PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator dando provimento, divergiu o Des. Antônio Adonias Aguiar Bastos no sentido de negar provimento, sendo acompanhado pelo Des. João Augusto Alves de Oliveira Pinto. Resultado provisório: Negado provimento por maioria. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor o Des. Roberto Maynard Frank e o Des. Marcelo Silva Britto, que acompanharam a divergência. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designado Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos para lavrar o acórdão. Sustentaram os Béis Roberto Almeida e Viviane Cardoso de Carvalho. Des. João Augusto Alves de Oliveira Pinto passou a compor a turma em razão da ausência justificada da Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi. Desa. Dinalva Gomes laranjeira Pimentel não compôs a turma em razão de problema técnico momentâneo.

Salvador, 24 de Outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta pela parte acionada contra a sentença que julgou procedente a ação para: declarar nula a cláusula contratual que restringe a cobertura do procedimento objeto da lide; condenou a ré, ora apelante, ao custeio do internamento da autora em clínica para tratamento de obesidade, detentora de equipe multidisciplinar, pelo período mínimo de cento e quarenta dias, bem como à manutenção do tratamento pós alta com dois dias de internação por mês, limitado a seis meses, com profissionais e em unidade de saúde credenciados e, na hipótese de não haver rede credenciada adequada, com os profissionais e na unidade de saúde indicados pela parte autora; fixou a obrigação da ré de proceder ao pagamento de astreintes, em face do descumprimento da liminar que entendeu já configurado.

Em suas razões de recurso, a apelante sustenta lhe ser permitida a exclusão de cobertura para tratamento de emagrecimento em clínicas de repouso ou SPA, em consonância com o art. 10 da Lei 9.656/98 e art. 20 da RN 428 da ANS, vigente à época, normas especiais que, no seu entender, devem prevalecer em relação ao CDC. Além disso, defende que o tratamento em questão não consta do rol da ANS, o qual seria taxativo, e que a sua obrigação é custear procedimentos cobertos junto à sua rede credenciada e não em clínica integrante de SPA de altíssimo padrão e com elevado custo, não credenciada, mesmo porque a hipótese sequer seria de urgência/emergência.

Ademais, aponta que os relatórios médicos não mencionam que a doença da demandante requer tratamento exclusivamente sob regime de internação, ainda mais por tempo indeterminado e de modo irrestrito. E, ainda que fosse o caso, diz que o custeio apenas poderia se dar por meio de reembolso.

Outrossim, argumenta ser plenamente possível a limitação de risco na espécie, em conformidade com o art. 54, § 4º, do CDC.

Assevera, ainda, serem incabíveis as astreintes no presente caso, porquanto teria havido o cumprimento da tutela provisória. Subsidiariamente, defende a sua redução para patamar razoável.

Pugna, então, pelo provimento do seu recurso.

Em resposta, a apelada narra o seu quadro clínico a justificar a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para tratamento da obesidade que lhe acomete, sem finalidade estética, e defende que a ré não teria feito prova da exclusão expressa da cobertura em questão. Ademais, sustenta que a clínica em que está sendo realizado o seu tratamento não possui natureza de SPA e que a ré não teria demonstrado a existência de clínica credenciada com a mesma especialidade.

Além disso, diz que cabe ao médico e não ao plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado ao paciente e que a multa diária fixada é devida na espécie, porquanto, no seu entender, houve descumprimento da medida liminar.

Assim, pugna pelo não provimento do recurso.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador, 03 de setembro de 2023.

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

CONHEÇO do recurso porque adequado, tempestivo, porque não há irregularidade formal nele, porque a parte recorrente é legitimada para tanto e detentora de interesse recursal, porque não há causa impeditiva ou extintiva de seu direito de recorrer e porque está devidamente preparado.

DO MÉRITO

No mérito, cumpre-se registrar, de logo, que o que se discute no presente processo não é a necessidade da parte demandante de se submeter ao tratamento objeto da lide, mas a obrigação do plano de saúde em custeá-lo.

Analisando-se, então, os autos, verifica-se que a parte apelante não possui obrigação de cobrir o tratamento pretendido pela autora. Isso porque o art. 15, § 3º, I, da RN 167 da ANS (reiterado nas Resoluções que a sucederam, inclusive no art. 17, IV, da RN 465), expressamente permite a exclusão da internação em SPA da cobertura assistencial dos planos de saúde.

O art. 17, X, da referida Resolução Normativa 465, por sua vez, arremata no sentido de ser permitida a exclusão assistencial relativa a “internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar”.

Nesse ponto, cabe-se salientar que, a despeito do nome “Clínica da Obesidade”, a mesma se trata de verdadeiro SPA, sendo notório que o local não se restringe ao tratamento médico da obesidade, mas também disponibiliza atividades físicas, lúdicas, estéticas e de turismo, incluindo-a no padrão de hotelaria de luxo/SPA, cuja cobertura é excluída pela legislação vigente.

Aliás, em seu próprio sítio na internet, consta a informação de seus programas terapêuticos, que incluem, também, os familiares do “paciente”. São eles:

“Durante o tratamento, os pacientes contam com uma série de atividades terapêuticas que ajudam no autoconhecimento, foco e combate à ansiedade, entre outros fatores.

A prática de Yoga, arteterapia, musicoterapia e terapias em grupo possibilitam aos pacientes um tratamento mais leve, trabalhando a mente e promovendo a ressignificação de valores.

Entre as atividades terapêuticas, estão aquelas realizadas em grupo com a família, pois ela exerce um papel central na formação dos hábitos alimentares e pode apresentar resistência à reeducação alimentar do paciente.

Assim, a presença da família, mesmo que aconteça de forma virtual, é fundamental para entender a mudança pela qual o paciente está vivendo e não só aceitá-la mais facilmente, como também participar dela. A família, assim, é um ponto de apoio essencial na reestruturação cognitiva e emocional do paciente ao longo do tratamento”.

Outrossim, mesmo que fosse a hipótese de existência de cobertura (o que não é o caso), resta nítido que ela deveria se dar junto à rede credenciada do próprio plano, mesmo porque a cobertura fora da rede credenciada apenas é exigida por lei na hipótese de urgência e emergência em que o beneficiário, devido ao risco imediato, não pode se utilizar da rede própria do seu plano, o que sequer é o caso dos autos, já que não configura risco imediato de morte, tampouco acidente pessoal ou complicação no processo gestacional (art. 35-C, da Lei 9.656/98).

Ainda assim, nessa hipótese, a cobertura deveria se dar mediante reembolso nos limites da tabela do plano, a teor do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, tendo em vista que inexiste qualquer indício nos autos de que a ré não possua profissionais credenciados aptos para a realização do tratamento da parte autora ao menos em nível ambulatorial.

Ademais, ainda que não fosse o caso, plano algum de assistência à saúde possui a obrigação de concentrar em um único espaço todos os atendimentos médicos e tratamentos de saúde que eventualmente necessite o seu beneficiário. Ao revés, a obrigação do plano é a cobertura dos riscos predeterminados junto à sua rede credenciada. Havendo profissionais aptos ao tratamento dos seus beneficiários, seja em um único espaço ou dispersados em diversos lugares, não há razão jurídica para se compelir o plano de saúde a realizar a cobertura fora da sua rede credenciada sob o pretexto de ali se concentrarem todos os atendimentos necessários.

Por conseguinte, a recusa de cobertura por parte da ré, no presente caso, não configura qualquer abusividade. Isso porque os planos de saúde, como é do conhecimento de todos, são resultado das atividades econômicas, logo, é natural o estabelecimento de cláusulas limitativas de responsabilidade, pois o prêmio pago tem estreita relação de proporcionalidade com o cálculo atuarial, que por sua vez, contém o risco assumido como uma de suas variáveis.

Desse modo, tenho que não decidiu com acerto o juízo de origem, porquanto a presente demanda deve ser julgada improcedente, restando afastada a multa diária estabelecida por suposto descumprimento da medida liminar.

Assim sendo, voto para DAR PROVIMENTO à apelação interposta pela parte acionada, reformando a sentença para julgar improcedente a demanda, restando invertido o ônus da sucumbência, de modo que fica a parte autora condenada a pagar todas as despesas do processo, bem como os honorários de sucumbência, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa. Fica suspensa a sua exigibilidade, no entanto, em razão da gratuidade de justiça deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Salvador, (data registrada eletronicamente)

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator