PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude da recusa de cobertura para internação e procedimento cirúrgico de emergência (apendicectomia) de um beneficiário de seis anos de idade, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência, com base em cláusula de carência, e a consequente configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A interpretação das cláusulas contratuais deve pautar-se pela boa-fé objetiva, conforme os artigos 421, 422, 423 e 765 do Código Civil.

4. A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente (art. 35-C, I). Para tais casos, a mesma lei limita o prazo máximo de carência a 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, "c").

5. O quadro de apendicite aguda, devidamente atestado por relatório médico, enquadra-se na definição legal de emergência. Portanto, a recusa de cobertura, mesmo durante o período de carência contratual, revela-se manifestamente ilegal e abusiva, por contrariar disposição expressa de lei federal, a qual não pode ser restringida por cláusulas contratuais ou por atos normativos infralegais.

6. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência, que coloca em risco a vida do beneficiário já fragilizado por sua condição de saúde, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença mostra-se proporcional e razoável às circunstâncias do caso.

8. O termo inicial dos juros de mora, em responsabilidade contratual, é a data da citação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código Civil, art. 405; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no REsp nº 2.072.114/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 04.03.2024.

STJ, AgInt no REsp nº 2.002.772/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 28.11.2022.

STJ, EDcl no REsp nº 2.101.225/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação 0505925-48.2013.8.05.0001, em que é apelante CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA e apelado K. S. R., representado por sua genitora LUCIANA DA SILVA SALUSTIANO.

Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,

Presidente

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA contra a sentença (ID 91386617), integrada pela decisão dos embargos de declaração (ID 91386683), proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Negócio Jurídico cumulada com Danos Morais ajuizada por K. S. R., representado por sua genitora LUCIANA DA SILVA SALUSTIANO, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (a) condenar a CAMED a custear integralmente o tratamento do autor, no valor de R$ 5.678,01; (b) reconhecer a responsabilidade da CAMED pelas obrigações financeiras assumidas perante o HOSPITAL SÃO RAFAEL; e (c) condenar a CAMED ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Adicionalmente, julgou improcedentes os pedidos em relação ao réu MONTE TABOR CENTRO ITALO BRASILEIRO DE PROM SANITARIA (HOSPITAL SÃO RAFAEL).

Em suas razões recursais (ID 91386671), a Apelante sustenta a legalidade da sua conduta, argumentando que a negativa de cobertura para a internação e cirurgia se baseou no não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, previsto contratualmente e em conformidade com a Lei nº 9.656/98 e a Resolução CONSU nº 13.

Defende, ainda, a inexistência de dano moral, por se tratar de mero exercício regular de um direito contratual, e, subsidiariamente, alega que o valor arbitrado é excessivo.

Por fim, questiona o termo inicial dos juros de mora sobre a indenização. Pede a reforma integral da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes ou, alternativamente, a redução do valor da indenização e a alteração do seu marco inicial de juros.

A parte Apelada não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

Em cumprimento ao artigo 931 do Código de Processo Civil, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, com a possibilidade sustentação oral.

É o relatório.

Salvador/BA,

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Inicialmente, cumpre esclarecer que incide o Código de Defesa do Consumidor sobre as entidades que operam planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; bem como o dever de boa-fé e o de lealdade durante a execução e interpretação contratual, consoante os artigos 421, 422, 423 e 765 do Código Civil.

A controvérsia reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de internação e procedimento cirúrgico de urgência, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual.

O ponto fulcral da questão reside na aplicação e interpretação do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;"

O mesmo diploma legal, em seu artigo 12, V, "c", estabelece:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)

V - quando fixar períodos de carência:

(…)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;"

Da leitura dos dispositivos acima, verifica-se que a Lei dos Planos de Saúde estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura para casos de emergência, limitando o prazo de carência para tais situações a 24 (vinte e quatro) horas.

No caso em análise, o Apelado, criança com seis anos de idade à época dos fatos, foi admitido na emergência do Hospital São Rafael com diagnóstico de apendicite aguda fase III, condição que, conforme relatório médico (ID 91386178), exigia intervenção cirúrgica de urgência para evitar a "piora progressiva do quadro", o que se enquadra perfeitamente na definição legal de emergência prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

Dessa forma, a recusa da operadora em autorizar o procedimento foi manifestamente ilegal e abusiva. A alegação de conformidade com a Resolução CONSU nº 13 não prospera, pois um ato normativo infralegal não pode se sobrepor ou restringir o alcance de uma lei federal. A norma legal prevalece, garantindo ao consumidor a cobertura integral em situações de emergência após 24 horas da contratação.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde não pode ser aplicada para afastar a cobertura securitária em casos de emergência, como é o caso de doença aguda, sob pena de violação da sua finalidade primordial, qual seja a proteção à vida e saúde, além da flagrante ofensa à boa-fé objetiva.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA . CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes . 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2072114 SP 2023/0152794-3, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 04/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/03/2024).

A apendicite aguda representa um quadro de emergência médica que requer intervenção cirúrgica imediata para evitar complicações graves, como peritonite, sepse e até mesmo o óbito do paciente. Configura, portanto, hipótese de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, nos termos da lei.

Saliente-se ainda que, conforme o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

Assim, a negativa de cobertura em situação emergencial, com risco de vida, sob o argumento de carência contratual, mostra-se abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, especialmente aquelas que envolvem a proteção à saúde e à vida.

Quanto ao dano moral, este Tribunal tem seguido o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a operadora de plano de saúde que recusa indevidamente a cobertura de procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada comete ilícito e, por conseguinte, responde pela reparação dos danos morais causados ao beneficiário. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

No caso em análise, a negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial, que colocou em risco a vida da apelada, gerou angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. A situação vivenciada pela consumidora, já fragilizada pela condição de saúde, foi agravada pela recusa da operadora em cumprir sua obrigação de prestar a assistência médica necessária.

No que tange ao valor da indenização fixado pela sentença (R$ 10.000,00), verifico que se mostra proporcional e razoável, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados por este Tribunal em casos semelhantes, não merecendo, portanto, qualquer reparo.

Por fim, o termo inicial para a incidência dos juros de mora sobre a indenização por danos morais, em caso de responsabilidade contratual, deve ser a data da citação, conforme o artigo 405 do Código Civil e o entendimento pacífico dos tribunais, não havendo reparo a ser feito na sentença também neste ponto. Vejamos:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. JUROS DE MORA . TERMO INICIAL. CITAÇÃO. 1. A omissão que justifica a oposição de embargos de declaração é relativa a "ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento" (art . 1.022, II, do CPC). 2. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidentes sobre o valor da indenização arbitrada a título de dano moral é a data da citação . Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, para sanar omissão relativa ao termo inicial dos juros de mora incidentes sobre o valor da indenização por dano moral. (STJ - EDcl no REsp: 2101225 BA 2023/0206215-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

Ante o exposto, na esteira do parecer ministerial, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majora-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, por força da sucumbência recursal, nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, devolvam-se os autos ao Juízo de origem, com baixa na distribuição.

Salvador,

Desembargador Manuel Carneiro Bahia de Araújo

Relator