PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

A operadora de plano de saúde pode delimitar a rede credenciada para realização dos procedimentos cobertos, desde que assegure o acesso efetivo ao tratamento indicado, em observância ao equilíbrio contratual.

A indicação de profissionais habilitados e unidade hospitalar integrante da rede credenciada afasta a ilicitude da conduta, inexistindo prova de impossibilidade de atendimento ou de inadequação do serviço oferecido.

A ausência de situação excepcional, como urgência, inexistência de profissional habilitado ou recusa injustificada de cobertura, impede a realização do procedimento fora da rede credenciada.

A responsabilidade civil exige a presença de ato ilícito, dano e nexo causal, os quais não se verificam quando há mero dissenso contratual quanto à forma de prestação do serviço.

O inadimplemento contratual, desacompanhado de agravamento do quadro clínico ou efetiva lesão a direito da personalidade, não configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

A inexistência de danos morais prejudica o pedido de majoração indenizatória formulado pelo autor.

Os honorários advocatícios foram fixados de acordo com os critérios legais, não havendo fundamento para alteração ou majoração.

Recurso da ré parcialmente provido e recurso do autor não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis nº 8139227-16.2021.8.05.0001, em que figuram, simultaneamente, como Apelantes e Apelados - PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A e DIEGO VERNER BRITO DOS SANTOS.

 ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DA RÉ e em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DO AUTOR, reformando parcialmente a sentença, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA,

R/5

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, simultaneamente, por DIEGO VERNER BRITO DOS SANTOS e PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8139227-16.2021.8.05.0001, em que contendem as partes, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com fulcro no art. 487 do NCPC, confirmo a decisão liminar e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para:

1. DETERMINAR que a ré custeie os procedimentos indicados no relatório médico juntado no ID 163044190, quais sejam, o Osteotomias Maxilares Complexas, Osteotomia Tipo Lefort I, Artroscopia com Biopsia Sinovial, Astroplastia para Luxação Recidivaste da ATM,2 Vezes Osteoplastia da Mandíbula, 2 Vezes Osteoplastia para Prognatismo, Micrognatismo ou Laterognatismo,Osteotomia Segmentares da Maxila,2 Vezes Cauterização de Apistaxe Esfenopalatina Direita e Esquerda e 2 Vezes Turbinectomia, conforme relatório médico, por profissional credenciado e em unidade hospitalar conveniada escolhida pelo autor; 

2. CONDENAR a ré a pagar, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença pelos índices do INPC e os juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. 

Após a vigência e efeitos das regras Lei 14.905/2024, deverá ser utilizado o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios mensais, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA). 

Nos termos do §3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo (SELIC menos IPCA), este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. 

Atendendo ao princípio da sucumbência, levando em conta que o demandante decaiu em parte mínima do pedido e o disposto nos arts. 85, §2º e 86, parágrafo único do NCPC, condeno o réu no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20%(vinte por cento) sobre o valor da causa, levando-se em consideração o zelo e trabalho desenvolvidos.”

Adota-se, em sua inteira propriedade, o relatório da sentença (Id. 97189341).

Em suas razões recursais (Id. 97189343), a PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A./Apelante, alegou que o Autor/Apelado ajuizou a demanda alegando negativa indevida de cobertura para procedimentos cirúrgicos complexos vinculados à especialidade bucomaxilofacial, pleiteando tutela de urgência para custeio integral em unidade hospitalar específica, bem como indenização por danos morais.

Sustentou que a sentença reconheceu parcialmente os pedidos, determinando o custeio dos procedimentos médicos indicados e fixando indenização no valor de R$ 8.000,00, com fundamento no art. 487 do CPC.

Argumentou que a decisão merece reforma quanto à obrigação de fazer, pois não houve negativa de cobertura, mas apenas observância das cláusulas contratuais que limitam a realização dos procedimentos à rede credenciada, em consonância com o princípio do pacta sunt servanda e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente a RN nº 259/2011.

Esclareceu que o procedimento foi solicitado por profissional não credenciado e em unidade hospitalar não habilitada, razão pela qual a operadora teria oferecido alternativas viáveis, custeando inclusive o deslocamento do beneficiário, nos termos do art. 4º, §2º, da referida resolução normativa.

Assinalou que o Apelado recusou a alternativa oferecida, insistindo na realização do procedimento com profissional e hospital de sua preferência, fora dos limites contratuais, afastando qualquer ilicitude da conduta da operadora e, consequentemente, o dever de indenizar.

Quanto aos danos morais, defendeu a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, ato ilícito, dano e nexo causal, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, bem como do art. 944, argumentando que não houve comprovação de lesão a direito da personalidade, tratando-se de mero aborrecimento cotidiano.

Alegou, ainda, que a condenação configura enriquecimento sem causa, violando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo o afastamento ou, subsidiariamente, a redução da indenização.

Por fim, requereu o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença ou, subsidiariamente, afastar a obrigação de custeio fora da rede credenciada, excluir ou reduzir a indenização por danos morais e readequar os honorários advocatícios.

O Autor/Apelado, devidamente intimado, apresentou Contrarrazões no Id. 97189347, postulando pelo não provimento do recurso.

Igualmente irresignado, o Autor interpôs Apelação no Id. 97189348, onde observou que é beneficiário de plano de saúde administrado pela parte adversa, com diagnóstico de “anormalidades dentofuncionais faciais” (CID K07.5) e “transtornos da articulação têmporo-mandibular” (CID K07.6), necessitando de diversos procedimentos cirúrgicos especializados.

Afirmou que, apesar da indicação médica expressa, a operadora recusou indevidamente a cobertura, inclusive dos materiais necessários, motivando a ação originária.

Acrescentou que a sentença reconheceu a ilegalidade da negativa, determinando a realização do procedimento, mas fixou indenização por danos morais em valor inferior ao razoável, R$ 8.000,00, não refletindo a gravidade do dano psicológico e a urgência do procedimento.

Apontou que a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia, em casos análogos, fixa indenizações entre R$ 10.000,00 e R$ 15.000,00, invocando precedentes específicos.

Argumentou ainda que a conduta da operadora agravou seu quadro clínico devido à demora no cumprimento da tutela de urgência e sucessivas alterações na rede credenciada e profissionais indicados.

No tocante aos honorários advocatícios, expôs que a sentença foi omissa ao não os fixar sobre a obrigação de fazer, limitando-se à condenação em danos morais.

Ressaltou que a obrigação de custear o tratamento possui conteúdo econômico mensurável, devendo integrar a base de cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85 do CPC, apoiando-se em jurisprudência pacífica do STJ.

Requereu, portanto, o provimento do recurso para condenar a Ré ao pagamento de danos morais no importe de R$ 15.000,00 e ao pagamento de honorários de sucumbência sobre a obrigação de fazer.

Após regular intimação, a parte ré/Apelada apresentou Contrarrazões no Id. 97189354, onde postulou pelo não provimento do recurso.

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos a Segunda Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relatora.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC.

Salvador/BA, 22 de abril de 2026.

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

 Relatora

R/5

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme exposto no relatório, trata-se de Apelações Cíveis interpostas, simultaneamente, por DIEGO VERNER BRITO DOS SANTOS e PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8139227-16.2021.8.05.0001, em que contendem as partes, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com fulcro no art. 487 do NCPC, confirmo a decisão liminar e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para:

1. DETERMINAR que a ré custeie os procedimentos indicados no relatório médico juntado no ID 163044190, quais sejam, o Osteotomias Maxilares Complexas, Osteotomia Tipo Lefort I, Artroscopia com Biopsia Sinovial, Astroplastia para Luxação Recidivaste da ATM,2 Vezes Osteoplastia da Mandíbula, 2 Vezes Osteoplastia para Prognatismo, Micrognatismo ou Laterognatismo,Osteotomia Segmentares da Maxila,2 Vezes Cauterização de Apistaxe Esfenopalatina Direita e Esquerda e 2 Vezes Turbinectomia, conforme relatório médico, por profissional credenciado e em unidade hospitalar conveniada escolhida pelo autor; 

2. CONDENAR a ré a pagar, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença pelos índices do INPC e os juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. 

Após a vigência e efeitos das regras Lei 14.905/2024, deverá ser utilizado o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios mensais, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA). 

Nos termos do §3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo (SELIC menos IPCA), este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. 

Atendendo ao princípio da sucumbência, levando em conta que o demandante decaiu em parte mínima do pedido e o disposto nos arts. 85, §2º e 86, parágrafo único do NCPC, condeno o réu no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20%(vinte por cento) sobre o valor da causa, levando-se em consideração o zelo e trabalho desenvolvidos.” 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

A controvérsia recursal se limita a verificar: (i) a legalidade da obrigação imposta à operadora de plano de saúde para custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados ao autor, nos moldes fixados na sentença; (ii) a existência de dano moral indenizável; e (iii) a possibilidade de majoração da indenização e dos honorários advocatícios, conforme pleiteado pelo autor.

Do exame atento dos autos, infere-se que assiste razão parcialmente à parte Ré/Apelante, mas não assiste razão à parte Autora/Apelante, restando necessária a reforma parcial da sentença guerreada. Explico.

Restou incontroverso nos autos que o autor era beneficiário do plano de saúde administrado pela ré à época dos fatos, bem como que havia indicação médica expressa para a realização dos procedimentos cirúrgicos descritos na inicial, destinados ao tratamento de patologias que comprometem sua função mastigatória e a articulação temporomandibular.

A controvérsia instaurada não diz respeito à exclusão de cobertura do procedimento em si, mas à forma de sua prestação, notadamente quanto à realização por profissional e unidade hospitalar integrantes da rede credenciada da operadora.

Com efeito, é assente na jurisprudência pátria que as operadoras de planos de saúde podem delimitar a rede credenciada para a realização dos procedimentos cobertos, desde que assegurem ao beneficiário o acesso ao tratamento indicado, em observância ao equilíbrio contratual e à continuidade da assistência à saúde.

No caso concreto, verifica-se que a operadora indicou profissionais habilitados e unidade hospitalar integrante de sua rede credenciada, não havendo comprovação de inexistência de atendimento adequado ou de impossibilidade concreta de realização do procedimento nos moldes ofertados.

De igual modo, não restou demonstrada situação excepcional apta a justificar a realização do procedimento fora da rede credenciada, como urgência/emergência caracterizada ou ausência de profissional habilitado.

Nesse contexto, a sentença, ao determinar o custeio do tratamento por profissional credenciado e em unidade hospitalar conveniada, assegurou ao autor o acesso ao tratamento necessário, sem desbordar dos limites contratuais, razão pela qual deve ser mantida neste ponto.

No que concerne à condenação ao pagamento de danos morais, assiste razão à parte ré.

A configuração da responsabilidade civil pressupõe a presença concomitante de ato ilícito, dano e nexo de causalidade, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Na hipótese, não se verifica negativa indevida de cobertura, mas controvérsia quanto à forma de disponibilização do serviço, tendo a operadora indicado alternativas viáveis dentro da rede credenciada.

Ademais, não há nos autos comprovação de agravamento do quadro clínico do autor, tampouco demonstração de prejuízo efetivo à sua saúde decorrente da conduta da operadora.

Igualmente, não se evidenciou descumprimento de ordem judicial ou situação de urgência não atendida, circunstâncias que poderiam, em tese, caracterizar abalo moral indenizável.

Nesse cenário, a divergência estabelecida entre as partes se revela como mero dissenso contratual, incapaz de, por si só, ensejar reparação por danos morais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o inadimplemento contratual, desacompanhado de circunstâncias excepcionais que impliquem efetiva lesão a direito da personalidade, não configura dano moral indenizável. Senão, vejamos:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL . DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou evidenciado no caso dos autos . 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno des provido .

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2007886 PR 2022/0182821-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO . 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1988367 SE 2022/0057733-3, Data de Julgamento: 26/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2022)

Assim, ausentes os pressupostos da responsabilidade civil, impõe-se o afastamento da condenação ao pagamento de danos morais.

Quanto ao recurso interposto pelo autor, não merece prosperar.

A pretensão de majoração da indenização resta prejudicada diante do afastamento da condenação por danos morais.

No que se refere aos honorários advocatícios, verifica-se que foram fixados em conformidade com os critérios estabelecidos no art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, em percentual adequado à natureza da demanda e ao trabalho desenvolvido, não havendo justificativa para sua alteração.

Outrossim, não há falar em majoração dos honorários em sede recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, tendo em vista o parcial provimento do recurso da parte ré.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação interposta por PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A., para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, e CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposta por DIEGO VERNER BRITO DOS SANTOS, mantendo-se a sentença recorrida nos demais termos.

Salvador/BA,

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

 Relatora

R/5