PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL REFRATÁRIA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por entidade de autogestão contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, confirmando tutela antecipada e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em favor de beneficiário portador de fibrilação atrial refratária que teve negada cobertura para procedimento médico específico (ablação por cateter com estudo ultrassonográfico intravascular e cateter específico).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é legítima a negativa de cobertura pela entidade de autogestão para procedimento médico e material específicos necessários ao tratamento de fibrilação atrial refratária, sob alegação de que não constam na Tabela Geral de Auxílios do plano nem no Rol da ANS; (ii) se a negativa injustificada de cobertura médica em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Embora a apelante constitua entidade de autogestão, o que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor conforme Súmula 608 do STJ, tal circunstância não exime a aplicação dos princípios gerais do direito contratual previstos no Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

4. O fato de o contrato ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não autoriza a negativa indiscriminada de cobertura quando esta contrariar a finalidade precípua do ajuste e os princípios contratuais fundamentais.

5. O estudo ultrassonográfico intravascular e o cateter específico constituem elementos essenciais à realização da ablação por cateter prescrita para tratamento de fibrilação atrial refratária, conforme relatório médico detalhado, sendo a argumentação de que não constam na Tabela Geral de Auxílios insuficiente quando confrontada com a finalidade do contrato.

6. A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, não havendo plausibilidade na negativa de cobertura com base na alegação de natureza taxativa do referido rol.

7. A demora de mais de quarenta dias para resposta ao pedido de autorização, seguida da necessidade de intervenção judicial e posterior demora no cumprimento da tutela antecipada, caracteriza conduta que transcende o mero descumprimento contratual, causando angústia e sofrimento desnecessários ao paciente em situação de vulnerabilidade.

8. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional à gravidade da conduta e às consequências experimentadas pelo apelado, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade consagrados na jurisprudência.

IV. Dispositivo e tese

 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem.

Tese de julgamento: "1. A natureza de autogestão da entidade não afasta a aplicação dos princípios gerais do direito contratual, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato, não sendo legítima a negativa de cobertura quando esta contrariar a finalidade precípua do ajuste. 2. O fato de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 não autoriza a negativa indiscriminada de cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento prescrito, especialmente quando há risco à vida ou agravamento do quadro clínico. 3. A demora injustificada na autorização de procedimento médico essencial, seguida da necessidade de intervenção judicial, configura dano moral indenizável por causar angústia e sofrimento desnecessários ao paciente em situação de vulnerabilidade.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 113, § 1º, III e IV, 422; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, RE 948.634, Tema 123 de Repercussão Geral; STJ, EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AREsp 2335924/MT; STJ, AgInt no AREsp 1903519/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8002189-11.2024.8.05.0274, sendo Apelante Cassi - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e Apelado Chafik Sufi Filho, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Presente, virtualmente, a Bela. Stefanie Regina Estrela.

Salvador, 7 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por Cassi - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais, Consumo, Registros Públicos e Acidentes de Trabalho de Vitória da Conquista, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por Chafik Sufi Filho.

A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, cujo dispositivo assim determinou:

"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, CONFIRMO a tutela antecipada concedida (ID 431851161), e CONDENO a ré a INDENIZAR a parte autora, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária desde arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde a citação. O valor deverá ser atualizado pelo índice IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil, alterações efetivadas pela Lei n° 14.905/202) e acrescido de juros de mora, na forma prevista no art. 406, §1º, do Código Civil (Taxa Selic, deduzindo-se o IPCA). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.".

Inconformada, a Cassi interpôs o presente recurso de apelação, sustentando preliminarmente sua natureza de autogestão e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

Argumenta que o contrato é anterior à Lei 9.656/98, não regulamentado, devendo ser respeitadas as limitações contratuais expressas, especificamente a Cláusula 17 que exclui procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios. Alega que os procedimentos não constam na referida tabela nem no Rol da ANS, sendo legítima a negativa. Contesta ainda a existência de danos morais indenizáveis, sustentando que o simples indeferimento de procedimento não previsto contratualmente não configura ato ilícito.

O apelado apresentou contrarrazões de id 85597408 requerendo o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, o presente recurso merece ser conhecido.

A questão central dos autos refere-se à legitimidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de autogestão para procedimento médico e material específicos necessários ao tratamento de fibrilação atrial refratária, bem como à caracterização de eventual dano moral decorrente dessa conduta.

Inicialmente, cumpre analisar a natureza jurídica da relação estabelecida entre as partes. A apelante Cassi constitui entidade de autogestão, circunstância que, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Contudo, tal circunstância não exime a aplicação dos princípios gerais do direito contratual previstos no Código Civil, notadamente aqueles consagrados nos artigos 113, § 1º, incisos III e IV, e 422, que determinam a observância dos deveres de lealdade, boa-fé objetiva e função social do contrato.

No caso específico, embora o contrato tenha sido celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98, configurando-se como não regulamentado, tal fato não autoriza a negativa indiscriminada de cobertura quando esta contrariar a finalidade precípua do ajuste e os princípios contratuais fundamentais.

Analisando as circunstâncias fáticas, verifica-se que o apelado é portador de Fibrilação Atrial refratária a antiarrítmicos, patologia cuja cobertura não foi contestada pela apelante. O médico assistente prescreveu ablação por cateter, sendo o Estudo Ultrassonográfico Intravascular e o Cateter SoundStar Eco elementos essenciais à sua realização, conforme relatório médico detalhado constante dos autos (ids 85596965 e 85596966).

A argumentação da apelante de que tais procedimentos não constam na Tabela Geral de Auxílios do plano nem no Rol da ANS não pode prevalecer quando confrontada com a finalidade do contrato e os princípios da boa-fé objetiva e da função social.

Quanto ao período de vigência do contrato, embora anterior à Lei 9.656/98, cumpre observar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 948.634 (Tema 123 da Repercussão Geral), estabeleceu que as disposições da referida lei somente incidem sobre contratos celebrados a partir de sua vigência ou naqueles adaptados ao seu regime. Contudo, tal circunstância não afasta a incidência dos princípios gerais do direito civil, especialmente quando está em jogo o direito fundamental à saúde.

No que tange ao Rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. Rel. Min. Luis Felipe Salomão . Segunda Seção. DJe: 03/08/2022).

Ademais, a Lei nº 14.454 , de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656 , de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa.

Relativamente aos danos morais, a jurisprudência tem evoluído no sentido de reconhecer que a negativa injustificada de cobertura em situações de urgência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação aos direitos da personalidade.

Portanto, a recusa indevida de cobertura médica por parte de operadora de plano de saúde pode ensejar reparação por danos morais quando verificado efetivo abalo à dignidade do segurado, especialmente em casos que envolvam risco à vida ou agravamento do quadro clínico.

No caso concreto, a demora de mais de quarenta dias para resposta ao pedido de autorização, ultrapassando inclusive o prazo estabelecido pela ANS, seguida da necessidade de intervenção judicial e posterior demora no cumprimento da tutela antecipada, caracteriza conduta que transcende o mero descumprimento contratual, causando angústia e sofrimento desnecessários ao paciente em situação de vulnerabilidade.

Neste sentido, a jurisprudência a seguir transcrita:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022).

Em relação ao valor indenizatório, sabe-se que o valor da indenização por danos morais deve atender à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito da parte Requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima, por parte da Requerida (efeito pedagógico da medida):

“A obrigação de reparar o dano recai sobre o autor do ato ilícito, independentemente de qualquer enriquecimento que ele tenha obtido. A reparação constitui, em princípio, uma sanção, e quando esta é de somenos, incorpora aquilo que se denomina de risco da atividade, gerando a tão decantada impunidade” (Sergio Cavalieri Filho, “Programa de Responsabilidade Civil”, Malheiros Editores, 3ª ed., pág. 98)

Deve-se considerar, ainda, nesta equação, a repercussão do dano e a condição econômica do seu causador.

O valor indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional à gravidade da conduta e às consequências experimentadas pelo apelado, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade consagrados na jurisprudência.

Irretorquível, é, pois, a sentença.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Em razão da sucumbência recursal, com fundamento no art. 85, §11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em 5% (cinco por cento), passando-os para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator