PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8022394-41.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| APELADO: GIOVANNA PESSOA COSTA e outros |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
1. Juízo de admissibilidade
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.
Passo ao exame conjunto das apelações, dada a conexão entre as matérias nelas versadas.
2. Da negativa de cobertura dos procedimentos e materiais
A Central Nacional Unimed sustenta que a recusa parcial de cobertura se deu de forma legítima, com base no parecer conclusivo de junta médica, constituída em conformidade com a Resolução Normativa ANS nº 424/2017, e que os materiais recusados não estariam previstos no Rol da ANS ou seriam excessivos para o caso clínico apresentado.
Conforme laudo e pedido cirúrgico elaborado pelo cirurgião assistente, a autora apresenta quadro clínico de grave deformidade dentofacial, com repercussões funcionais na mastigação e fonação, sendo imprescindível a intervenção terapêutica reconstrutiva por meio de osteotomias maxilares e reconstrução de mandíbula (ID 92443083).
A operadora de saúde ré recusou o custeio parcial do tratamento, sob o argumento de que determinados procedimentos e materiais específicos não possuem previsão de cobertura obrigatória no rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se, ainda, de parecer de junta médica administrativa, instituída de forma unilateral, para afastar a indicação médica (ID 92443087).
Sob a ótica da legislação federal de regência dos planos de saúde, a cobertura para atendimento ambulatorial e hospitalar deve abranger todos os meios e insumos necessários para a recuperação da integridade física e restabelecimento da saúde da paciente, devendo ser integralmente custeados os materiais ligados ao ato cirúrgico devidamente coberto.
Ademais, a jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça da Bahia estabelece que a definição do tratamento adequado, bem como a indicação dos insumos e materiais indispensáveis para o sucesso do ato operatório, incumbe exclusivamente ao médico especialista que assiste a paciente, não podendo a operadora do plano de saúde substituir a avaliação clínica por auditorias ou juntas médicas administrativas.
A cirurgia ortognática funcional possui inequívoco caráter reparador e terapêutico, afastando a hipótese de finalidade exclusivamente estética.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER FUNCIONAL-REPARADOR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIOS PROCEDIMENTAIS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ASSISTENTE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À PATOLOGIA COBERTA. NEGATIVA ABUSIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I - A cirurgia ortognática, quando indicada para correção de deformidades funcionais com comprometimento das funções básicas de mastigação, deglutição, fonação e respiração, constitui procedimento de caráter funcional-reparador coberto por plano hospitalar. II - A junta médica realizada à distância, sem comum acordo sobre a escolha do desempatador e sem avaliação presencial do paciente, apresenta vícios procedimentais que comprometem sua validade. III - O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória, sendo devida a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de patologia coberta pelo contrato. IV - A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em procedimento com indicação de urgência, configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual. V - Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida" (Classe: Apelação, Número do Processo: 8044146-69.2023.8.05.0001, Relator(a): ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA, Publicado em: 11/11/2025).
"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA DETERMINAR À AGRAVADA AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA SOLICITADA PELA AGRAVANTE, BEM COMO FORNEÇA OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. I. Caso em exame 1. Recurso interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para realização de cirurgia ortognática, sob o fundamento de ausência de perigo de dano em razão do lapso temporal entre o cancelamento do plano e o ajuizamento da ação. A Recorrente alega ser portadora de deformidade dentofacial grave, com dores crônicas e prejuízos funcionais, necessitando do procedimento cirúrgico negado pela operadora. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em verificar a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, especificamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, para determinar o custeio de cirurgia ortognática e materiais correlatos, a despeito da discussão sobre a vigência contratual e a natureza do procedimento. III. Razões de decidir 3. A probabilidade do direito resta evidenciada pelos relatórios médicos que atestam a gravidade do quadro clínico da paciente, indicando a necessidade de cirurgia ortognática para correção de deformidade que compromete funções vitais como mastigação, fala e respiração. O procedimento consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e possui natureza funcional, não meramente estética ou odontológica. 4. O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se manifesta na possibilidade de agravamento das dores e das limitações funcionais da Recorrente caso o tratamento não seja realizado tempestivamente. O lapso temporal entre o cancelamento do contrato e a propositura da ação não descaracteriza a urgência médica, a qual deve prevalecer em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso provido. Decisão reformada. Tese de julgamento: 'Presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, impõe-se a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento médico indispensável à saúde do beneficiário, não sendo o lapso temporal entre a negativa/cancelamento e o ajuizamento da ação óbice suficiente para afastar a urgência clínica comprovada.' Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo de Instrumento 8051375-83.2023.8.05.0000, Rel. Rolemberg Jose Araujo Costa, Terceira Câmara Cível, Pub. 14/05/2024" (Agravo de Instrumento 8056379-33.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Maria de Fatima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 01/04/2026)”.
A junta médica administrativa instituída pela ré, sem a devida observância de garantias procedimentais ou de contraditório técnico real, é ineficaz para desconstituir a prescrição cirúrgica detalhada pelo médico assistente da paciente.
Ademais, revela-se inconsistente a alegação da operadora de plano de saúde a respeito da imprescindibilidade de perícia técnica judicial no caso em testilha.
A farta documentação médica acostada pela autora, composta por relatórios médicos pormenorizados e exames de imagem específicos, comprova de forma inequívoca o caráter funcional e reparador da cirurgia ortognática prescrita, bem como a indispensabilidade dos insumos solicitados pelo médico assistente (ID 92443083 e ID 92443085). O magistrado, como destinatário da prova, possui a competência legal de indeferir a realização de perícia técnica, quando os elementos de convicção constantes nos autos se mostrarem plenamente suficientes para o julgamento da lide (ID 92443465).
A produção de prova pericial em juízo mostra-se, portanto, desnecessária e meramente protelatória. Sobre a suficiência dos relatórios médicos e a desnecessidade de perícia judicial em demandas envolvendo cobertura de cirurgia ortognática, a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia possui precedente específico:
“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a cobertura de cirurgia ortognática prescrita ao segurado, em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. A parte agravante alegou cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, afirmando ser imprescindível a prova pericial para a demonstração da necessidade do procedimento médico. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em verificar a necessidade de produção de prova pericial em ação que envolve a recusa de cobertura de procedimento médico por plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47 do CDC. 5. O magistrado é o destinatário da prova e tem competência para avaliar sua pertinência à luz do art. 370 do CPC. No caso, os relatórios médicos apresentados são suficientes para o julgamento do mérito, dispensando a realização de perícia. 6. Não cabe ao plano de saúde restringir tratamentos médicos de doenças cobertas contratualmente, devendo prevalecer a indicação médica sobre o rol da ANS. 7. Precedente relevante: "A indicação médica específica e suficiente dispensa a realização de perícia para o deferimento de cobertura de tratamento, observando-se o princípio da prevalência da indicação médica" (TJ-SP - RI: 10215376020218260564). IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e não provido, mantendo-se a decisão de origem que determinou a cobertura da cirurgia ortognática. 9. Tese de julgamento: "É desnecessária a produção de prova pericial quando os elementos constantes nos autos, especialmente relatórios médicos, são suficientes para a formação da convicção judicial acerca da obrigação de cobertura de procedimento médico por plano de saúde" Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 47. Código de Processo Civil, arts. 355, I, 370 e 371. Jurisprudência relevante citada: Súmula 469 do STJ. TJ-SP - RI: 10215376020218260564" (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8047063-30.2024.8.05.0000, Relator(a): DESA. MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 19/12/2024).
Com efeito, diante da robustez dos laudos do médico assistente e da suficiência probatória documental, que tornou despicienda a realização de perícia, impõe-se a rejeição de toda a tese defensiva da ré, restando confirmada a sua obrigação de custear, de forma integral, todos os procedimentos e insumos cirúrgicos recomendados.
No caso dos autos, o cirurgião assistente prescreveu expressamente a realização da cirurgia em caráter de urgência, diante do quadro de progressão diária das enfermidades e das severas limitações funcionais experimentadas pela paciente.
A definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional que acompanha o paciente, não podendo o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol, devendo oferecer pelo menos três marcas de fabricantes distintos, exigência que foi integralmente cumprida pelo cirurgião assistente no presente caso. A mera alegação de que determinados materiais seriam desnecessários ou excessivos, sem demonstração idônea e por meios legalmente admitidos, não é suficiente para afastar a prescrição do profissional, que detém pleno conhecimento do quadro clínico da paciente.
Nego provimento ao recurso da operadora neste ponto.
3. Do cancelamento unilateral do plano de saúde
A Central Nacional Unimed sustenta que o cancelamento do contrato foi legítimo, pois teria sido identificada omissão de doença preexistente pela beneficiária no ato da contratação, oportunidade em que a declaração de saúde teria sido negativada, ao passo que o relatório médico posterior revelaria condição preexistente. Afirma, ainda, que à beneficiária foi oportunizada retificar sua declaração de saúde, com a implantação de Cobertura Parcial Temporária, mas não teria respondido adequadamente ao contato.
Para que o cancelamento baseado em suposta omissão de doença preexistente seja válido, incumbe à operadora demonstrar que a beneficiária tinha conhecimento prévio da condição de saúde no momento da contratação e agiu de má-fé, ônus que não foi cumprido nos autos.
Não há qualquer elemento probatório que indique que a beneficiária, ao contratar o plano em julho de 2022, tinha ciência do diagnóstico, que somente lhe seria revelado posteriormente pelo especialista.
A cronologia dos fatos é bastante reveladora da intenção da operadora. O cancelamento foi operacionalizado em momento posterior à solicitação de autorização para a cirurgia, sugerindo que o requerimento do procedimento foi o fato determinante para a investigação da declaração de saúde e o subsequente cancelamento do contrato, o que evidencia a utilização do cancelamento como artifício para obstaculizar a cobertura do procedimento cirúrgico, configurando conduta de má-fé da operadora.
Acresce que, se havia dúvida acerca da preexistência de doença, a conduta regulatória adequada seria a instauração do procedimento previsto na RN ANS nº 162/2007, com a oferta de Cobertura Parcial Temporária, e não o cancelamento unilateral do contrato.
A alegação de que a beneficiária se recusou a preencher corretamente o formulário não está demonstrada nos autos por prova idônea, sendo insuficiente para justificar a rescisão contratual.
Essa conduta rescisória, praticada no curso de programação cirúrgica indispensável para a manutenção da saúde e integridade física da segurada, atenta frontalmente contra as disposições da Lei nº 9.656/1998, os princípios da boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.082, fixou tese jurídica obrigatória estabelecendo que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito de rescisão unilateral de plano coletivo adesão ou empresarial, não pode obstar a continuidade da assistência médica de beneficiário pendente de tratamento de saúde essencial garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física.
No caso em tela, a autora dependia diretamente do restabelecimento do vínculo e da cobertura contratual para realizar a cirurgia bucomaxilofacial de caráter reparador e funcional, o que motivou, inclusive, o ajuizamento de nova demanda judicial para garantir a reativação da cobertura do plano de saúde (ID 92443115 e ID 92443117).
O comportamento da operadora de saúde revela-se nulo de pleno direito, por colocar a consumidora em situação de extrema vulnerabilidade e desvantagem exagerada.
Portanto, impõe-se a declaração de abusividade do cancelamento administrativo, restando hígido o dever da ré de restabelecer o plano de saúde e custear integralmente o ato cirúrgico.
Saliente-se, por fim, que a matéria relativa à ilegalidade do cancelamento deste mesmo contrato já foi objeto de apreciação judicial no processo nº 8028746-15.2023.8.05.0001, tramitado na 17ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, com sentença transitada em julgado, condenando a operadora a reativar o plano de saúde da beneficiária, o que reforça o caráter abusivo da conduta ora analisada.
Mantenho a declaração de nulidade do cancelamento e a determinação de reativação do contrato.
4. Dos danos morais
A Central Nacional Unimed sustenta que não praticou ato ilícito, tendo agido no exercício regular de um direito, razão pela qual não seria devida qualquer indenização por danos morais. Subsidiariamente, postula a redução do quantum para um valor entre R$ 1.000,00 (um mil reais) e R$ 2.000,00 (dois mil reais), ponderando, ainda, que já houve condenação em valor idêntico nos autos do processo nº 8028746-15.2023.8.05.0001, o que configuraria bis in idem.
Já a autora postula a majoração da indenização para R$ 30.000,00 (trinta mil reais), argumentando que o montante fixado é irrisório, diante da gravidade da conduta da operadora, do seu porte econômico e do longo período de sofrimento a que foi submetida.
A conduta da operadora ultrapassou, em muito, os limites do exercício regular de um direito. A negativa de cobertura de procedimento prescrito em caráter de urgência, a constituição ilegítima de junta médica, em hipótese vedada pela própria norma regulatória invocada, o descumprimento reiterado de decisões judiciais que determinaram a autorização da cirurgia, revelando postura recalcitrante, que somente cedeu após o bloqueio judicial de valores, e o cancelamento unilateral do contrato, em manifesta má-fé, configuram, em seu conjunto, conduta ilícita de especial gravidade, passível de reparação na esfera moral.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado, no sentido de que a recusa injusta de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do usuário, que já se encontra em condição de dor e com a saúde debilitada ao formular o pedido de autorização.
No caso concreto, a paciente aguardou mais de 14 (quatorze) meses, entre a ciência da liminar e a efetiva autorização da cirurgia, período durante o qual suas enfermidades continuaram a progredir, com agravamento das limitações funcionais e das intensas dores que a acometiam.
Quanto ao argumento de bis in idem, este não prospera. Embora envolvam as mesmas partes, os dois processos versam sobre causas de pedir distintas, tendo o presente feito como objeto central a cobertura da cirurgia ortognática e os danos dela decorrentes, enquanto o outro processo versou especificamente sobre o cancelamento do plano de saúde. A condenação em indenização por danos morais em ações diversas, fundadas em fatos e causas de pedir autônomos, não configura bis in idem.
Ademais, valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, compatível com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, não se justificando sua redução para o patamar ínfimo sugerido pela operadora, que não guardaria qualquer correspondência com a gravidade da conduta praticada, nem para o patamar requerido pela autora.
O arbitramento da indenização por danos morais deve observar as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta ofensora, o sofrimento experimentado pela vítima, o caráter pedagógico e punitivo da reparação, o porte econômico das partes e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem implicar enriquecimento sem causa.
A revisão do quantum indenizatório em sede recursal somente se justifica quando o valor arbitrado se mostrar manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não é o caso dos autos.
5. Dos honorários médicos e das sessões de fisioterapia pós-cirúrgica
A autora sustenta que a sentença deixou de contemplar pedidos formulados na inicial, relativos ao pagamento dos honorários médicos do cirurgião assistente, no valor de R$ 42.300,00 (quarenta e dois mil e trezentos reais), e ao custeio das sessões de fisioterapia pós-cirúrgica prescritas.
O ponto merece acolhimento. Os honorários médicos do profissional que realizou a cirurgia integram as despesas do procedimento cirúrgico e compõem o objeto da obrigação de cobertura integral assumida pelo plano de saúde. A recusa da operadora em indicar profissional credenciado para a realização da cirurgia foi justamente o fundamento para que o Juízo determinasse o bloqueio de valores, que incluíam os honorários do cirurgião assistente indicado pela autora, de modo que a exclusão desse item do dispositivo da sentença representa omissão, que deve ser suprida em sede recursal. Da mesma forma, as sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, devidamente prescritas pelo profissional assistente, integram o plano de tratamento da beneficiária e encontram amparo na obrigação de cobertura integral do procedimento e de sua recuperação.
Dou provimento a este ponto do recurso da autora, para incluir na condenação a obrigação da ré de pagar os honorários médicos do cirurgião assistente e de custear as sessões de fisioterapia pós-cirúrgica prescritas, na forma e nos valores devidamente comprovados nos autos.
6. Dos honorários advocatícios sucumbenciais
A autora sustenta que os honorários advocatícios deveriam ser fixados em 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido na ação, compreendendo a indenização por danos morais e o valor das despesas referentes ao procedimento cirúrgico, em conformidade com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1076.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, nos conflitos entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, a obrigação de fazer determinada em sentença possui montante econômico aferível, sobre o qual deve incidir o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, expresso pelo valor da cobertura indevidamente negada.
Considerando que a ação foi julgada integralmente procedente, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e à cobertura integral de todos os procedimentos, materiais e despesas cirúrgicas, incluindo honorários médicos e sessões de fisioterapia, afigura-se adequada a fixação dos honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico total obtido pela autora na ação.
Dou provimento a este ponto do recurso da autora, para majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido na ação, apurado sobre o valor da indenização por danos morais e sobre o valor integral das despesas referentes ao procedimento cirúrgico, incluindo materiais, honorários médicos e sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, aplicando-se, ainda, o disposto no artigo 85, § 11, do CPC quanto aos honorários recursais devidos pelo trabalho adicional realizado nesta instância.
7. Dispositivo
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER dos recursos para:
a) NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pelo Central Nacional Unimed – Cooperativa Central;
b) DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por Giovanna Pessoa Costa, para incluir na condenação a obrigação da ré de pagar os honorários médicos do cirurgião assistente e de custear as sessões de fisioterapia pós-cirúrgica prescritas, na forma e nos valores devidamente comprovados nos autos, e para majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico total obtido na ação, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil, mantida a sentença nos demais aspectos.
É como voto.
Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.
José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Desembargador Relator