PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Novembro de 2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Ipiaú/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, processo nº 8000916-82.2025.8.05.0105, movida por RAYMUNDO PEREIRA DA SILVA, ora Agravado.

A controvérsia subjacente ao presente recurso tem origem na recusa da operadora de saúde em prover cobertura integral a procedimento médico reputado urgente e essencial para o tratamento de grave patologia que acomete o Agravado, beneficiário do plano de saúde empresarial mantido junto à Agravante desde o ano de 2018. Narra o autor, na exordial da ação originária, ser pessoa idosa, contando com 71 (setenta e um) anos de idade, e portador de Hepatite Crônica Child A por vírus C, com a enfermidade restrita ao fígado. Exames de imagem recentes, notadamente ressonância magnética datada de 28 de setembro de 2024, revelaram a presença de um nódulo de 1,1 cm em lobo hepático direito, sugestivo de lesão viável, quadro clínico enquadrado sob o CID C22.

Diante de tal diagnóstico, o médico assistente do Agravado, Dr. Patrick Metzger (CRM 17855), especialista em Radiologia Intervencionista, prescreveu, em caráter de urgência, a realização de procedimento de ablação guiada por tomografia computadorizada com o uso de agulha de ablação por micro-ondas (Microwave), especificando a necessidade do uso de material cirúrgico denominado agulha de termoablação térmica tipo SOTERO 14 cm (microwave). Conforme se depreende do relatório médico acostado aos autos originários (ID 499337829-p.1), a escolha terapêutica fundamenta-se na superioridade técnica do método para o caso concreto, proporcionando menor lesão ao tecido adjacente viável e otimizando a ablação de nódulos próximos a estruturas vasculares, sendo, portanto, crucial para um prognóstico favorável. O referido laudo enfatiza, com veemência, a urgência do procedimento, alertando que "o retardo na autorização deste procedimento acarretará em progressão do nódulo hepático e posterior piora do prognóstico do paciente", e assevera que o material solicitado "é fundamental para o tratamento adequado e curativo do nódulo hepático e NÃO HÁ SUBSTITUTO PARA A AGULHA".

Ao submeter a solicitação de autorização à Agravante, o Agravado obteve resposta parcialmente negativa. A operadora de saúde anuiu com a cobertura de alguns procedimentos correlatos, mas negou a autorização para a "Ablação Percutânea Tumor" e para o fornecimento do material específico – a "Agulha de ablação tipo Solero 14cm Microwave" –, sob a justificativa de que "o cliente não se enquadra nos critérios definidos pelas diretrizes de utilização 01 e 16" e de que o material seria "destinado à realização do procedimento em desacordo".

Em face da negativa, o Agravado ajuizou a demanda de origem, pleiteando, em sede de tutela de urgência, que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito. O Juízo a quo, analisando o pleito liminar, proferiu a decisão interlocutória ora guerreada (ID 499702101), deferindo a tutela de urgência nos seguintes termos:

“Ante todo o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar ao RÉU AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. que providencie, no prazo de 10 (dez) dias, o tratamento médico prescrito, sob pena de cumprimento forçado por meio de bloqueio judicial.”

Inconformada, a Agravante interpôs o presente recurso (ID 84129351), sustentando, em síntese, a plena legalidade de sua conduta. Argumenta que a negativa de cobertura encontra amparo contratual e regulatório, uma vez que o Agravado não preencheria os requisitos estipulados nas Diretrizes de Utilização (DUTs) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente as de nº 01 e 164, constantes do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021. Segundo a recorrente, as referidas diretrizes condicionam a cobertura obrigatória do procedimento de ablação hepática a quadros clínicos específicos, quais sejam, carcinoma hepático primário (DUT 01) ou metástases hepáticas de câncer colorretal (DUT 164). Alega a Agravante que o paciente possui histórico de linfoma não-Hodgkin, e que "o tumor hepático não é primário e a metástase não é decorrente de câncer colorretal", o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura. Defende, ademais, a validade das cláusulas contratuais que limitam direitos, conforme o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, quando amparadas em normas da agência reguladora e baseadas em critérios técnico-científicos. Requereu, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o seu integral provimento para reformar o provimento liminar, reconhecendo-se a licitude da negativa. Subsidiariamente, pugnou pelo afastamento ou redução da multa arbitrada.

O recurso foi devidamente preparado, conforme guia e comprovante de recolhimento juntados ao ID 84129830.

Por meio da decisão monocrática de ID 84272350, o Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo, por não vislumbrar, em sede de cognição sumária, a presença dos requisitos autorizadores, ressaltando a robustez do relatório médico que atesta a urgência e a relevância do tratamento para o paciente idoso.

Devidamente intimado, o Agravado apresentou contraminuta (ID 85941396), pugnando pelo desprovimento do recurso. Em suas razões, reitera o grave quadro de saúde e a condição de pessoa idosa, defendendo o acerto da decisão de primeiro grau. Contesta a tese da Agravante, aduzindo que seu estado clínico se amolda, de forma precisa, aos critérios da DUT nº 01 da ANS, por se tratar de paciente com Hepatopatia Crônica Child A, com doença restrita ao fígado e nódulo inferior a 4 cm. Argumenta que a recusa do material essencial ao procedimento (agulha de ablação por micro-ondas) representa prática abusiva que esvazia a própria finalidade do contrato de saúde. Invoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a função social do contrato e o direito fundamental à vida e à saúde, além de citar a Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a taxatividade do rol da ANS. Colacionou julgados em amparo à sua tese e requereu a manutenção integral da decisão liminar.

É o relatório. 

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, destacando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, 1 de novembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 A5

O presente Agravo de Instrumento preenche todos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O recurso é cabível, pois se volta contra decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória, hipótese expressamente prevista no artigo 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil. A tempestividade resta demonstrada, porquanto a Agravante teve ciência da decisão em 27 de maio de 2025 (terça-feira), e o recurso foi interposto em 09 de junho de 2025 (segunda-feira), dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias úteis. A representação processual está regular e o preparo recursal foi devidamente comprovado (ID 84129830). As partes possuem legitimidade e interesse recursal.

Desta forma, conheço do recurso e passo à análise do seu mérito.

O objeto central da presente insurgência recursal reside na análise da legalidade da conduta da Agravante, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que, mesmo diante de expressa e fundamentada prescrição médica, negou-se a autorizar e custear, de forma integral, o procedimento de ablação por micro-ondas e o material cirúrgico específico — agulha de termoablação térmica tipo SOTERO 14 cm — necessários ao tratamento do Agravado, Sr. Raymundo Pereira da Silva. A operadora de saúde ancora sua recusa na tese de que o quadro clínico do paciente não se subsume com perfeição às hipóteses taxativas das Diretrizes de Utilização (DUTs) nº 01 e 164 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Incumbe a este Colegiado, portanto, aferir se a negativa da Agravante constitui exercício regular de um direito contratual e regulatório ou se, ao revés, configura prática abusiva, à luz da legislação consumerista e dos princípios que regem os contratos de plano de saúde. Outrossim, deve-se reavaliar a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, confirmando ou infirmando o acerto da decisão proferida pelo juízo de primeira instância.

É matéria pacificada na doutrina e na jurisprudência pátria que a relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde se qualifica como uma genuína relação de consumo. O Agravado, na condição de destinatário final do serviço de assistência à saúde, e a Agravante, como fornecedora de tais serviços mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente nos conceitos delineados pelos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A incidência das normas consumeristas ao caso concreto é, pois, inafastável.

Dessa premissa decorrem consequências hermenêuticas de suma importância. Dentre elas, destaca-se a necessidade de interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o artigo 47 do CDC. Ademais, são consideradas nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme preconiza o artigo 51, inciso IV, do mesmo diploma legal. O contrato de plano de saúde, por sua natureza de adesão e pela sua inegável função social, deve ser compreendido como um instrumento de proteção à vida e à saúde, bens jurídicos de magnitude superior, cuja salvaguarda não pode ser frustrada por interpretações restritivas e desarrazoadas que esvaziem seu objeto principal.

A Agravante sustenta que a negativa de cobertura foi legítima, pois o procedimento prescrito não estaria em conformidade com as Diretrizes de Utilização da ANS. Especificamente, alega que o quadro do Agravado não se enquadraria na DUT nº 01 ("carcinoma hepático primário") nem na DUT nº 164 ("metástases hepáticas de câncer colorretal"). Tal argumento, contudo, revela-se frágil e insuficiente para justificar a recusa, sobretudo quando confrontado com a prova documental produzida nos autos e com a lógica que deve nortear a prestação de serviços de saúde.

Primeiramente, é imperioso registrar que o relatório médico de ID 499337829, firmado por profissional especialista que acompanha o paciente, é categórico ao descrever o quadro clínico do Agravado como "Hepatopatia crônica Child A por Vírus C e com doença restrita ao fígado. Apresenta ressonância (28/09/2024) apresentando nódulo de 1,1 cm em lobo hepático direito sugestivo de lesão viável". Ora, a DUT nº 01, citada pela própria Agravante em suas razões recursais, estabelece como requisito para a cobertura obrigatória do procedimento de ablação o seguinte: "1. Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm".

Uma análise comparativa entre o laudo médico e o texto da diretriz revela uma manifesta subsunção do caso do Agravado à norma regulatória. O paciente é classificado como Child A, a doença está restrita ao fígado e a lesão (1,1 cm) é significativamente menor que 4 cm. A alegação da Agravante de que o tumor "não é primário", além de ser uma afirmação unilateral e desprovida de qualquer lastro probatório técnico, constitui uma indevida ingerência na seara diagnóstica, que é de competência exclusiva do médico assistente. A operadora não pode, com base em ilações e interpretações próprias do histórico do paciente, sobrepor-se ao diagnóstico e à indicação terapêutica do profissional que detém o conhecimento técnico e o contato direto com o enfermo.

Ainda que se considerasse, ad argumentandum tantum, que houvesse alguma dúvida sobre o enquadramento perfeito na diretriz, a jurisprudência, inclusive aquela citada pelo Agravado em sua contraminuta, é torrencial no sentido de que, havendo cobertura contratual para a patologia (no caso, neoplasia ou lesão precursora), é abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento ou o material mais adequado à cura, segundo a prescrição médica. A operadora de saúde pode, no exercício de sua autonomia, estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode, uma vez prevista a cobertura para determinada patologia, limitar ou interferir nos meios terapêuticos a serem empregados, sob pena de violação da boa-fé objetiva e de esvaziamento da própria finalidade do contrato.

Neste sentido, a jurisprudência abaixo corrobora o entendimento:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Ação obrigação de fazer . Autor que se encontra em tratamento de neoplasia maligna no rim esquerdo, necessitando realizar ablação percutânea com agulha de radiofrequência, conforme laudo médico. Decisão agravada que deferiu a tutela antecipada para o fim de impor à ré a obrigação de, no prazo de 05 dias, autorizar e arcar integralmente com as despesas do tratamento oncológico e do procedimento cirúrgico de ablação percutânea com agulha de radiofrequência de nódulo do rim esquerdo, inclusive dos materiais necessários, na rede credenciada, sob pena de multa diária. Insurgência da operadora. Não acolhimento . Requisitos para concessão da tutela de urgência preenchidos (art. 300, CPC). Elementos iniciais dos autos que demonstram que a doença que acomete o autor é coberta contratualmente e o procedimento foi prescrito pelo médico que o acompanha. Alegações de ausência de previsão contratual e exclusão do rol obrigatório da ANS que não retiram a probabilidade do direito alegado pelo autor . Aplicação da Súmula n. 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ e deste Tribunal em casos análogos. Decisão preservada . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (v.39128).

(TJ-SP - AI: 20872966020228260000 SP 2087296-60 .2022.8.26.0000, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 30/05/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO . NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DOENÇA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO ACERCA DA EXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO IGUALMENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A pretensão do Agravante consiste na reforma da decisão interlocutória atacada que deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pelo Agravado, consistente no custeio de tratamento cirúrgico, incluindo materiais solicitados pelo profissional; garantindo, ainda, ao beneficiário do plano de saúde o direito ao reembolso, conforme tabela de honorários do Agravante, caso opte pela realização da cirurgia com médico não referenciado, sob pena de multa diária . 2. No caso em tela não é questão controversa a existência de comprovação da eficácia do tratamento perseguido à luz da ciência, existindo, ainda, recomendação do NATJUS em caso similar, de sorte que restam atendidos os requisitos constantes dos incisos I e II, § 13 do art. 10 da Lei n. 9 .656/98. 3. O Agravante não produziu contraprova indicando abordagem médico-terapêutica alternativa coberta pelo contrato, igualmente eficaz para o enfrentamento da moléstia, no estágio em que se apresenta, da qual pudesse se amparar o Agravado, em substituição ao específico tratamento prescrito. 4 . No tocante ao documento de ID 50343531 dos autos do Agravo Interno n. 8034786-16.2023.8 .05.0000.1.AgIntCiv, consistente em relatório médico que reserva o procedimento/terapia perseguido para momento posterior, em virtude do quadro atual e específico de saúde do Agravado, pessoa idosa, contando com 83 (oitenta e três) anos, tenho que em nada obsta a manutenção da decisão a quo, mesmo porque o profissional médico signatário consignou expressamente que “Não está descartada a utilidade e necessidade da ablação por RF”, destacando que: “Considero importante, útil e necessário reservar este procedimento/terapia para o momento oportuno” . 5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80347861620238050000, Relator.: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2023)

A negativa de fornecimento da agulha de termoablação térmica tipo SOTERO 14 cm (microwave) agrava sobremaneira a abusividade da conduta da Agravante. O médico especialista foi taxativo ao afirmar que tal material é "fundamental" e que "NÃO HÁ SUBSTITUTO". A recusa em fornecer um insumo intrinsecamente ligado ao ato cirúrgico, indispensável à sua realização com segurança e eficácia, representa uma limitação inadmissível ao tratamento, equiparável à própria negativa do procedimento. Conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula que exclui da cobertura o fornecimento de próteses, órteses e materiais essenciais ao sucesso da cirurgia.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA VIOLAÇÃO DOS DISPOSITIVOS DE LEIS FEDERAIS . SÚMULA 284/STF. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO CONTRATO. DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS . RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art . 535 do CPC/73 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos omissos no acórdão recorrido. Incidência, na hipótese, do óbice da Súmula 284 do STF. 2. Consoante a jurisprudência do STJ, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não pode delimitar os procedimentos, exames, materiais e técnicas necessárias ao tratamento da doença coberta, sendo que a recusa injustificada da operadora em autorizar o procedimento é comportamento abusivo, passível de ensejar danos morais . Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 7 .000,00 (sete mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional às especificidades do caso concreto, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1308667 DF 2018/0144105-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/02/2019)

Portanto, a conduta da Agravante, ao negar o procedimento e o material essencial sob o pretexto de um suposto não enquadramento nas diretrizes da ANS, revela-se abusiva e ilegal, contrariando não apenas a legislação de regência, mas também o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, que, no caso dos planos de saúde, é a de garantir a efetiva proteção à saúde e à vida do beneficiário.

A análise do caso concreto evidencia o acerto da decisão do juízo de primeiro grau ao deferir a tutela de urgência, pois os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil encontram-se robustamente preenchidos.

A probabilidade do direito (fumus boni iuris) do Agravado é manifesta. Conforme exaustivamente demonstrado, a recusa da Agravante se afigura ilícita. A pretensão do beneficiário encontra amparo no contrato firmado, na legislação consumerista, na Lei nº 9.656/98 e no próprio laudo médico que atesta a necessidade e a adequação do tratamento prescrito, cujo quadro clínico se amolda à DUT nº 01 da ANS. A tese da Agravante, desprovida de suporte técnico, não tem o condão de infirmar a forte verossimilhança das alegações autorais.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) é igualmente inequívoco, e de extrema gravidade. Trata-se de paciente idoso, com 71 anos, portador de lesão hepática sugestiva de neoplasia, cujo tratamento foi prescrito em caráter de urgência. O relatório médico é explícito ao alertar para o risco de "progressão do nódulo hepático e posterior piora do prognóstico do paciente" caso o procedimento não seja realizado com a brevidade necessária. A demora imposta pela negativa da operadora pode transformar uma doença potencialmente curável em uma condição irreversível, colocando em risco iminente a saúde e a própria vida do Agravado. O bem jurídico tutelado – a vida – não admite dilações.

O risco de dano inverso, alegado pela Agravante, de natureza puramente patrimonial, não pode se sobrepor ao risco iminente e irreparável à vida e à saúde do consumidor. A ponderação de interesses, no caso em tela, impõe a prevalência da dignidade da pessoa humana. O eventual prejuízo financeiro da operadora, caso a demanda seja julgada improcedente ao final, é reversível, ao passo que os danos à saúde do Agravado, decorrentes da demora no tratamento, podem ser fatais e definitivos.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário de afastamento da multa, verifica-se que a Agravante laborou em equívoco. A r. decisão interlocutória não fixou astreintes (multa diária), mas sim determinou que, em caso de descumprimento, o tratamento seria efetivado por meio de "cumprimento forçado por meio de bloqueio judicial". Trata-se de medida coercitiva diversa, plenamente compatível com a sistemática processual de efetivação das tutelas provisórias. Não havendo multa fixada, resta prejudicada a análise do pleito subsidiário de sua exclusão ou minoração.

Diante de todo o exposto, a manutenção da decisão que concedeu a tutela de urgência é medida que se impõe, por estar em plena conformidade com o direito e com os princípios da justiça e da proteção à vida.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, para manter integralmente a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Ipiaú/BA, nos autos do processo nº 8000916-82.2025.8.05.0105, por seus próprios e jurídicos fundamentos, aos quais se acrescem os ora expendidos.

É como voto.

Salvador/BA, 1 de novembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

A5