PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021245-73.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: RODRIGO ARAUJO DA COSTA |
| Advogado(s): NATALIA ABUDE PLAZA PERALVA |
Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, recebendo-o em seu efeito devolutivo.
A controvérsia devolvida a esta instância consiste em verificar se foi legítima a negativa da operadora de saúde quanto ao medicamento REVLIMID/LENALIDOMIDA, integrante do protocolo oncológico prescrito ao apelado, e, por consequência, se serão mantidas a obrigação de custeio integral do tratamento, a indenização por dano moral e os honorários advocatícios fixados na origem.
De início, impõe-se registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza de consumo.
A apelante presta serviço de assistência suplementar à saúde, e o beneficiário é destinatário final desse serviço, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
A matéria, aliás, encontra-se consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
A moldura probatória é suficientemente clara.
O apelado é paciente diagnosticado com Mieloma Múltiplo IgG/kappa ISS 2, enfermidade hematológica maligna, com grave repercussão óssea, múltiplas lesões líticas, fraturas e plasmocitomas.
O relatório médico anexado aos autos esclarece que o paciente, então com 44 anos, encontrava-se em acompanhamento hematológico, era candidato a transplante autólogo de medula óssea e necessitava do protocolo Dara-VRd, compreendendo Daratumumabe, Bortezomibe, Lenalidomida e Dexametasona, com 04 ciclos de indução e 02 de consolidação pós-TMO. O médico assistente expressamente advertiu que a não autorização de todas as medicações solicitadas poderia levar à falha terapêutica, com risco de óbito(id. 97739847).
Já o documento de validação prévia da apelante, referente à solicitação de quimioterapia, constam autorizados os medicamentos Dalinvi, Mielocade e Zometa; contudo, em relação ao REVLIMID 25 mg, a dosagem autorizada foi registrada como “0.0”, o que confirma a negativa(id. 97739848).
A controvérsia, portanto, não se funda em hipótese abstrata de ampliação ilimitada de cobertura, mas na supressão de um dos componentes do protocolo oncológico expressamente indicado pelo médico assistente para paciente com neoplasia grave.
A apelante sustenta que o medicamento não preencheria Diretriz de Utilização da ANS e que o custeio violaria o contrato, o rol de procedimentos, o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro. A tese, contudo, não se sustenta.
A uma, porque o medicamento prescrito encontra-se no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Resolução Normativa nº 465 de 2021.
Na mesma esteira:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REVLIMID PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO . MIELOMA MÚLTIPLO. MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ANTINEOPLÁSICOS DE USO ORAL. NEGATIVA ABUSIVA . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente a ação para determinar o fornecimento do medicamento prescrito à autora. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO A principal questão em discussão é definir se a operadora de plano de saúde ré pode negar o fornecimento de medicamentos para tratamento oncológico à luz do rol da ANS, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência pátria. III. RAZÕES DE DECIDIR 1 . Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ. 2. Laudo médico que indica expressamente o protocolo com esquema Dara-RVD para o tratamento de mieloma múltiplo, com prescrição de lenalidomida (Revlimid) em conjunto com outros medicamentos. Fármaco constante do rol de cobertura obrigatória da ANS . 3. Corroborando a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, a própria Lei 9.656/98, em seu art. 12, I, "c", prevê a cobertura obrigatória para antineoplásicos orais, o que também é assentado por precedentes do C . STJ. 4. Eventual cláusula contratual restritiva é tida por não escrita por ser abusiva e contrária às diretrizes da ANS e à Lei 9.656/98 . IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10069877120248260009 São Paulo, Relator.: Rosana Santiso, Data de Julgamento: 31/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 31/10/2025).
Ademais, a saúde suplementar, embora submetida a regime contratual e regulatório próprio, não constitui espaço de neutralização dos direitos fundamentais à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção do consumidor vulnerável.
O contrato de plano de saúde não será lido como instrumento de transferência formal de risco seguida de esvaziamento substancial da prestação contratada. Sua causa concreta é a assistência à saúde. Quando a doença está coberta e o tratamento é prescrito por médico habilitado, a operadora não pode, sob invocação genérica de cláusulas limitativas, substituir-se ao profissional assistente para eleger fragmentos do protocolo terapêutico, autorizando alguns medicamentos e recusando outro essencial à lógica do regime prescrito.
A Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, será interpretada em harmonia com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a tutela da confiança legítima do consumidor.
Como dito em linhas anteriores, consta dos autos prescrição médica específica, contendo doença grave coberta, risco concreto de falha terapêutica e de óbito, bem como negativa administrativa; outrossim, o documento técnico da ANS do ciclo 2019/2020 identifica a tecnologia “Lenalidomida”, sua indicação em terapia combinada para pacientes com mieloma múltiplo, descreve a doença como neoplasia hematológica maligna, registra que o tratamento objetiva prolongar sobrevida e qualidade de vida e reconhece propriedades antineoplásicas, antiangiogênicas, proeritropoiéticas e imunomoduladoras do fármaco.
Mais do que isso, o resumo executivo da ANS anexado aos autos aponta que a Lenalidomida, em determinados esquemas, associa-se a ganho de sobrevida livre de progressão e integra regimes terapêuticos avaliados para o tratamento do mieloma múltiplo, inclusive em combinação com Bortezomibe e Dexametasona — justamente elementos que dialogam com o protocolo médico indicado ao apelado. O mesmo documento registra recomendação preliminar de incorporação do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida para mieloma múltiplo na Diretriz de Utilização do procedimento “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer”, em terapia combinada, para pacientes que não receberam tratamento prévio e não são elegíveis a transplante(https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp81/medicamentos/re_249_lenalidomida_mieloma_ind3_mieloma_multiplo.pdf).
A apelante, ao pretender fragmentar o protocolo prescrito, autorizando parte das medicações e recusando a Lenalidomida, incorre em ingerência indevida na terapêutica. Não é juridicamente razoável que a apelante reconheça a necessidade de tratamento quimioterápico, autorize outros fármacos do regime indicado e, simultaneamente, negue medicamento apontado pelo hematologista como indispensável à completude do protocolo. A conduta acaba por transformar a cobertura em prestação mutilada: formalmente se autoriza tratamento, mas substancialmente se inviabiliza a estratégia médica concebida para aquele paciente.
A jurisprudência pátria entende que, havendo cobertura da doença, não cabe à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico assistente. A ratio decidendi aplicável é simples e robusta: a operadora pode delimitar riscos contratualmente assumidos, mas não pode, após assumir a cobertura da enfermidade, interferir na técnica terapêutica necessária ao seu tratamento, sob pena de desnaturar a finalidade do contrato. A saúde, nesse contexto, não é mercadoria fungível submetida à conveniência administrativa da operadora; é bem existencial, cuja tutela exige interpretação contratual mais favorável à preservação da vida e da integridade física do consumidor.
Na mesma esteira:
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0015022-79.2024.8 .17.9000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA AGRAVADO (A): RENATA MEDEIROS DA ROCHA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . MEDICAMENTO DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. BLOQUEIO JUDICIAL DE VALORES. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o bloqueio de valores para custeio de medicamento prescrito a paciente com dermatite atópica grave, em tratamento com Dupilumabe (Dupixent). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde ao custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent), indicado para o tratamento de dermatite atópica grave, bem como a legalidade do bloqueio judicial de valores para garantir a efetividade da decisão. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa ao fornecimento do medicamento é indevida, uma vez que o medicamento Dupilumabe está registrado na ANVISA e é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave, conforme a Resolução Normativa ANS nº 571/2023, que impõe sua cobertura obrigatória . 4. O bloqueio de valores determinado em 1º grau é medida legítima e necessária para assegurar a eficácia da decisão judicial, garantindo o acesso ao tratamento indispensável à recorrida. 5. Alegações de que o medicamento é de uso off-label e fora da cobertura contratual são infundadas, haja vista que o tratamento está devidamente regulamentado e a negativa comprometeria o direito à saúde da paciente . IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "1 . É obrigatória a cobertura de medicamentos prescritos para tratamento de dermatite atópica grave, quando regulamentados pela ANS e devidamente registrados na ANVISA. 2. O bloqueio judicial de valores é medida legítima para assegurar o cumprimento da decisão judicial e o acesso ao tratamento prescrito." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 0015022-79 .2024.8.17.9000; Recorrente: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA; Recorrido: RENATA MEDEIROS DA ROCHA: ACORDAM os Desembargadores que integram a 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento . Recife, data da certificação digital. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto
(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00150227920248179000, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 29/10/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)).
