PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA (CID N62). FINALIDADE TERAPÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/22. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em face de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e à condenação em danos morais.

2. O Juízo da 4ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana-BA julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar a cobertura do procedimento cirúrgico já realizado, condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

3. A operadora interpôs Apelação, alegando: (i) que a cirurgia de mamoplastia redutora não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme a RN 465/2021; (ii) inexistência de ato ilícito; (iii) ausência de danos morais; e, subsidiariamente, (iv) necessidade de redução do quantum indenizatório.

4. A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a custear a cirurgia de mamoplastia redutora, diante da indicação médica de finalidade terapêutica; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Estando presentes os requisitos de admissibilidade, impõe-se o conhecimento da Apelação.
7. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando o tratamento é essencial à saúde do paciente e não há substituto eficaz, conforme fixado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
8. O art. 10 da Lei 9.656/98 impede que o plano de saúde restrinja o método terapêutico prescrito, exceto nos casos em que a finalidade seja exclusivamente estética, o que não se verifica na hipótese, em que restou comprovada a necessidade médica para tratar hipertrofia mamária (CID N62), com reflexos dolorosos e comprometimento funcional.
9. A Lei 14.454/22 reforça os critérios de cobertura de procedimentos não constantes do rol, mas não afasta a obrigação do custeio quando há prescrição fundamentada e ausência de alternativa eficaz.
10. A jurisprudência é pacífica quanto à abusividade da negativa de cobertura em hipóteses análogas, reconhecendo o direito à reparação por dano moral. A recusa injustificada agrava a aflição e insegurança do paciente, configurando lesão extrapatrimonial indenizável.
11. O valor arbitrado de R$ 8.000,00 mostra-se razoável, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em conformidade com precedentes do TJBA em casos semelhantes.
12. Nesse sentido, colhe-se precedente: “A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que ‘a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que se encontra com a saúde debilitada’ (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 24/09/2020)”.

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida integralmente. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.
Tese de julgamento: O plano de saúde não pode se negar a custear cirurgia reparadora de mamoplastia redutora em paciente com hipertrofia mamária e indicação médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando evidenciada a finalidade terapêutica e a ausência de alternativa eficaz, configurando a negativa indevida dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados

• Constituição Federal, art. 5º, XXXII

• Código Civil, art. 405

• Código de Processo Civil, arts. 85, § 2º, e 487, I

• Lei nº 9.656/98, art. 10

• Lei nº 14.454/22

• Resolução Normativa ANS nº 465/2021

Jurisprudência relevante citada

• STJ, EREsp 1.886.929/SP

• STJ, EREsp 1.889.704/SP

• STJ, AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 19/03/2021

• STJ, AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 24/09/2020

• STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1651269/MG, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 15/09/2020

• TJBA, Apelação nº 8009388-89.2021.8.05.0274, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, pub. 08/10/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8019122-93.2023.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana (BA), apelante UNIÃO MÉDICA PLANOS DE SAÚDE S/A e apelada JOSEFA ALEXANDRINA RIOS MARTINS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 23 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIÃO MÉDICA PLANOS DE SAÚDE S/A em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, tombada sob o nº 8019122-93.2023.8.05.0080, oriunda da 4ª Vara de Feitos de Relação de Consumo Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana-BA, que julgou procedente o pedido autoral para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00, nos seguintes termos:

“ (…) Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para:1.      CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a determinação para que a ré custeie o procedimento cirúrgico de correção de hipertrofia mamária da autora, o qual já foi realizado;2.      CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês, contados da data da citação (art. 405 do Código Civil);3.      CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões, no prazo legal, e após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Transitada em julgado, não havendo requerimento da parte interessada, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. FEIRA DE SANTANA/BA, 25 de fevereiro de 2025.JOSUÉ TELES BASTOS JÚNIOR - Juiz de Direito” (id. 83347702)

A parte apelante alega, em síntese, que inexistiu ato ilícito de sua parte, uma vez que o procedimento de mamoplastia redutora não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, sustentando ainda a ausência de danos morais indenizáveis.

Postula, ao final, “a) Reformar integralmente a sentença proferida no ID 488090767, para julgar totalmente improcedente a ação, visto que inexistiu qualquer ato ilícito realizado pela Apelante; b) Apenas na eventualidade deste Juízo entender pelo não acolhimento das razões de reforma integral da sentença, com reconhecimento da improcedência dos pedidos formulados na inicial, pugna pelo afastamento da condenação em danos morais pelas razões expostas no presente recurso; c) Ainda assim, não sendo este o entendimento dos Ínclitos Julgadores, o que não se espera, apenas em respeito ao princípio da eventualidade, requer a redução do quantum arbitrado a título de danos morais, visto que o arbitrado pelo Juízo a quo fere o princípio da razoabilidade e proporcionalidade, como exaustivamente argumentado em tópico específico” (ID. 8337704).

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões recursais, pugnando pelo desprovimento do recurso.(id. 83347709).

É o relatório.

Salvador/Ba, data certificada eletronicamente.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2° grau - Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Examinando os autos, observa-se que se encontram presentes os requisitos de admissibilidade da Apelação, portanto, impõe-se seu conhecimento.

A controvérsia recursal consiste na análise da obrigatoriedade de cobertura do procedimento de mamoplastia redutora bilateral em beneficiária portadora de hipertrofia mamária, bem como na configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

A parte apelante sustenta que a negativa foi legítima ante a ausência do procedimento no rol da ANS e a suposta natureza estética da cirurgia, razão pela qual requer a sua reforma.

No caso sob exame, não assiste razão à parte apelante.

Com efeito, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos, a apelada é portadora de Hipertrofia Mamária (CID-10: N62), presença de nódulos, reflexo com dores na coluna cervical e torácicas, sendo indicada a realização de cirurgia reparadora para redução de mamas.(ID. 83347668).

O Egrégio Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo apenas em regra geral, cabendo exceção quando o tratamento for essencial à saúde do paciente e não houver substituto terapêutico eficaz no rol da ANS.

Conforme dispõe o artigo 10 da Lei 9.656/98, havendo cobertura para a doença, não pode o plano de saúde limitar métodos ou técnicas indicadas para o seu tratamento, sendo vedada a exclusão de procedimentos clínicos ou cirúrgicos apenas quando destinados a fins estéticos. No presente caso, a cirurgia possui finalidade terapêutica inequívoca, visando corrigir problemas de saúde decorrentes da hipertrofia mamária.

A hipertrofia mamária é considerada doença pela Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (CID N62), e seu tratamento, quando necessário por razões médicas, deve ser coberto pelos planos de saúde. A recusa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, quando presente indicação médica fundamentada e inexistente tratamento alternativo eficaz, configura prática abusiva.

É importante destacar que, embora a Lei 14.454/22 tenha estabelecido critérios mais rigorosos para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, no caso concreto resta evidenciada a necessidade terapêutica do procedimento, conforme atestado pelos médicos assistentes e confirmado pela documentação médica acostada aos autos.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário configura dano moral indenizável, por expor o beneficiário a situação de vulnerabilidade e insegurança, agravando o estado de aflição psicológica já decorrente da própria condição de saúde.

O valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta da ré, o sofrimento imposto à autora, o caráter pedagógico-punitivo da condenação e os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos semelhantes.

O entendimento adotado encontra respaldo na jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios, conforme se extrai do seguinte julgado:

"EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE . INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. A APELADA POSSUI HISTÓRICO DE CÂNCER NA FAMÍLIA E, AO REALIZAR EXAMES DE ROTINA, FOI DIAGNOSTICADA COM HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 7 .000,00 (SETE MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I – A Apelada possui histórico de câncer na família e, ao realizar exames de rotina, foi diagnosticada com hiperplasia lobular atípica, contando com 12 (doze) fragmentos que, juntos, pesam 4g, sendo o maior fragmento de 2cm. Desta forma, recebeu prescrição médica para realizar uma série de exames, bem como procedimento cirúrgico, que foram negados pelo plano de saúde. II - A jurisprudência do STJ “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, publicado em 19/03/2021). III - Abusividade reconhecida na negativa da Operadora de Saúde. Afronta aos princípios norteadores das relações de consumo, mormente os da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da responsabilidade civil do plano de saúde. IV – A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que “a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que se encontra com a saúde debilitada .” (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, Dje 24/09/2020) V - Abusividade reconhecida na negativa. Manutenção do quantum indenizatório arbitrado em R$ 7 .000,00 (sete mil reais), em consonância com o patamar adotado pelo TJBA em situações análogas. VI – Nos termos da jurisprudência do STJ, "os danos materiais exigem efetiva comprovação, não se admitindo indenização de danos hipotéticos ou presumidos". (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1651269 MG 2020/0013371-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2020). Afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, ante a ausência de provas . RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8009388-89.2021.8 .05.0274, oriundos da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Vitória da Conquista/BA, tendo como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelada MAURY LUCIANA AMORIM ALMEIDA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2024 . PRESIDENTE DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - Apelação: 80093888920218050274, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/10/2024)”

Conclui-se, portanto, pela inexistência de elementos jurídicos que justifiquem a reforma da sentença, uma vez que a operadora não logrou demonstrar que a cirurgia tinha finalidade meramente estética, restando comprovada sua necessidade terapêutica para o tratamento da hipertrofia mamária da autora.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se íntegra a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/Ba, data certificada eletronicamente.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2° grau - Relatora