando a necessidade de preservação da saúde do Autor/Agravado, que é portador de Poliomiosite - CID M33.2, e diabetes, foi-lhe concedido pelo Juízo singular, o recebimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA (ENDOBULIN) por seis meses, através do Plano de Saúde, em observância ao direito maior, à vida, e em cumprimento ao CDC. Medicamento registrado e regulamentado pela ANVISA
(TJ-BA – AI: 8024461-55.2018.8.05.0000, Relator: Des. José Olegário Monção Caldas, Quarta Câmara Cível, Data de publicação: 05/02/2019 - destacamos).
Face ao exposto, mantém-se a sentença em todos os seus termos.
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA