PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI N. 9.656/98. IMPLANTE DE PRÓTESE AÓRTICA. APELADA PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA DA SEGURADA. CONDENAÇÃO.  INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR ARBITRADO. R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS). PROPORCIONALIDADE E ADEQUAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ ARBITRAMENTO. VALOR DA CAUSA. IMPOSSIBILIDADE. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO DA CONDENAÇÃO. PROMULGAÇÃO. LEI N. 14.905/2024. ALTERAÇÃO SENTENÇA. CORREÇÃO MONETÁRIA. ÍNDICE IPCA. JUROS DE MORA. TAXA SELIC, DEDUZIDA A ATUALIZAÇÃO PELO IPCA. ARTS. 389 E 406 DO CC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.  8146105-49.2024.8.05.0001, tendo como litigantes, as partes acima nominadas. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 8 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente, o relatório da sentença, ID 82841723, que julgou  procedentes os pedidos contidos na vestibular, confirmando a tutela de urgência, condenando a apelante a arcar com os custos do procedimento de implante percutâneo de prótese aórtica, bem como no pagamento do valor de R$ 10.000,00(dez mil reais), a título de danos morais, impondo, ainda, o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Não se conformando com o julgado, a acionada interpôs a apelação de ID 82841729, sustentando, em síntese, que o contrato da apelada é anterior à Lei n. 9.656/98, não sendo adaptado ao seu regime, regendo-se unicamente pelas cláusulas contratuais. Pontua que inexiste cobertura contratual para próteses e órteses, ainda que ligadas ao procedimento cirúrgico. Discorre sobre a autonomia da vontade e a força vinculante dos contratos. Ressalta que o médico assistente deveria ter indicado pelo menos três marcas de produtos, consoante preceitua a Resolução Normativa n. 424/2017, da ANS, sendo necessária a realização de perícia, devido à divergência quanto aos materiais, apontada pela Junta Médica. Assevera que caso realizado o procedimento fora da rede credenciada, o reembolso deverá observar os limites contratuais, não cabendo aplicação de sanções pecuniárias, em face da ausência de intimação pessoal para cumprimento da obrigação de fazer, consoante preceitua a Súmula n. 410, do STJ. Defende a inexistência de danos morais, pois a negativa encontra-se fundada em cláusula contratual. Caso assim não entenda, a redução do valor da indenização em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade é impositiva. Insurge-se, ainda, quanto à incidência dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, posto que não tem expressão pecuniária, requer, também, a adequação dos consectários legais aos ditames da Lei n.14.905/24. Por fim, pugna pelo provimento do recurso e consequente improcedência dos pedidos da exordial.

Apresentadas contrarrazões, ID 82841736, rechaçando as argumentações recursais.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Data registrada do sistema.

Emílio Salomão Resedá

          Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigação da apelante, seguradora contratada para cobertura de assistência médico-hospitalar, em assumir despesas com procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico que assiste à apelada.

Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos. 

Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, assim como entre os particulares.

A jurisprudência do Egrégio STJ firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei n. 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito:  

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)- Grifou-se. 

Relativamente às cláusulas restritivas de direitos, inseridas em contrato de adesão, a exemplo do que aqui é analisado, dispõe o § 4º, do artigo 54, da Lei Consumerista que as “... cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Além disto, as cláusulas que limitam ou restringem procedimentos médicos, por contrariarem a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, mormente quando confrontam inequívoca prescrição do profissional de saúde, são abusivas.

O relatório médico, ID 82840492, indica que a paciente, idosa, diagnosticada com insuficiência cardíaca, necessitava realizar implante percutâneo de prótese valvaraórtica, por ser a única alternativa terapêutica existente, com urgência, sendo contraindicada cirurgia convencional devido à idade avançada.

Por outro turno, não indicou o profissional de saúde a marca da prótese aórtica a ser implantada, conforme se infere do relatório médico de ID 82840492, ao contrário do sustentado pela seguradora, além do que a apelante não requereu a produção de prova pericial, pugnando pelo julgamento antecipado da lide, ID 82841720, não podendo alegar agora o cerceamento do direito à produção de provas.

Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado, no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca do tratamento:  

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".Incidência da Súmula 83/STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Destacou-se.  

Cabe ao profissional que acompanha o paciente escolher os métodos mais indicados para tratar os problemas apresentados, tomando por base uma série de fatores específicos, tais como: idade, intensidade da doença e probabilidade de recuperação/cura.

Nenhum sentido haveria em se firmar um contrato voltado à manutenção da saúde do contratante, portador de enfermidade dele não excluída, e impedir-lhe de valer-se do melhor tratamento.

Tornam-se nulas, pois, ditas cláusulas, quando contrariam expressa prescrição médica e a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, como acontece no caso em apreço, onde se está diante de grave situação, paciente portadora de insuficiência cardíaca. Em tal contexto não se mostra plausível a negativa da cobertura postulada, sendo certo que o direito à vida haverá sempre de prevalecer sobre teses jurídicas em torno da caracterização ou não de determinado tipo de contrato.

Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda, não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato.

Como bem salientado na sentença censurada,

Não obstante  o STF tenha definido que a Lei nº 9.656/98 não se aplica automaticamente a contratos anteriores à sua vigência, tal entendimento não afasta a possibilidade de controle judicial de cláusulas abusivas, especialmente quando o contrato impõe restrições desproporcionais ao direito fundamental à saúde do consumidor. 

Ademais, a apelante apesar de fazer menção, na contestação, ao contrato celebrado entre as partes, somente apresentou o instrumento contratual na fase recursal, ID 82841731.

Não se conhece de documentos juntados intempestivamente, salvo se configurada alguma das exceções previstas no artigo 435, do CPC, situação não retratada no particular.

Confronta a lógica e sentido dos relatórios médicos acostados com a exordial, a injustificável burocracia da apelante, pondo à frente das possibilidades de sucesso do tratamento em questão o “equilíbrio financeiro do contrato”, que é assegurado, na verdade, pelo recolhimento das contribuições mensais de todos que aderiram ao plano de saúde, inclusive os que não estão sob tratamento algum, resguardando o lucro e sustentabilidade do negócio.

Outrossim, o procedimento foi realizado na rede credenciada da apelante, conforme se infere da guia de autorização, ID 82841639, sendo as despesas pagas diretamente pela seguradora ao prestador de serviços, não havendo que se falar em condenação no reembolso de despesas médicas.  

A situação vivenciada pela recorrida configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde em autorizar o procedimento solicitado, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito da segurada, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada no momento em que pede a autorização da operadora de plano de saúde.

Assim, verificado o requisito essencial para a constatação do dano moral, a ofensa à personalidade, a dor, o constrangimento ou o sofrimento, que, de alguma forma, interfira no comportamento psicológico da vítima, impõe indenização, mormente porque a responsabilidade da recorrente pelo dano causado à recorrida, independe de culpa, segundo a exegese do art. 14, do CDC. 

Com efeito, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera do ofendido, surge a obrigação de reparar o dano moral, sendo prescindível a demonstração do prejuízo concreto.

Configurados os danos morais e a responsabilidade da apelante, passa-se à análise do valor da indenização devida.

Cediço inexistirem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

 À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito.

Considera-se, pois, a importância de R$ 10.000,00, fixada pelo Juiz primevo, suficiente para reparar a vítima, sem configurar seu enriquecimento ilícito, e punir a ofensora, a fim de que não cometa tal ilícito novamente, encontrando-se em consonância com valores fixados por esta Corte em casos deste jaez.

Quanto à condenação em honorários advocatícios, cumpre salientar que a jurisprudência do Egrégio STJ posiciona-se no sentido de que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente mensurável. Logo, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido pela seguradora com o tratamento do usuário, bem como sobre a indenização por danos morais.

A propósito:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. Assim, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário. 2. Recurso especial provido.(STJ - REsp: 2194935 MG 2025/0030513-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025) 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA". ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ . ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. 3. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 4. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2296359 PR 2023/0041942-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023) 

Por outro turno, o § 2º, do art. 85, do CPC, determina que o Juiz deve adotar como base de cálculo o valor da condenação, o proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa.

Observa-se que foi estabelecida uma ordem, segundo a qual o valor da causa será utilizado como parâmetro para a fixação dos honorários quando não houver condenação, nem for possível mensurar o proveito econômico obtido.

O presente caso é de observância da regra geral do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, com fixação da verba honorária a partir do valor da obrigação de fazer, já que mensurável, correspondendo ao valor do tratamento negado pela operadora de plano de saúde, conforme jurisprudência pátria, acrescido do valor da condenação por danos morais. Devendo o cálculo ser postergado para fase de cumprimento de sentença.

Destarte, por se tratar de decisão de natureza condenatória, deve o magistrado utilizar como base de cálculo o valor da condenação, composto pelo pagamento de quantia certa e a obrigação de fazer.

A apelante foi intimada pessoalmente para cumprir a obrigação de fazer, ID 82840506, de modo que se não cumprida no prazo assinalado na liminar, deve incidir a multa diária, cujo montante deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença.

A Lei n. 14.905/24, publicada em 01/07/24, com produção de efeitos 60 dias após a referida data, alterou alguns artigos do Código Civil, especialmente aqueles que disciplinam a correção monetária e os juros moratórios incidentes nas relações cíveis, padronizando a utilização de índices específicos.

Assim, a correção monetária será pelo IPCA e aos juros moratórios será aplicada a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia- SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, consoante preceituam os arts. 389 e 406, do CC.

Por todo o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, para determinar que o valor da condenação seja atualizado pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização.

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

       Relator