PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INSERTOS NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ESCOLHA MATERIAIS E SUA QUANTIDADE. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE, RESSALVADA A ESCOLHA DA EXCLUSIVIDADE DA MARCA. CUSTEIO DA CIRURGIA A SER FEITO EM CONFORMIDADE COM OS TERMOS DO CONTRATO. OPTANDO A PARTE SEGURADA POR PROFISSIONAL/HOSPITAL REFERENCIADO, A OPERADORA DEVE PAGAR DIRETAMENTE AO REFERENCIADO. NA ESCOLHA DE PROFISSIONAL/HOSPITAL NÃO REFERENCIADO, A CONTRATANTE DEVE SE SUBMETER AO SISTEMA DE REEMBOLSO NOS LIMITES PREVISTOS NO NEGÓCIO JURÍDICO FIRMADO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8190651-92.2024.8.05.0001, em que figura como apelante a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., e como apelada ALINE MACEDO DE SANTANA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte ré, nos termos da certidão de julgamento.

Salvador, (data registrada eletronicamente).

Presidente

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator

Procurador de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 6 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto pela amil assistencia medica internacional s.a. (parte ré) contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª vara de relações de consumo da comarca de salvador, no bojo da qual foram julgados parcialmente procedentes os pleitos autorais, determinando que a parte ré autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos prescritos para aline macedo de santana (parte autora) (bloqueio de nervo periférico, microneurólise múltipla e infiltração intra articular - viscossuplementação), com o fornecimento dos materiais necessários à realização dos procedimentos, bem como pagasse indenização a título de danos morais, no importe de r$ 10.000,00 (dez mil reais) (id 87758716).

Em suas razões recursais (ID 87758718), a parte apelante argumenta que, após a solicitação do procedimento cirúrgico pela parte autora, a sua equipe técnica divergiu do pedido e, por isso, findou instaurada a Junta Médica, tendo esta acolhido a divergência e, por consequência, os rogos autorais restaram parcialmente indeferidos.

Indica, ainda, que houve a autorização dos procedimentos cirúrgicos pretendidos, ocorrendo, apenas, ajustes no que tange à quantidade e marca dos materiais.

Por fim, pontua não ter agido ilicitamente e, portanto, não há que se falar em configuração de danos morais.

Requer, por fim, a redução dos honorários sucumbenciais e, se não for afastada a condenação por danos morais, haja a diminuição do valor arbitrado.

Nas contrarrazões (ID 87758721), a parte apelada assevera que:

(i) a Resolução 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina dispõe que o médico tem o direito de indicar tanto o procedimento adequado para seu paciente, quanto o material a ser utilizado na cirurgia;

(ii) segundo entendimento do STJ, a cláusula contratual excludente de custeio é abusiva.

(iii) a condenação a título de danos morais deve prosseguir, vez que além do sofrimento em decorrência da doença, suportou o descaso da Operadora ré em negar a cobertura do tratamento nos termos indicados pelo seu médico assistente.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 7 de agosto de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

CONHEÇO da Apelação porque é da espécie correta para impugnar a decisão recorrida, porque a parte recorrente é legitimada para tanto e detentora de interesse recursal, porque não há causa impeditiva ou extintiva de seu direito de recorrer, porque sua forma é adequada, porque é tempestivo e porque está devidamente preparado.

Da análise dos fólios, de início, observa-se que o contrato ajustado entre as partes é de plano de saúde individual (ID 87757350), com abrangência nacional.

Verifica-se, também, que todos os procedimentos prescritos à parte autora estão insertos no Rol de Eventos e Procedimentos de Saúde da ANS.

Com relação aos materiais, tem-se caber ao profissional de saúde, que assiste o paciente, a escolha dos procedimentos, materiais (vedada a exclusividade de marca) e quantidades mais apropriados ao seu tratamento e não à operadora do plano de saúde, a quem incumbe tão somente a análise da existência ou não da cobertura sob o ponto de vista objetivo, em conformidade com a lei e com o contrato, independentemente do custo do procedimento e dos materiais a serem utilizados.

Outrossim, o PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, deixa claro que o art. 17, parágrafo único, inciso VII, da RN 465 da ANS, assegura a cobertura às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, independentemente de se tratarem de materiais de alto custo ou não.

O referido Parecer Técnico, aliás, também esclarece que “o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando em cada caso, a conduta e os procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas”.

Entretanto, não é o caso de se compelir a parte ré/apelante à cobertura direta e integral do procedimento junto a prestador específico escolhido livremente pela parte apelada, aparentemente não credenciado ao seu plano (caso contrário, certamente inexistiria a apresentação de orçamento detalhado, com indicação de solicitação especial de honorários e de conta de depósito específicos para esse fim, comportamento comum a profissionais não credenciados), mormente quando inexiste qualquer indício nos autos de que a parte ré não possua profissionais em sua própria rede aptos à realização dos procedimentos em questão.

Registre-se, ainda, que o custeio deve acontecer em conformidade com o previsto no contrato, ou seja, escolhendo a parte autora ser atendida por profissional/hospital referenciado, a Operadora de plano de saúde efetuará o pagamento diretamente ao referenciado; optando por profissional/hospital não referenciado, a parte contratante haverá de se submeter ao sistema de reembolso, nos exatos limites estabelecidos no negócio jurídico aderido.

Com relação aos danos morais, não se vislumbra a prática de conduta, pela parte ré, hábil a ensejar reparação por danos morais, ao negar a cobertura para a cirurgia solicitada, vez que o sentimento havido pela parte autora não ultrapassou o mero dissabor.

No tocante aos honorários sucumbenciais, nota-se que foram estabelecidos no percentual mínimo previsto no art. 85, § 3º, inciso I, do CPC.

Assim sendo, voto para CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso interposto pela parte ré, no sentido de reformar a sentença recorrida para afastar a condenação de pagamento de reparação por danos morais, mantendo-a incólume nos seus demais termos.

Salvador/BA, 7 de agosto de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator