PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual o autor buscava compelir operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, bem como reparação por danos morais. A sentença também condenou o autor ao pagamento de custas e honorários, observada a gratuidade de justiça.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicados pelo profissional assistente; (ii) saber se a recusa da operadora enseja indenização por danos morais; (iii) saber se deve ser revogada a gratuidade de justiça concedida ao autor e qual a base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3. Tratando-se de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da incidência das normas do Código Civil, da Lei nº 9.656/1998 e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. Comprovada, por relatório profissional, a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar, em razão de transtorno da articulação temporomandibular e atrofia do rebordo alveolar, sob pena de agravamento do quadro clínico e prejuízo às funções mastigatória e fonatória.
5. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos hospitalares, sendo indevida a negativa baseada em segmentação odontológica.

6. Demonstrada a pertinência técnica entre a patologia apresentada e os procedimentos prescritos, não cabe à operadora substituir-se ao profissional assistente para definir o tratamento mais adequado ao paciente.

7. Contudo, comprovada a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, não é possível impor à operadora o pagamento dos honorários do profissional escolhido pelo autor fora da rede credenciada, restringindo-se a obrigação ao custeio das despesas hospitalares e materiais necessários.
8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do segurado ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, fixado em R$ 8.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça, por ausência de prova da capacidade econômica do autor, sendo irrelevante, para esse fim, a renda de seu cônjuge.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso do autor parcialmente provido e recurso da ré não provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial indicado pelo profissional assistente quando previsto no rol da ANS e necessário à preservação da saúde do paciente. 2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear honorários de profissional escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a disponibilidade de profissional habilitado na rede. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário enseja indenização por danos morais."

________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §2º, 98, §3º, 302 e 487, I; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 465/2021, art. 22, §1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, nº 8002055-61.2023.8.05.0001, figurando como apelantes e apelados, simultaneamente, DANIEL MELO COSTA e GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE AUTORA -UNÂNIME

Salvador, 7 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas pelo DANIEL MELO COSTA e GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, em face da sentença ID 86190054, prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou improcedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por DANIEL MELO COSTA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Revogo a tutela de urgência anteriormente concedida, ressalvado o direito da ré de pleitear o ressarcimento de eventuais valores despendidos para seu cumprimento, nos termos do art. 302 do CPC.

Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

Opostos embargos de declaração ID 86190057, o Juízo a quo, após oportunizar a manifestação da parte contrária (ID 86190065), negou provimento (ID 86190066).

Irresignado, o autor interpôs recurso de apelação ID 86190068, sustentando que, apesar do caráter emergencial dos procedimentos cirúrgicos, e de estarem cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a ré negou a cobertura, sob a justificativa de que os procedimentos seriam de segmentação odontológica, não necessitando de ambiente hospitalar.

Defende que o art. 7º da RN 424/2017 da ANS estabelece que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinas as características dos OPME’S.

Discorre que “a empresa APELADA NÃO PROCEDEU À ADEQUADA FORMAÇÃO DA JUNTA ODONTOLÓGICA, adotando conduta diametralmente oposta às disposições legais e à própria boa-fé contratual, decidindo pelo indeferimento de forma ABSOLUTAMENTE UNILATERAL E DESPROVIDA DE QUALQUER ELEMENTO QUE LHE PERMITISSE CHEGAR A ESSE TIPO DE CONCLUSÃO.”.

Ressalta que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS tornou obrigatória a cobertura de todos os custos envolvidos com procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos.

Defende que o médico assistente justifica a necessidade do tratamento, além explicar a imprescindibilidade dos materiais, e que o parecer emitido pelos profissionais da junta odontológica ratifica o quadro clínico do recorrente e a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, mas desconstitui a obrigação da operadora ao sugerir que se trata de procedimento meramente odontológico.

Pontua que a segmentação odontológica não contempla cirurgias buco-maxilo-faciais, apenas os planos hospitalares, e todos os procedimentos solicitados se encontram no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Argumenta que a recusa injustificada da operadora causou danos morais passíveis de indenização.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a sentença, reconhecendo a procedência dos pedidos.

O réu também interpôs recurso de apelação (ID 86190070) impugnando a gratuidade de justiça.

Salienta que a verba honorária de sucumbência deve incidir sobre o proveito econômico obtido com a improcedência da demanda, e não sobre o valor da causa.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para acolher a impugnação a gratuidade de justiça e fixação dos honorários de acordo com os parâmetros legais.

Devidamente intimados, somente o réu apresentou contrarrazões ID 86190075, refutando as alegações recursais, ao passo que o autor deixou transcorrer in albis o prazo, conforme certidão ID 95880481.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 12 de março de 2026.

Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Trata-se, na origem, de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada ajuizada por DANIEL MELO COSTA em desfavor do GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, na qual a parte autora alegou, em síntese, que é portador de transtorno da articulação temporomandibular (CID K07.06) e atrofia do rebordo alveolar (CID: K08.2), necessitando com urgência dos procedimentos cirúrgico Palatoplastia com enxerto ósseo, (30208033) Osteotomia alvéolo palatina, (30502233) ( 30208106) Reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (30209021) Osteoplastia da mandíbula, osteotomia crânio maxilar complexa (30208084), porém a demandada negou autorização.

Após regular trâmite processual, o Juízo a quo julgou improcedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por DANIEL MELO COSTA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Revogo a tutela de urgência anteriormente concedida, ressalvado o direito da ré de pleitear o ressarcimento de eventuais valores despendidos para seu cumprimento, nos termos do art. 302 do CPC.

Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

Irresignados, autor e réu interpuseram recursos de apelação, nos termos já relatados.

Feitas estas considerações necessárias para a correta compreensão da demanda, passa-se à análise do cerne recursal.

Ab initio, rejeita-se a preliminar de impugnação da gratuidade de justiça, tendo em vista que a recorrente GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE não comprova a inexistência ou do desaparecimento da incapacidade econômica do autor. Vale salientar que a remuneração da esposa do autor não interfere na concessão do benefício ao autor, em decorrência da sua natureza personalíssima.

No mérito, a controvérsia recursal cinge-se à negativa do custeio dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, bem como ao direito a indenização por danos morais e a base de cálculo dos honorários advocatícios.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a relação mantida entre beneficiário e a operadora de plano de saúde é de caráter consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante verbete sumular nº 608:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Destarte, tratando-se a GEAP de um plano de saúde de autogestão, criado para beneficiar um grupo restrito de filiados, não se aplicam as regras do CDC.

Todavia, o afastamento do CDC não isenta a operadora de cumprir as obrigações contratuais à luz do Código Civil e da legislação específica (Lei nº 9.656/98), observando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.

Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.

Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.

Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.

No caso concreto, analisando detidamente os autos, verifica-se que o relatório acostado ao ID 86188311, emitido por Dr. Carlos Vinicius Ayres Moreira, CROBA 10381, que acompanha o paciente, atesta que o autor é portador de transtorno da articulação temporomandibular (CID K07.06) e atrofia do rebordo alveolar (CID: K08.2), necessitando dos procedimentos cirúrgico Palatoplastia com enxerto ósseo, (30208033) Osteotomia alvéolo palatina, (30502233) (30208106) Reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (30209021) Osteoplastia da mandíbula, osteotomia crânio maxilar complexa (30208084).

Ressalte-se que o profissional alerta que a não realização dos procedimentos solicitados acarretará o aumento do quadro degenerativo articular, podendo gerar dor de alta intensidade e de difícil controle, bem como a limitação das funções do sistema estomatognático, dificultando a mastigação e alimentação corretas e a fonação e comunicação do paciente.

Todavia, a ré negou a cobertura, sob a justificativa de que os procedimentos seriam de segmentação odontológica, não necessitando de ambiente hospitalar, apesar de concluir que a cirurgia de reconstrução óssea era indicada (ID 86188309).

A despeito do esforço argumentativo da ré, o art. 22, §1º da Resolução Normativa nº 465/2021 estatui que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.”.

In casu, o cirurgião bucomaxilofacial que acompanha o paciente esclarece que a solicitação de realização do procedimento em ambiente hospitalar se deve ao porte do procedimento, por se tratar de uma cirurgia customizada em maxila e mandíbula, com osteotomias em mais de uma região, com duração de 3 horas, e o paciente necessitar de monitoramento adequado e equipe multidisciplinar em caso de situação emergencial.