Também não prospera a invocação do fornecimento domiciliar como causa autônoma de exclusão. O medicamento foi prescrito como antineoplásico oral integrante de protocolo oncológico, e a própria legislação e regulação da saúde suplementar passaram a conferir tratamento específico aos antineoplásicos orais. A recusa, ademais, não se limitou a uma discussão abstrata sobre local de administração do fármaco, mas atingiu paciente oncológico em tratamento complexo, com protocolo de indução e consolidação associado a transplante autólogo de medula óssea.
A tese do mutualismo, embora relevante para o equilíbrio do sistema de saúde suplementar, não pode ser manejada como cláusula geral de imunidade obrigacional. O mutualismo não autoriza que a operadora recuse tratamento prescrito para doença coberta, sobretudo em quadro oncológico grave e documentado. Ele orienta a gestão coletiva de riscos, mas não legitima a negativa individual abusiva; serve à estabilidade do sistema, não ao esvaziamento do núcleo essencial da prestação contratada.
Em relação ao dano moral, a sentença também não merece reforma.
A apelante sustenta inexistir ilícito indenizável, por agir em exercício regular de direito. Todavia, uma vez reconhecida a abusividade da negativa, cai por terra a premissa do exercício regular.
O que se tem é recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico em favor de paciente diagnosticado com doença hematológica maligna, em contexto de risco terapêutico expressamente indicado pelo médico.
É certo que o mero inadimplemento contratual, isoladamente considerado, nem sempre gera dano moral. Entretanto, a recusa injusta de tratamento médico, especialmente quando relacionada a doença grave, ultrapassa a esfera do aborrecimento ordinário. A negativa em tais circunstâncias acentua a angústia, a insegurança e o sofrimento de quem já se encontra em condição de extrema vulnerabilidade física e emocional. O paciente que busca autorização para tratamento oncológico não está diante de simples conveniência patrimonial; está diante da urgência existencial de preservar a própria vida.
O valor de R$ 10.000,00 revela-se proporcional e razoável, sobretudo considerando a gravidade da enfermidade, a negativa indevida de medicamento integrante do protocolo indicado, a capacidade econômica da operadora e a necessidade de conferir à indenização função compensatória e pedagógica. O montante não se mostra ínfimo a ponto de esvaziar a resposta jurisdicional, nem excessivo a ponto de configurar enriquecimento sem causa.
Quanto aos honorários advocatícios, a apelante pretende afastar sua incidência sobre a condenação, invocando a dificuldade de mensuração da obrigação de fazer e o alto custo do tratamento. Sem razão. A sentença fixou os honorários em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando a sucumbência da ré.
A existência de obrigação de fazer cumulada com condenação indenizatória não autoriza, por si só, a redução pretendida, sobretudo quando a demanda exigiu atuação judicial para assegurar tratamento oncológico essencial indevidamente recusado.
Todavia, considerando que os honorários já foram arbitrados no patamar máximo previsto pelo art. 85, § 2º, do CPC, deixo de majorá-los em grau recursal, em observância ao limite legal.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., mantendo-se integralmente a sentença. Deixo de majorar os honorários recursais por já terem sido arbitrados no patamar máximo legal.
Sala das Sessões, de de 2026.
Rosita Falcão de Almeida Maia
Presidente/Relatora