PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. REALIZAÇÃO PARTICULAR APÓS AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO TEMPESTIVA PELA OPERADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA SEGURADORA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO, LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO E INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. TESES AFASTADAS. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho de Itabuna/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados por ANDRE LUIZ SANTOS BRITTO, condenando a ré ao ressarcimento da quantia de R$ 2.449,28, despendida com exame de angiotomografia coronariana realizado de forma particular, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber: (i) se a ausência de localização, pela operadora, de prévio pedido administrativo de autorização afasta o dever de cobertura e de ressarcimento do exame realizado pelo segurado; (ii) se, na hipótese dos autos, incidem os limites contratuais de reembolso previstos para utilização de prestador não credenciado; e (iii) se a conduta da operadora, ao não viabilizar tempestivamente a cobertura do procedimento, configura mero inadimplemento contratual ou enseja reparação por dano moral.

III. Razões de decidir
1. A ausência de registro interno do pedido administrativo não tem o condão de afastar a pretensão autoral, mormente quando a solicitação de autorização, na dinâmica ordinária da prestação do serviço, é frequentemente operacionalizada por clínicas, hospitais ou profissionais de saúde, não se podendo transferir ao consumidor o ônus de suportar a desorganização administrativa da operadora.
2. O ajuizamento da demanda independe do exaurimento da via administrativa, em observância ao princípio da inafastabilidade da jurisdição.
3. Comprovada a prescrição médica e a necessidade clínica do exame de angiotomografia coronariana, revela-se abusiva a resistência da operadora em viabilizar a cobertura em prazo compatível com a urgência diagnóstica, sobretudo em se tratando de procedimento inserido na cobertura assistencial, desde que presentes os critérios técnicos aplicáveis, como reconhecido na sentença.
4. A limitação contratual de reembolso não prevalece quando a realização do procedimento fora da rede credenciada decorre de falha da própria operadora em assegurar atendimento adequado e tempestivo, não se tratando de livre escolha do segurado por mera conveniência pessoal.
5. Nessas circunstâncias, impõe-se o ressarcimento integral da despesa suportada pelo beneficiário, sob pena de se transferirem ao consumidor os efeitos da prestação defeituosa do serviço.
6. A recusa indevida, ou a injustificada demora na autorização de exame necessário à elucidação de quadro cardíaco, extrapola o mero aborrecimento contratual e configura lesão extrapatrimonial indenizável, por agravar a aflição, a angústia e a insegurança do segurado em momento de especial vulnerabilidade.
7. O valor arbitrado a título de danos morais, no montante de R$ 8.000,00, observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se apto a atender às funções compensatória e pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A ausência de localização, pela operadora de plano de saúde, de pedido administrativo de autorização não afasta, por si só, o dever de cobertura, quando a prova dos autos evidencia a necessidade do procedimento e a falha da prestadora em viabilizar o atendimento em tempo oportuno.
2. É devido o ressarcimento integral das despesas médicas suportadas pelo segurado em rede não credenciada quando a utilização de serviço particular decorre da inadequada ou intempestiva prestação do serviço pela operadora.
3. A injustificada demora ou recusa de cobertura de exame necessário, em contexto de urgência ou relevante vulnerabilidade do paciente, configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8007914-76.2024.8.05.0113, em que figuram como partes as acima nominadas.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Sala das Sessões, Salvador, de de 2026. 

   PRESIDENTE 

Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Desembargador Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO interposta por BRADESCO SAÚDE S/A em face de sentença (ID. 499260445) proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cíveis, Comerciais e Acid. Trab. de Itabuna/BA, no sentido de julgar procedentes os pedidos formulados pela parte autora, nos seguintes termos: 

"CONCLUSÃO

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora para: 1) CONDENAR a ré a ressarcir ao autor a quantia de R$ 2.449,28 (dois mil, quatrocentos e quarenta e nove reais e vinte e oito centavos), referente ao valor despendido com o exame de angiotomografia coronariana, acrescida de correção monetária pelo IPCA desde a data do desembolso e juros de mora com base na taxa SELIC (deduzido do IPCA), a partir da citação; 2) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA, a partir da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), além da incidência de juros moratórios com base na taxa SELIC (deduzido do IPCA) ao mês a partir da citação.