Nesse contexto, ante a imprescindibilidade dos procedimentos cirúrgicos, imperioso resguardar o direito fundamental à saúde e, consequentemente, à vida, em observância aos artigos 6º e 196 da CF/88, sem olvidar a pertinência técnica entre a patologia apresentada e os procedimentos, através de uma análise inerente as particularidades do paciente.

Portanto, tratando-se de procedimentos cirúrgicos previstos no Rol da ANS, é obrigatória a cobertura pela operadora ré.

Impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode decidir qual o melhor tratamento para o beneficiário, tampouco limitá-lo uma vez que tal atribuição é de competência da equipe médica assistente.

Nesses lindes, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021).

Logo, revela-se abusiva a recusa da ré em autorizar os procedimentos, mormente por ter sido comprovado que eram indispensáveis para o restabelecimento da saúde do beneficiário, porquanto incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, além de esvaziar o próprio objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.

Não obstante, é possível constatar que, após a concessão da medida liminar, o plano de saúde autorizou os procedimentos e materiais solicitados, encaminhando as autorizações à dentista cirurgião credenciada, ao Hospital Aeroporto e ao autor, mas este rejeitou outro dentista cirurgião, optando por realizar a cirurgia com profissional de sua confiança não integrante da rede credenciada, consoante documento acostado ao ID 86190021.

Desse modo, comprovada pelo réu a existência de profissional credenciado apto a realizar os procedimentos cirúrgicos (ID 86190020), não é viável compelir o plano de saúde a arcar com os honorários médicos do profissional escolhido pelo autor.

Destarte, a obrigação da ré restringe-se ao custeio das despesas hospitalares e dos materiais necessários, devendo os honorários médicos do Dr. Carlos Vinícius Ayres Moreira correrem por conta exclusiva do autor.

Além disso, apreciando as peculiaridades do caso em apreço, a recusa infundada de cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente enseja abalo emocional, aflição, angústia, tristeza e decepção no segurado, que transborda os aborrecimentos cotidianos, sendo passível de condenação por dano moral.

Na mesma senda, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC . CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes . 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA . SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA . DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ . 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4 . Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)

No que atine ao quantum indenizatório, não se pode olvidar que o dano extrapatrimonial tem finalidade dúplice, ou seja, deve ser considerado tanto o aspecto compensatório à vítima quanto o punitivo ao causador do dano, desestimulando-o à prática de atos semelhantes.

Esclarece-nos Caio Mário da Silva Pereira (in Responsabilidade Civil, Forense, 1990, p. 61) as funções da indenização por danos morais:

"O fulcro do conceito ressarcitório acha-se deslocado para a convergência de duas forças: caráter punitivo, para que o causador do dano, pelo fato da condenação, veja-se castigado pela ofensa praticada e o caráter compensatório para a vítima que receberá uma soma que lhe proporcione prazer em contrapartida do mal."

Por outro lado, a condenação em danos morais também não pode ser exagerada e abusiva, de modo a servir para o enriquecimento ilícito do beneficiado. É imprescindível que se realize seu arbitramento com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes.

Assim, levando em consideração os pormenores do caso concreto, a extensão do dano causado ao autor e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, arbitro a título de danos morais o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

No mesmo sentido, são os julgados deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida.

(TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR DENTISTA ESPECIALIZADO. NECESSIDADE COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS . RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E DO ESPECIALISTA ASSISTENTE . VIGORA O TRATAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE ESPECIALIZADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEVE SER REALIZADO JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVEM SER FIXADOS SOBRE A CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E EM DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. APELO CONHECIDO . DADO PROVIMENTO.

(TJ-BA - Apelação: 81810295720228050001, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2023)

Por tais razões, forçoso convir que a reforma da sentença é medida que se impõe.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE AUTORA para reformar a sentença, condenando a ré a custear os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório ID 86188311, o que inclui as despesas hospitalares e os materiais necessários à sua efetivação, bem como ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora pela Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, do CC) desde o evento danoso e correção monetária pela Taxa SELIC a partir deste arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Por conseguinte, inverto o ônus da sucumbência, condenando o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Sala das Sessões, de de 2026.

Presidente

Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

Procurador(a) de Justiça