PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. GRAVIDEZ ECTÓPICA. CARÊNCIA. NEGATIVA INDIRETA/OMISSIVA DE COBERTURA E INTERNAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1.    Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu negativa indevida de cobertura em situação de urgência (gravidez ectópica), com condenação ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 20.000,00, e honorários sucumbenciais, buscando a reforma integral do julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura pela operadora em contexto de urgência/emergência; (ii) saber se a conduta configura dano moral indenizável; e (iii) saber se o valor arbitrado a título de indenização é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Comprovado quadro de gravidez ectópica, situação de urgência e emergência com risco concreto à vida, a ausência de internação e de procedimento cirúrgico na rede credenciada, com orientação de transferência para unidade diversa, caracteriza recusa indireta/omissiva, apta a configurar ilicitude, ainda que ausente negativa formal.
4. A carência contratual não afasta a cobertura em hipóteses de urgência/emergência, sendo obrigatória a assistência quando presente risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, reputando-se abusiva a negativa ou limitação do atendimento.
5. A falha na prestação do serviço, em cenário de risco e angústia intensificados pela conduta da operadora, configura dano moral indenizável, presumido na espécie (in re ipsa), mantendo-se o dever de indenizar.
6. O quantum fixado (R$ 20.000,00) mostra-se proporcional e razoável, consideradas a gravidade da conduta, a intensidade do sofrimento, a função pedagógica e os parâmetros adotados em casos análogos, inexistindo excesso a justificar redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE:
5. Recurso não provido. Mantida integralmente a sentença. Honorários sucumbenciais majorados de 10% para 15% sobre a mesma base de cálculo, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento:

1.    Em situação de urgência/emergência, a recusa indireta ou omissiva do plano de saúde, evidenciada por atendimento insuficiente que impõe a busca de assistência fora da rede credenciada, equivale à negativa indevida de cobertura.

2.    A carência contratual não prevalece diante de urgência/emergência com risco imediato à vida, sendo obrigatória a cobertura nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

3.    A negativa indevida de cobertura em cenário de urgência configura dano moral indenizável, sendo legítima a manutenção do quantum quando observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 1.026, § 2º.
Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação Cível nº 8113824-45.2021.8.05.0001, Terceira Câmara Cível, Rel. Desa. Marielza Brandão Franco, j. 19/09/2024; TJES, Apelação nº 0018447-15.2012.8.08.0035, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 16/05/2017; STJ, AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 24/10/2016.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº. 0500620-66.2013.8.05.0039, da Comarca de Camaçari, em que figuram como Apelante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e, Apelada, ALEX GOMES DE SANTANA e DAFNE REGINA SANTOS. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento à unanimidade.

Salvador, 16 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Camaçari, que julgou procedente a Ação Indenizatória ajuizada por ALEX GOMES DE SANTANA e DAFNE REGINA SANTOS, nos seguintes termos (e.p.89495637):

Isso posto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por ALEX GOMES DE SANTANA e DAFNE REGINA SANTOS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., para condenar a parte ré no pagamento da quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente a contar da data da sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês, computados a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.
Por conseguinte, extingo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.
Em razão da sucumbência, condeno a parte ré no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Adotou-se, ainda, como fundamento, o relatório da sentença, segundo o qual os autores narraram que a segunda autora, então gestante, foi diagnosticada com gravidez ectópica, situação de urgência médica, tendo o plano de saúde réu deixado de autorizar a internação e o procedimento cirúrgico necessários, sob alegação de carência contratual, o que culminou na transferência da paciente para hospital público, onde foi submetida a cirurgia.

Sustentaram que a negativa indevida agravou o sofrimento físico e emocional, ensejando reparação por danos morais.

A operadora ré apresentou contestação, afirmando inexistir negativa de atendimento, sustentando que apenas foram prestados atendimentos emergenciais compatíveis com o período de carência contratual, bem como inexistência de dano moral indenizável. Houve instrução probatória, com produção de prova testemunhal.

Irresignada, a ré interpôs apelação, arguindo, em síntese (e.p.89495638): (i) ausência de negativa formal de internação ou procedimento; (ii) inexistência de ato ilícito e de nexo causal; (iii) regular cumprimento do contrato e da legislação de regência, especialmente quanto ao período de carência; (iv) ausência de comprovação dos danos alegados; e, subsidiariamente, (v) excessividade do valor fixado a título de danos morais, requerendo sua redução.

Os apelados apresentaram contrarrazões (e.p. 89495643), defendendo a manutenção integral da sentença, sustentando que restou comprovada a recusa indevida de atendimento em situação de urgência, bem como a adequação do quantum indenizatório arbitrado pelo Juízo de origem.

Feito distribuído, mediante prevenção, a esta colenda Quarta Câmara Cível, tocando-me a relatoria.

Inclua-se em pauta de julgamento (art. 931 do CPC).

É o Relatório.                  

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

            MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON

Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

Tempestivo, e presente os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inexistem preliminares a apreciar.

I – Do mérito

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se a verificar: (i) a existência, ou não, de negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde em situação de urgência; (ii) a caracterização do dever de indenizar por danos morais; e (iii) a adequação do valor arbitrado a título indenizatório.

No mérito, não assiste razão à apelante.

Da análise do conjunto probatório, verifica-se que a segunda autora foi diagnosticada com gravidez ectópica, condição clínica que, por sua própria natureza, configura situação de urgência e emergência, com risco concreto à vida da gestante. Restou demonstrado que, embora tenha havido atendimento inicial de emergência, não foi assegurada a internação e a realização do procedimento cirúrgico necessário no hospital integrante da rede da operadora, o que levou à orientação médica para transferência da paciente a unidade diversa, onde o procedimento foi realizado.

A alegação da apelante de inexistência de negativa formal não se mostra suficiente para afastar a ilicitude reconhecida na sentença. Em hipóteses como a dos autos, a recusa pode se revelar de forma indireta ou omissiva, especialmente quando o atendimento prestado se mostra manifestamente insuficiente para afastar o risco imediato à saúde do beneficiário, impondo-lhe a busca de atendimento em outra unidade, alheia à rede credenciada.

Ademais, ainda que a beneficiária estivesse em período de carência contratual, a legislação de regência impõe a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, sendo abusiva a negativa de internação ou a limitação do atendimento quando presente risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido que, em hipóteses de urgência médica, a demora ou inércia da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico essencial à preservação da vida do beneficiário equivale à negativa indevida, caracterizando falha na prestação do serviço e ensejando reparação por dano moral. Precedente envolvendo a mesma operadora: TJBA, Apelação Cível nº 8113824-45.2021.8.05.0001, Terceira Câmara Cível, Rel. Desa. Marielza Brandão Franco, j. 19/09/2024:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8113824-45.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado (s): IGOR MACEDO FACO APELADO: MAIANE DOS SANTOS DA SILVA Advogado (s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . ABORTO ESPONTÂNEO. RISCO DE VIDA DA PACIENTE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI N 9 .656/1998. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INDEVIDA. URGÊNCIA MÉDICA . CONDUTA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . SENTENÇA MANTIDA. 1. A controvérsia se concentra em duas questões fundamentais: em primeiro lugar, se houve ou não a recusa da seguradora, ora apelante, na cobertura para o tratamento requerido pela apelada; em segundo lugar, caso haja negativa por parte do plano, se há um dano moral indenizável e qual seria o valor justo. 2 . Do cotejo dos autos é possível vislumbrar que o plano de saúde apelante efetivamente negou autorização ao procedimento cirúrgico (ID 63289124 e 63289125), essencial à "retirada de corpo estranho que se descobriu ser um feto de uma gravidez ectópica não evoluída na região anexial esquerda, conforme novo exame de imagem transvaginal realizado no próprio mês de maio/2021, apenas cinco dias após a expedição da guia do procedimento cirúrgico, consoante se verifica do documento de ID Num. 146671933." 3. Embora a recorrente defenda que não houve negativa formal de atendimento, a inércia prolongada, em casos de urgência, configura evidente descumprimento contratual e afronta o dever de proteção à saúde e à vida, garantido pela legislação brasileira e pelo contrato firmado entre as partes . 4. A jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer que a conduta omissiva do plano de saúde, ao não autorizar procedimentos indispensáveis à preservação da vida e da integridade física do segurado, caracteriza falha na prestação de serviço, independentemente de negativa expressa. A demora injustificada por parte da operadora em autorizar o procedimento, conforme relatado, culminou em prejuízos à saúde da autora, justificando a condenação da recorrente. 5 . Considerando tais condições, na hipótese dos autos, reconhecida a abusividade do ato praticado pelo plano de saúde, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da apelada, entendo que o valor arbitrado pelo Juízo de origem (R$ 10.000,00) está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8113824-45.2021 .8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e como apelada MAIANE DOS SANTOS DA SILVA. ACORDAM os integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora . (TJ-BA - Apelação: 81138244520218050001, Relator.: MARIELZA BRANDAO FRANCO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/09/2024).

No mesmo sentido, a jurisprudência dos Tribunais pátrios e do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que o período de carência não prevalece diante de situações de urgência e emergência, especialmente nos casos de gestação ectópica, quando a recusa de cobertura tem o potencial de frustrar o próprio objeto do contrato de plano de saúde, sendo devido o dano moral quando a conduta da operadora agrava a aflição e a angústia do segurado (TJES, Apelação nº 0018447-15.2012.8.08.0035, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 16/05/2017; STJ, AgInt no AREsp 949.288, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 24/10/2016):

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO ECTÓPICA (GRAVIDEZ TUBÁRIA À DIREITA). HEMORRAGIA. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANO MATERIAL. COMPROVADO. DANO MORAL. CONFIGURADO. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. 1. A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei nº 9.656 /98 c/c art. 12 , inciso V , c , ambos do mesmo Diploma Legal, revela que diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação e o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. (TJES; Apl 0018447-15.2012.8.08.0035 ; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 16-05-2017; DJES 25-05-2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. (STJ; AgInt-AREsp 949.288 ; Proc. 2016/0180440-0; CE; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016) . 3. Ao estabelecer o valor da indenização por dano extrapatrimonial o juiz deve atentar às condições do ofensor e do ofendido, ao bem jurídico lesado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, arbitrando quantia que represente algum conforto, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa para a vítima. Arbitramento da indenização por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais) mantido. 4. - Tratando-se de responsabilidade contratual, sobre o valor da indenização por dano material incidem correção monetária desde a data do desembolso (Súmula 43 /STJ) e juros de mora desde a citação ( Código Civil , art. 405 ); e sobre o valor da indenização por dano moral incidem correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362 /STJ) e juros de mora desde a citação (Súmula 54 /STJ). 6. Recurso parcialmente provido. (TJ- ES - APL: 00034939420128080024 , Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 31/10/2017, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/11/2017).

Nesse contexto, corretamente reconheceu o Juízo de origem a falha na prestação do serviço e o consequente dever de indenizar. A situação vivenciada pelos autores, especialmente pela gestante submetida a quadro de extrema angústia e risco à vida, ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, que, em casos dessa natureza, é presumido (in re ipsa).

No que concerne ao quantum indenizatório, o valor fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a gravidade da conduta, a intensidade do sofrimento experimentado, a função pedagógica da indenização e os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. Não se evidencia excesso a justificar a intervenção desta instância revisora.

Assim, ausentes fundamentos aptos a infirmar a sentença, impõe-se a sua manutenção integral.

Não há, portanto, falar em exclusão ou redução do quantum indenizatório.

Por conseguinte, não existem elementos que autorizem a reforma da sentença, que aquilatou corretamente a matéria e decidiu a demanda com base nas provas e na legislação pertinente. 

II – Do dispositivo

Do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, elevando-os de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre a mesma base de cálculo fixada na sentença, observados os limites legais.

Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.

   Salvador/BA,   datado e assinado eletronicamente.

MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON

Desembargadora Relatora