Diante da sucumbência, CONDENO a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Publique-se. Intimem-se.

Itabuna, 6 de maio de 2025."

Luiz Sérgio dos Santos Vieira

Juiz de Direito

Em suas razões recursais (ID. 88445632), a recorrente aduz, em síntese, que a parte autora afirmou ter realizado exame de angiotomografia coronariana de forma particular, no valor de R$ 2.449,28, sustentando ter havido negativa da seguradora, mas que a apelante não localizou, em seus sistemas, solicitação administrativa de autorização do referido procedimento, tampouco registro de pedido de cobertura. A partir disso, sustenta inexistir comprovação de negativa e, por consequência, inexistir defeito na prestação do serviço.

Afirma que a apólice discutida nos autos é empresarial, posterior à Lei n. 9.656/1998, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e que o exame reclamado estaria previsto no rol, porém submetido à Diretriz de Utilização n. 3 da Resolução Normativa n. 465 da ANS, razão pela qual sua autorização dependeria do preenchimento dos critérios técnicos ali estabelecidos. Argumenta, assim, que, sem prévio requerimento administrativo, seria impossível aferir se o segurado preenchia ou não as condições para liberação do exame, chegando a sustentar ausência de interesse de agir.

Assevera, ainda, que o produto contratado possui natureza de seguro-saúde com reembolso, e que o segurado dispõe de rede referenciada para atendimento, podendo optar, por liberalidade, por profissional ou estabelecimento não referenciado, hipótese em que o ressarcimento observaria os limites contratuais, nos termos dos arts. 1º, I, e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Defende que a cobertura por reembolso parcial ou integral, conforme o caso, depende do desenho contratual e da tabela de referência do produto, não podendo a seguradora ser compelida a suportar valor superior ao risco assumido contratualmente.

Sustenta, nessa linha, a necessidade de observância da rede referenciada e dos limites objetivos de reembolso previstos na apólice, sob pena de enriquecimento indevido, desequilíbrio contratual e violação ao princípio do pacta sunt servanda. Para tanto, invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça acerca da validade de cláusulas limitativas de reembolso, desde que redigidas com clareza e destaque, bem como a disciplina do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

Defende, outrossim, a inexistência de cláusula abusiva, argumentando que o CDC não veda cláusulas limitadoras de direitos, mas apenas exige sua redação ostensiva e compreensível. Nessa perspectiva, articula que a limitação do risco constitui elemento legítimo de moderação e equilíbrio econômico do contrato securitário, especialmente porque o prêmio seria calculado com base em critérios atuariais compatíveis com a cobertura efetivamente contratada.

Alega, ademais, a impossibilidade de pedido genérico de danos morais, ao fundamento de que o Código de Processo Civil não admitiria formulação genérica desse pleito nas circunstâncias do caso concreto, nem a delegação ao juízo da definição do quantum sem correspondência com o valor efetivamente pretendido. Afirma, também, que o valor da causa não corresponderia ao conteúdo econômico integral dos pedidos.

Pontua que, ausente pedido administrativo e, portanto, inexistente negativa formal da seguradora, não se configurariam os pressupostos da responsabilidade civil, especialmente o ato ilícito e o dano extrapatrimonial. Sustenta que os fatos narrados traduziriam, quando muito, mero inadimplemento contratual ou simples aborrecimento, insuficientes para ensejar reparação moral, invocando, para esse fim, doutrina e julgados que reputam incabível indenização moral em hipóteses de mero dissabor negocial.

Com isso, pede que seja dado provimento ao para que “Sejam julgados TOTALMENTE IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, haja vista a ausência de ato ilícito perpetrado pela Seguradora ré, eis que há ampla rede credenciada a ser utilizada pela parte autora, contudo, a autora optou por realizar o procedimento de forma particular, sem nem ao menos requerê-lo administrativamente à seguradora, razão pela qual o reembolso das despesas médicas deve observar os limites contratuais preestabelecidos. b) Seja afastada a condenação por danos morais, uma vez que (1) sem pedido administrativo, sequer houve negativa da seguradora, o que por si só torna os danos morais inexistentes; (2) em razão da impossibilidade de pedido genérico de danos morais; e (3) da indevida delegação ao juízo para fixação do valor pretendido, principalmente quando este não corresponde ao valor da causa e dos pedidos.”

Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 88445635), pelo desprovimento do recurso.

Este é o relatório. 

Inclua-se o feito em pauta. 

Salvador,     de              de 2026.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Desembargador Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso, destacando-se o comprovante de pagamento do preparo recursal no ID 88445633.

A controvérsia recursal cinge-se a verificar o dever da operadora de plano de saúde de ressarcir integralmente as despesas com o exame de angiotomografia coronariana realizado pelo autor e a configuração de danos morais indenizáveis.

De início, não prospera a tese defensiva de ausência de pedido administrativo, nem a derivação lógica que a apelante pretende extrair desse argumento, no sentido de que inexistiria recusa de cobertura ou mesmo interesse processual. Isso porque, além de o acesso à jurisdição independer do exaurimento da via administrativa, à luz do art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, a dinâmica operacional dos planos de saúde revela que solicitações de autorização são frequentemente intermediadas por clínicas, hospitais e profissionais assistentes, não sendo razoável transferir ao consumidor o ônus de provar fato negativo consistente na ausência de registro interno da seguradora.

No caso concreto, a prova documental evidencia que o exame foi prescrito em contexto clínico que reclamava pronta definição diagnóstica. A própria moldura fática reconhecida na sentença demonstra que o autor apresentava fatores de risco relevantes, notadamente histórico familiar expressivo e alterações laboratoriais importantes, circunstâncias aptas a justificar a indicação do procedimento. Some-se a isso o fato de que a angiotomografia coronariana integra o rol de procedimentos da ANS, sendo cobertura obrigatória quando atendidos os critérios técnicos da respectiva diretriz de utilização. A ANS, inclusive, consignou em seu material técnico que o procedimento está previsto no rol e deve ser coberto nos planos com segmentação compatível, desde que observado o enquadramento clínico pertinente.

Nesse cenário, a invocação abstrata da DUT e da RN da ANS não socorre a recorrente. As diretrizes regulatórias não podem ser manejadas como obstáculo burocrático apto a frustrar, por demora injustificada, o acesso do segurado a exame cardiológico prescrito como necessário. Em matéria de saúde, a autorização tardia, quando o quadro exige pronta resposta diagnóstica, equipara-se, na prática, à recusa indevida, sobretudo quando o consumidor é compelido a custear diretamente o procedimento para não agravar situação de incerteza clínica. O contrato não pode ser interpretado de modo a esvaziar sua função primordial, que é a tutela efetiva da saúde do beneficiário.

Também não convence a alegação de que o reembolso deveria observar, estritamente, limites contratuais, por se tratar de seguro-saúde com rede referenciada. Tal premissa seria pertinente se o usuário, por simples conveniência pessoal, optasse por prestador não credenciado apesar da disponibilidade regular e tempestiva da rede conveniada. Não é essa, contudo, a hipótese dos autos. Aqui, a realização particular decorreu da falha da operadora em assegurar, em tempo adequado, a cobertura de procedimento coberto e necessário, razão pela qual a limitação de reembolso não pode ser oposta ao segurado. Admitir o contrário equivaleria a premiar a ineficiência da fornecedora e a transferir ao consumidor os ônus da prestação defeituosa do serviço.

No tocante aos danos morais, igualmente não assiste razão à apelante. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou compreensão no sentido de que a recusa indevida de cobertura securitária ou assistencial em matéria de saúde, quando agrava a aflição e a angústia do segurado em momento de vulnerabilidade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja compensação moral. Há precedentes da Corte Superior reconhecendo, inclusive, o caráter in re ipsa do dano moral em hipóteses dessa natureza.

A hipótese dos autos ajusta-se precisamente a essa orientação. O autor, diante de exame cardiológico reputado necessário, viu-se compelido a suportar, com recursos próprios, despesa que incumbia à operadora, em contexto apto a gerar angústia, insegurança e sensação de desamparo, circunstâncias que evidentemente excedem o campo dos meros aborrecimentos cotidianos. A conduta da ré violou a legítima expectativa de assistência adequada e tempestiva, frustrando a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato.

Por fim, o quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 mostra-se adequado aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo satisfatoriamente as funções compensatória e pedagógica da reparação, sem importar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo a quo, majorando o percentual dos honorários recursais em 3% (três por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Sala das Sessões, em         de          de 2026. 

Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Desembargador Relator