AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE E ALEGAÇÃO DE FRAUDE. EXIGÊNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 
 

I. Caso em exame 

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde com o objetivo de reformar decisão interlocutória proferida pelo juízo de primeira instância. A decisão recorrida, concedida em tutela provisória de urgência, determinou que a empresa promovesse o custeio integral, contínuo e imediato de tratamento quimioterápico imprescindível para a sobrevivência de paciente regularmente diagnosticada com neoplasia maligna grave, especificamente o Linfoma de Grandes Células Anaplásicas.  

II. Questão em discussão  

2. Verifica-se, inicialmente, se os elementos de prova anexados ao processo conferem um grau de plausibilidade mínima à alegação da operadora sobre a ocorrência de fraude contratual motivada por omissão voluntária de doença preexistente. O debate concentra-se em determinar se essa justificativa possui fundamento jurídico suficiente para legitimar a recusa imediata de cobertura de um tratamento oncológico de natureza evidentemente emergencial, levando em consideração o período de tempo decorrido entre a assinatura do contrato de assistência à saúde suplementar e a emissão do diagnóstico médico definitivo.  

3. Examina-se, de forma sucessiva, se a postura adotada pela operadora de plano de saúde configura prática abusiva e violação direta aos direitos básicos previstos no Código de Defesa do Consumidor. A controvérsia reside em analisar a legalidade da exigência de exames complementares adicionais que não constam da prescrição médica original, associada à criação de dificuldades administrativas por supostas irregularidades formais em receituários, especialmente quando essas atitudes são utilizadas como mecanismos para postergar ou impedir a liberação de um procedimento terapêutico atestado como indispensável pelo médico assistente.  

4. Analisa-se, por fim, o preenchimento dos requisitos de adequação, proporcionalidade e razoabilidade em relação à multa cominatória fixada pelo juízo que proferiu a decisão agravada. A avaliação processual volta-se a verificar se o valor e a periodicidade da multa mostram-se compatíveis com a capacidade econômica e financeira da empresa recorrente, e se são estritamente necessários para assegurar o cumprimento efetivo da decisão judicial, considerando a alta relevância do bem protegido neste caso, que é o direito fundamental à vida e à integridade física da paciente. 

III. Razões de decidir  

5. A análise detalhada da cronologia dos eventos fatos e processuais comprova a ausência de provas capazes de demonstrar qualquer má-fé da consumidora no momento da celebração do contrato de adesão ao plano de assistência à saúde. A documentação apresentada no processo atesta que a formalização do vínculo de contrato ocorreu no dia 01 de novembro de 2025. Por outro lado, o diagnóstico médico definitivo sobre a doença grave que afeta a paciente, identificada como Linfoma de Grandes Células Anaplásicas, foi emitido de maneira formal e indubitável somente em 10 de novembro de 2025. Diante dessa constatação temporal objetiva, prevalece de modo evidente no sistema jurídico brasileiro a presunção legal e constitucional de boa-fé objetiva em favor da consumidora. É juridicamente inviável atribuir à paciente, especialmente no limite de análise preliminar próprio dos agravos de instrumento, o conhecimento prévio e seguro de sua grave doença ou a intenção deliberada de esconder informações sensíveis em sua declaração de saúde. Essas circunstâncias de fato afastam por completo a tese inicial de fraude no contrato apresentada pela operadora recorrente na tentativa de impedir o acesso da paciente ao serviço de saúde que foi regularmente contratado.  

6. A justificativa exposta pela operadora recorrente esbarra de forma direta e inquestionável nas normas obrigatórias que regulamentam a atuação das empresas de saúde suplementar no Brasil, mais especificamente na Resolução Normativa nº 558/2022, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A determinação contida no parágrafo 3º do artigo 16 dessa resolução é clara ao estabelecer que, mesmo quando a empresa identificar supostos indícios materiais de fraude cometida pela beneficiária, associada a lesões ou doenças preexistentes, é expressamente proibido promover a recusa direta da cobertura assistencial, realizar a suspensão imediata do atendimento ou efetuar a rescisão unilateral do contrato. A norma determina de forma imperativa que qualquer ação para desconstituir o contrato ou restringir direitos só pode ser colocada em prática após a devida abertura, o andamento com direito de defesa e a conclusão definitiva de um processo administrativo de caráter sancionador que deve ocorrer no âmbito do próprio órgão regulador federal. O descumprimento desse procedimento obrigatório torna a negativa de custeio realizada pela operadora uma atitude manifestamente ilícita, sem qualquer base em normas vigentes, caracterizando uma evidente falha na prestação do serviço contratado.  

