PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. GIGANTOMASTIA ASSOCIADA A ESCOLIOSE E DORES CRÔNICAS NA COLUNA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO PELA OPERADORA EM REDE CREDENCIADA. MULTA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão interlocutória proferida em sede de tutela de urgência pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por Tailma Viana Rocha Moreira, que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, ausência de previsão no rol da ANS, caráter eletivo do procedimento e requer, subsidiariamente, a redução da multa fixada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cirurgia de mamoplastia redutora, prescrita para tratamento de gigantomastia associada a problemas ortopédicos, deve ser custeada pelo plano de saúde mesmo não estando incluída expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a exigência de realização do procedimento em unidade hospitalar e com profissionais da rede credenciada; (iii) verificar se o valor da multa diária fixada na decisão agravada mostra-se proporcional e adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito com finalidade terapêutica, especialmente quando destinado à correção de enfermidades cobertas contratualmente, como a gigantomastia, ainda que o procedimento específico não conste do rol da ANS.

4. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para correção de gigantomastia com comprometimento ortopédico não possui natureza meramente estética, sendo, portanto, terapêutica, e a sua recusa de cobertura configura prática abusiva à luz do art. 51, IV, do CDC.

5. A cláusula contratual que limita a cobertura à rede credenciada não se revela, por si só, abusiva, desde que haja disponibilidade de prestadores habilitados, sendo a realização do procedimento fora da rede admitida apenas na ausência comprovada de profissional ou estabelecimento apto na rede conveniada, nos termos do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS.

6. A operadora de plano de saúde não possui legitimidade para substituir a indicação médica, sendo indevida a recusa ao procedimento prescrito com respaldo técnico e científico por especialista.

7. Em sede de tutela de urgência, a verossimilhança do direito e o perigo de dano foram demonstrados pela gravidade do quadro clínico, ausência de tratamento alternativo e risco de agravamento da saúde da paciente.

8. A multa cominatória fixada tem natureza coercitiva, mas o valor de R$1.000,00 diários mostra-se excessivo frente à jurisprudência da Corte, sendo razoável a redução para R$500,00 por dia, limitada a R$50.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com consequências ortopédicas configura procedimento de natureza terapêutica, devendo ser custeada pela operadora de plano de saúde.

2. A cobertura do plano de saúde deve ocorrer, preferencialmente, em unidade da rede credenciada, sendo admitido o custeio fora da rede apenas na ausência comprovada de prestadores habilitados.

3. A multa fixada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser reduzida quando excessiva.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 296 e 300; CDC, arts. 47 e 51, IV e XV; RN ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 14.09.2020, DJe 01.10.2020;
STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023;
TJ-RJ, Apelação 0242233-25.2020.8.19.0001, Rel. Des. Carlos Gustavo Vianna Direito, j. 28.02.2024;
TJ-SP, Apelação Cível 1014883-04.2022.8.26.0344, j. 06.11.2023, 8ª Câmara de Direito Privado.

AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma julgadora da Segunda Câmara Cível, em CONHECER e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau.

Salvador,  de 2025.

PRESIDENTE

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

(01)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de DECISÃO INTERLOCUTÓRIA proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de freitas/BA, na ação nº 8004872-68.2025.8.05.0150, ajuizada por TAILMA VIANA ROCHA MOREIRA, a qual deferiu o pedido liminar da Agravada, nos seguintes termos:

“O tratamento proposto pelo médico é indicado para o quadro em que a paciente se encontra, conforme explicado pelo profissional em seu relatório.

Ademais, a complexidade do seu caso, se não tratado com a devida urgência, poderá comprometer ainda mais a sua integridade física e o mais importante, a sua vida. 

Note-se que, no caso, a ré não indicou qualquer substitutivo válido e da mesma adequação para a situação da autora, cujo médico, ao contrário, demonstrou a eficácia do tratamento proposto à luz da ciência médica.

Portanto, a cirurgia visando constituir componente necessário e adequado à realização do tratamento, deve ser custeada pela seguradora. 

Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR determinando à ré que autorize e custeie a cirurgia da autora, na forma indicada pelo médico na prescrição, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento, até o limite de R$ 50.000,00.” (ID 500571774 dos autos de origem).

Nas suas razões recursais (ID 83914929), a parte agravante alega haver necessidade de reforma da decisão agravada para que seja revogada a tutela antecipada concedida.

Aduz que não estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, em especial a probabilidade do direito, ante a inexistência de previsão contratual e regulamentar para cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela parte autora.

Afirma que a cirurgia solicitada não está incluída no referido rol da ANS, tampouco é prevista no contrato firmado com a beneficiária.

Assevera que não há comprovação nos autos da urgência ou emergência que justifique a antecipação dos efeitos da tutela, sendo o procedimento de caráter eletivo, como evidenciado pela ausência de indicação médica nesse sentido.

Argumenta que não há possibilidade de livre escolha e que “o beneficiário, ao optar por atendimento em rede não referenciada, está ciente que haverá reembolso nos limites contratuais e que tal limitação não vulnera o consumidor nem o coloca em desvantagem, pelo contrário se presta a dar equilíbrio ao contrato”.

Aduz que a multa no valor de “R$1.000,00 (mil reais) é indevida, representa uma sanção “confiscatória”, devendo ser reduzida.

Requer que seja concedido o efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso.

Nos termos da decisão de ID. 84023941, foi deferido parcialmente o efeito suspensivo requerido pelo Agravante, determinando que o Recorrente autorizasse o procedimento cirúrgico prescrito a ser realizado por profissionais e em unidade hospitalar integrantes da rede credenciada e, em caso de ausência de credenciado, deveria o plano de saúde proceder ao custeio integral da cirurgia junto ao profissional de escolha da paciente.

A parte agravada não apresentou contrarrazões, consoante certidão de ID 85855286.

Com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

 (01)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Devidamente preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia no acerto da decisão agravada que, em sede de tutela de urgência, determinou ao plano de saúde o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora não estética em razão de quadro clínico de hipertrofia mamária da Autora e dores na coluna.

O Recorrente afirma que o procedimento requerido não está incluído no Rol de cobertura obrigatória da ANS e que o contrato firmado não prevê cobertura para tal intervenção, tratando-se, portanto, de obrigação inexistente. Argumenta, ainda, que a cirurgia possui caráter eletivo e não emergencial.

Antes de adentrar ao mérito, é imperioso tecer algumas considerações.

É cediço que para o deferimento de Tutela de Urgência devem estar presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, in verbis:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Além disso, imperioso consignar que todo provimento liminar, por estar calcado em juízo provisório, pode ser modificado, em face da cognição sumária exercida sobre ocorrências e documentos colacionado aos autos, caso surjam situações que alterem o contexto fático-jurídico inicialmente deduzido, como se depreende do art. 296, do CPC, in verbis:

Art. 296. A tutela provisória conserva sua eficácia na pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada.

No caso sub judice, na origem, de ação de obrigação de fazer para compelir a operadora de saúde, ora agravante, ao custeio de realização de cirurgia de mamoplastia redutora.

Pretende a agravante nesta via recursal o efeito suspensivo ativo da decisão, em razão da presença do fumus boni iuris e do periculum in mora.

A médica mastologista e o médico ortopedista cirurgião de coluna apontam que a Agravada é portadora de importante gigantomastia, que acometeu suas mamas com quadros de hipertrofia; ptose GRAU 4, “Escoliose Torácica T5 -T12: 25°” e “Cifose Torácica 25°, sendo recomendado por seu médico o tratamento através de cirurgia.(IDs 500437872 e 500437876 dos autos de origem).

Dos relatórios médicos acostados aos autos de origem, emerge  a recomendação da cirurgia como forma de melhorar a qualidade de vida da Autora.

Ressalte-se que, uma vez demonstrado que a cirurgia para correção de hipertrofia mamária possui finalidade estritamente terapêutica, e não estética, impõe-se ao plano de saúde o dever de custeá-la, em conformidade com o entendimento jurisprudencial e a legislação vigente.

Nesse contexto, é importante destacar que o tratamento indicado refere-se a enfermidade cuja cobertura está prevista contratualmente — a gigantomastia —, não se tratando de procedimento experimental ou desprovido de respaldo técnico ou científico. A jurisprudência recente corrobora a obrigação de custeio quando a finalidade da cirurgia transcende o âmbito estético, tendo natureza essencialmente terapêutica.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO CONSUMERISTA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL . CIRURGIA DE GIGANTOMASTIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ . PROVAS DOS AUTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DA AUTORA EM SER SUBMETIDA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA DAS MAMAS QUE ESTAVA CAUSANDO DIVERSOS PREJUÍZOS À SAÚDE DA DEMANDANTE, SEJA DERMATOLÓGICA, ORTOPÉDICA E ATÉ PSICOLOGICAMENTE. HIPÓTESE QUE NÃO É DE CIRURGIA MERAMENTE ESTÉTICA. ROL DA ANS QUE DEVE SER INTERPRETADO EM CONFORMIDADE COM A LEI Nº 14.454/22. OBSERVÂNCIA QUE DEVE SER DADA AO DISPOSTO NO ARTIGO 47 DO CDC E NAS SÚMULAS Nº 211 E 340 DO TJRJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEU O DEVIDO CUMPRIMENTO AO PREVISTO NO ARTIGO 373, INCISO II, DO CPC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS, NOS TERMOS DAS SÚMULAS Nº 209 E 339 DO TJRJ . QUANTUM FIXADO EM R$ 5.000,00 QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO CONCRETO, E SE ENCONTRA CONSOANTE À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 343 DO TJRJ. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0242233-25.2020.8.19 .0001 2023001113362, Relator.: Des(a). CARLOS GUSTAVO VIANNA DIREITO, Data de Julgamento: 28/02/2024, DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª, Data de Publicação: 01/03/2024)

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Sentença de procedência – Autora, diagnosticada com Hipertrofia Mamária (gigantomastia bilateral), causando Escoliose dorso-lombar de 12 destro-concava, dorso curvo de 48, hiperlordose de grau severo: 80, espondilolise com espondilolistese de L5/S1 grau I – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Não há cláusula contratual expressa excluindo a cobertura da doença (anormalidade passível de tratamento) – Ausência de comprovação de que a cirurgia era inadequada ou desnecessária em relação à boa técnica médica - Situação excepcional que demanda a cobertura da cirurgia indicada, ainda que não conste ela do rol de procedimentos da ANS – Inteligência do decidido pela 2ª Turma do STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 – Limitação abusiva – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal – Configurado o dever de custeio do tratamento – Sentença confirmada – Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10148830420228260344 Marília, Data de Julgamento: 06/11/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/11/2023)

Nesse diapasão, demonstrada a finalidade médica e não estética da cirurgia, a cláusula excludente de cobertura se mostra abusiva, devendo ser afastada nos moldes do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso sub judice, ainda que a agravante sustente a natureza eletiva da cirurgia, os documentos médicos descrevem quadro clínico severo, com dor crônica e deformidades na coluna vertebral que exigem intervenção cirúrgica célere. A ausência de alternativa terapêutica viável, a gravidade do quadro e os riscos do agravamento justificam o periculum in mora. A urgência é corroborada, inclusive, pela falta de indicação de tratamento substitutivo por parte da operadora.

Ademais, cabe, registrar, à primeira vista, não está demonstrado que a cláusula contratual apontada pela operadora como fundamento da negativa de cobertura não foi expressamente examinada nos termos exigidos pelo art. 489, §1º, IV, do CPC. O contrato entabulado entre as partes deve ser interpretado conforme os princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo necessária a análise do conteúdo literal da cláusula invocada como limitativa da cobertura. Nos autos, contudo, não há comprovação inequívoca de que a cláusula exclui expressamente a realização de cirurgia mamária com finalidade terapêutica, especialmente quando relacionada a tratamento de enfermidade coberta, como a gigantomastia, cuja correção foi indicada por especialistas em mastologia e ortopedia. 

Por outro lado, ao menos por enquanto, inexiste discussão acerca da eficácia da cirurgia prescrita à autora, tampouco foi apresentado outro tratamento, previsto no rol, apto a resolver a situação da paciente, sendo hipótese, em princípio, de admissibilidade de tratamento extra rol, nos termos da Lei n. 14.454/22.

Embora a parte agravante sustente tratar-se de procedimento eletivo, os documentos médicos anexados — assinados por especialistas em mastologia e ortopedia — descrevem um quadro clínico de gigantomastia com implicações ortopédicas significativas, como escoliose e dores crônicas na coluna torácica e lombar. Tais elementos, corroborados pela ausência de proposta alternativa de tratamento pela operadora, conferem plausibilidade à urgência da intervenção cirúrgica, não sendo razoável presumir-se a natureza eletiva do procedimento diante das consequências relatadas e da indicação médica de necessidade. Eventual controvérsia residual sobre o caráter emergencial da cirurgia poderá ser melhor esclarecida durante a instrução do feito, não sendo suficiente, neste momento, para infirmar a plausibilidade do direito invocado

Em face da prescrição médica que atesta a necessidade do tratamento sem finalidade estética, há a probabilidade do direito da agravada.

Ademais, importante ressaltar que não compete ao seguro de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA COM GRAVE HEMORRAGIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Deve ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a recusa de cobertura na modalidade de intervenção postulada. 3. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). 4. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1629946 ES 2019/0366207-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/09/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2020) (grifo nosso).

Por outro lado, no que toca à realização do tratamento com profissional ou em unidade hospitalar não integrante da rede credenciada do plano de saúde, o art. 4º da RN 566 de 29/12/2022 da ANS determina que a cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada: 

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este (ANS - LEGISLAÇÃO).

Sendo assim, a princípio, a operadora do plano de saúde não está obrigada a custear integralmente o tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada. 

Na hipótese de inexistência de profissional credenciado habilitado, a parte agravada deverá custear o tratamento prescrito em unidade particular, garantindo a cobertura integral.

Com efeito, o custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas na ausência de profissionais habilitados na rede contratual do plano de saúde, o que, ao menos por enquanto, não foi comprovado na presente hipótese.

No caso concreto, ao menos na presente fase processual, não há nos autos de origem evidência de inexistência de prestador habilitado dentro da rede conveniada do plano, tampouco documento que ateste negativa formal por parte da operadora quanto à realização do procedimento em ambiente credenciado. Tal verificação é essencial, à luz do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS, que impõe ao plano de saúde o dever de custear procedimentos fora da rede apenas na hipótese de indisponibilidade comprovada de prestadores capacitados. Assim, a autorização do tratamento em unidade particular deve ficar condicionada à ausência devidamente demonstrada de profissional ou unidade apta na rede conveniada.

Cumpre observar que o contrato celebrado entre as partes impõe, como regra, a utilização da rede credenciada, admitindo-se o reembolso apenas nos limites contratuais e em situações excepcionais. 

Outrossim, ainda que compreensível a preferência da paciente por determinados profissionais, fundada na confiança estabelecida na relação terapêutica, tal circunstância, isoladamente, não autoriza a imposição ao plano de saúde do dever de custeio integral do procedimento em estabelecimento não credenciado.

Em juízo preliminar, próprio desta fase processual, as cláusulas contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada não se revelam, por si só, abusivas, à luz do art. 51, IV e XV, do CDC, especialmente quando há rede disponível e apta para o atendimento, como sustentado pela agravada e não afastado, ao menos por enquanto, por prova robusta em sentido contrário.

O ordenamento jurídico assegura a proteção à saúde, mas também impõe o respeito ao equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, não se revelando abusiva, na hipótese, a exigência de utilização da rede credenciada, conforme previsão contratual e regulamentação da ANS.

Nessa toada, à primeira vista, o tratamento do Recorrente deve ocorrer na rede credenciada do plano de saúde.

Nesse rumo, deve-se a parte agravante submeter-se ao tratamento na rede credenciada do plano de saúde e, somente em caso de inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura poderá buscar tratamento em clínica não credenciada ou reembolso integral.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Na hipótese de inexistência de profissional credenciado habilitado credenciado, o Agravante deverá custear o tratamento prescrito em unidade particular, garantindo a cobertura integral.

Em relação ao valor da multa diária, trata-se de medida destinada a atuar como meio coercitivo, sem configurar sanção confiscatória ou desproporcional, sendo o novo valor suficiente para compelir o cumprimento da ordem judicial sem gerar enriquecimento indevido ou onerosidade excessiva à parte ré.

Em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, vê-se que o valor de R$ 1.000,00 (mil reais), não se encontra adequado, considerando outros casos semelhantes analisados por esta relatoria, razão pela qual, merece redução para o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), por dia.

Nesse diapasão, em sede de cognição não exauriente cabível em agravo de instrumento, conclui-se que deve o Agravante custear o tratamento prescrito em consultórios, clínicas e hospitais credenciados ao plano de saúde. Somente na ausência de credenciado apto ao tratamento prescrito poderá ser autorizada a realização via particular.

Registro, por fim, que permanece resguardado ao Juízo de origem o exame aprofundado do mérito e da eventual existência de prestador credenciado apto, sendo possível a revisão deste entendimento à luz de novas provas, nos termos do art. 296 do CPC.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO para determinar que, no prazo de 10 (dez) dias, o Recorrente autorize o procedimento cirúrgico prescrito a ser realizado por profissionais e em unidade hospitalar integrantes da rede credenciada e, em caso de ausência de credenciado, deverá o plano de saúde proceder ao custeio integral da cirurgia junto ao profissional de escolha da paciente dentro do mesmo prazo ora estabelecido; e reduzo o valor da multa diária para R$ 500,00 (quinhentos reais), no limite de R$ 50.000,00, mantendo-se os demais termos da decisão agravada.

Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

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