7. A criação de obstáculos burocráticos injustificados por parte da operadora de saúde, que consistiram na imposição prévia e arbitrária da realização de exames complementares de alta complexidade, como o exame PET-CT, que nunca foram solicitados pela equipe médica responsável pela paciente, aliada à negativa de cobertura fundamentada em contestações puramente formais sobre a assinatura colocada no receituário médico, consolida uma clara prática comercial abusiva. O conjunto de provas apresentado neste recurso demonstra, com firmeza e sem deixar dúvidas, a alta gravidade da condição clínica enfrentada pela consumidora e a urgência absoluta para o início da terapia de quimioterapia com o objetivo de preservar sua vida. Em um contexto clínico amplamente documentado como este, as regras profissionais e o entendimento consolidado no direito nacional determinam que cabe exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional com capacitação técnica e total conhecimento das características específicas da doença da paciente, o direito inquestionável de definir o tratamento mais adequado. Sendo assim, é totalmente proibido à operadora de plano de saúde interferir nessa função para, por meio de exigências irrelevantes, modificar decisões de caráter estritamente médico e impor barreiras injustificáveis ao avanço do tratamento, principalmente quando esses obstáculos geram um aumento significativo do risco de morte iminente.  

8. No que diz respeito ao questionamento da multa cominatória fixada na decisão inicial, a medida imposta pelo juízo apresenta-se totalmente de acordo com os critérios de adequação, de proporcionalidade e de razoabilidade, que devem guiar o controle judicial na garantia da eficácia de suas decisões urgentes. O valor financeiro estabelecido mostra-se compatível não apenas com a grande capacidade econômica e financeira que caracteriza as empresas atuantes no mercado de saúde privada, mas, sobretudo, mostra-se adequado para cumprir sua principal finalidade. Essa finalidade consiste em exercer pressão suficiente para desestimular o descumprimento intencional da ordem que determinou a liberação do tratamento médico. Considerando a enorme importância do direito que o Poder Judiciário busca proteger nesta situação — que é a própria sobrevivência, a saúde e a dignidade humana de uma paciente oncológica em estado de extrema vulnerabilidade —, não existem motivos baseados em fatos, em leis ou nas circunstâncias do processo que justifiquem aceitar o pedido subsidiário apresentado pela recorrente para reduzir o valor da multa ou para estender o prazo fixado para o cumprimento completo da medida de urgência concedida, motivo pelo qual a decisão contestada deve ser mantida de forma integral. 

IV. Dispositivo e tese  

9. Recurso conhecido e desprovido. 

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de tratamento de quimioterapia de urgência por parte da operadora de plano de saúde, baseada de forma unilateral na alegação genérica de omissão de doença preexistente, caracteriza prática abusiva e ilegalidade evidente caso não seja antecedida pela regular abertura e finalização de processo administrativo na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em rigoroso cumprimento à norma do artigo 16, parágrafo 3º, da Resolução Normativa nº 558/2022. 2. É claramente ilícita e ofensiva aos direitos fundamentais do consumidor a postura da operadora que interfere na competência técnica exclusiva do médico assistente e condiciona a autorização de terapia oncológica emergencial à realização prévia de exames complementares que não foram prescritos, apresentando ainda resistência baseada em formalidades sem importância relacionadas ao receituário médico, desconsiderando o risco iminente de morte da paciente."  

 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8007356-84.2026.8.05.0000, em que figura como agravante SELECT OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA e, como parte agravada, FANNY ALMEIDA WU. 

 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

 

Sala de Sessões,        de                 de 2026. 

  

Presidente 

  

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE 

Relator 

  

Procurador(a) de Justiça 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SELECT OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer, tombada sob o nº 8010240-83.2026.8.05.0001, demanda proposta por FANNY ALMEIDA WU, em que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: 

"[...] Ante o exposto, defiro a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a Ré, SELECT OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA, no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas para que autorize e custeie integralmente o tratamento quimioterápico prescrito à Autora, exames e demais procedimentos de acompanhamento oncológico, conforme solicitação e prescrição da equipe médica assistente (Dra. Tamara Carvalho dos Santos Cabral, CRM 22290), devendo a cobertura se estender aos ciclos subsequentes e procedimentos correlatos necessários à manutenção da saúde da paciente.  

O descumprimento desta decisão ensejará a aplicação de multa diária (astreintes) no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração ou bloqueio de valores em caso de recalcitrância, além de apuração de crime de desobediência.  

Cite-se a parte Ré para, querendo, integrar a relação processual e oferecer contestação no prazo legal, sob pena de revelia e presunção de veracidade dos fatos alegados pela Autora. Defiro a assistência judiciária gratuita à autora. Inverto o ônus da prova em favor da consumidora, com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC, dada a sua hipossuficiência técnica."  

  

Adoto o relatório consignado na decisão monocrática proferida anteriormente nesta instância recursal (ID 98525963), a qual apreciou e indeferiu o pedido de efeito suspensivo: 

  

"Relata a agravante, em síntese, que a decisão merece reforma, sustentando a existência de fraude contratual por parte da agravada. Argumenta que a beneficiária tinha ciência prévia da doença antes da contratação do plano de saúde e omitiu tal informação na Declaração de Saúde. Aduz que há provas documentais, como pedido de exame PET-CT citando ciclos anteriores de quimioterapia, que comprovam a má-fé e a preexistência da moléstia. Afirma que a negativa de cobertura foi legítima e baseada na ausência de documentação essencial e nos indícios de fraude.  

Alega, também, que não existe urgência/emergência, de modo que deve ser respeitado o prazo de carência. Sustenta, também, a ausência de documento essencial para a autorização, qual seja, o exame PET-CT. Ressalta, ainda, a invalidade formal do pedido médico, o que afronta à segurança jurídica e à legislação.  

Insurge-se, adiante, contra a concessão da tutela de urgência, alegando que a manutenção da decisão impõe prejuízo financeiro grave à operadora e desequilíbrio ao mutualismo, requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Fundamenta juridicamente a pretensão recursal e requer a concessão do efeito suspensivo, bem como, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada."  

O pedido de concessão de efeito suspensivo foi expressamente indeferido, conforme fundamentação lançada no ID 98525963, mantendo-se a determinação de custeio do tratamento quimioterápico. 

A parte agravada apresentou contrarrazões devidamente registradas no ID 100539941, oportunidade em que rechaçou as alegações da operadora de saúde e pugnou pelo desprovimento do recurso. 

Encontra-se o recurso apto para julgamento. 

É o relatório. 

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando existir previsão regimental para realização de sustentação oral. 

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica. 

  

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE 

Relator 

O preparo recursal encontra-se devidamente demonstrado nos autos. Preenchidos os demais requisitos genéricos e específicos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise do mérito. 

No mérito, a controvérsia estabelecida no presente recurso cinge-se a verificar a regularidade da decisão de primeiro grau que determinou à operadora de plano de saúde agravante o custeio integral do tratamento quimioterápico prescrito para a agravada, diagnosticada com câncer (Linfoma de Grandes Células Anaplásicas). A operadora, em sua defesa, sustenta a negativa de cobertura sob o argumento de suposta fraude na contratação, consubstanciada na omissão de doença preexistente, além de questionar a ausência de exames específicos (PET-CT) e a validade formal da assinatura no receituário médico. 

No que se refere ao aspecto meritório destes autos, a análise perfunctória dos fatos e documentos revela que a tese de fraude contratual sustentada pela operadora carece da demonstração inequívoca necessária para afastar o direito à saúde e à vida da consumidora. Neste ponto, vale frisar, a análise é de cognição sumária, não mais sobre a tutela de urgência recursal em si, mas ainda assim por estar sob análise a tutela de urgência concedida no primeiro grau. 

Conforme explanado na decisão de ID. 98525963, a compulsar os elementos trazidos ao processo, nota-se uma cronologia de eventos que enfraquece, de plano, a alegação de má-fé por parte da agravada. Os documentos colacionados indicam que a contratação do plano de saúde ocorreu no dia 01/11/2025, conforme atesta a Proposta de Adesão assinada pela beneficiária. Por sua vez, o diagnóstico formal da grave patologia ocorreu apenas em 10/11/2025, a partir de relatórios médicos e laudos de exames imuno-histoquímicos. Sendo o diagnóstico formal posterior à celebração do contrato, milita em favor da consumidora a presunção de boa-fé, não se revelando razoável, em sede de cognição sumária, a interrupção de tratamento oncológico indispensável à preservação da vida sob a mera suspeita unilateral de fraude. 

Para além da questão cronológica, a conduta da operadora de plano de saúde revela aparente descompasso com as normas regulamentares que regem a saúde suplementar no Brasil, notadamente a Resolução Normativa nº 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A referida normativa estabelece um procedimento rigoroso e obrigatório a ser seguido pelas operadoras quando identificam indícios de omissão de doença ou lesão preexistente (DLP) no momento da contratação. Nesses casos, a operadora não está autorizada a promover a recusa imediata do tratamento; ela deve, obrigatoriamente, comunicar o fato ao beneficiário, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou o Agravo e, havendo recusa, instaurar um processo administrativo perante a própria ANS para apuração da suposta fraude.  

A diretriz da ANS é expressa em seu normativo, determinando no artigo 16, § 3º, que “Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor”. É evidente, portanto, que a rescisão unilateral, a suspensão da cobertura ou a recusa de procedimentos de alta complexidade motivadas por suspeita de fraude exigem o esgotamento da via administrativa perante o órgão regulador. A operadora não pode se substituir à autoridade reguladora e, de forma sumária e unilateral, aplicar sanções que colocam em risco a vida do paciente, suprimindo o tratamento quimioterápico. O direito à vida e à integridade física possui primazia e exige a continuidade da prestação do serviço essencial enquanto se discute a higidez da contratação pelas vias adequadas. 

Em relação ao argumento de que o tratamento não poderia ser autorizado em virtude da falta do exame PET-CT — apontado pela operadora como padrão indispensável para o estadiamento do linfoma —, a justificativa não encontra amparo na ordem jurídica e nos princípios que norteiam a relação médico-paciente. Compete privativamente ao médico assistente que acompanha a paciente, e não aos auditores da operadora de saúde, determinar qual é o recurso terapêutico, exame ou tratamento mais adequado, oportuno e conveniente para o quadro clínico apresentado. A exigência de exames adicionais como condição intransponível para o início ou continuidade da quimioterapia configura interferência indevida na autonomia do profissional de saúde, gerando entraves burocráticos que atrasam um tratamento cuja natureza exige urgência extrema. 

De igual modo, revela-se desproporcional e excessivamente formalista a recusa de cobertura amparada na alegação de invalidade formal do pedido médico por conter "assinatura digital colada". Em um cenário de urgência oncológica, havendo vasta documentação suplementar nos autos — consubstanciada em múltiplos relatórios, prescrições e resultados de biópsia que confirmam o quadro de câncer e a imperiosa necessidade do protocolo quimioterápico —, a simples dúvida quanto ao formato da assinatura do médico não justifica a negativa do serviço. Caberia à operadora, em observância ao princípio da boa-fé objetiva e do dever de cooperação, contatar a beneficiária ou a clínica emissora para solicitar a regularização do documento, e não se valer de tal formalidade como subterfúgio para eximir-se da sua obrigação contratual principal de prestar assistência à saúde. 

Nesse contexto probatório e normativo, encontram-se plenamente preenchidos os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil que autorizam a tutela de urgência na origem. A probabilidade do direito está evidenciada pela cobertura legal e contratual devida aos procedimentos oncológicos, corroborada pela irregularidade da negativa imposta pela operadora. O perigo de dano, por sua vez, é inerente e indiscutível, tratando-se de doença grave, agressiva e de rápida progressão (câncer), cuja interrupção ou atraso no tratamento quimioterápico compromete diretamente as chances de cura e a própria sobrevivência da paciente.  

Por fim, o prazo fixado pelo juízo originário para o cumprimento da obrigação (24 horas) e o valor estabelecido para a multa diária (R$ 1.000,00) revelam-se inteiramente adequados, razoáveis e proporcionais à gravidade da situação fática. A fixação de astreintes tem por objetivo compelir o devedor ao cumprimento da decisão judicial, garantindo a efetividade da tutela voltada à proteção do bem jurídico de maior relevância do ordenamento, que é a vida humana. 

Dessa maneira, não há o que se modificar na decisão agravada, devendo ser integralmente mantida a ordem de custeio do tratamento postulado. 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, para manter incólume a decisão agravada. 

É como voto. 

 

Sala de Sessões,       de                 de 2026. 

  

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE 

Relator