PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO RITUXIMABE. TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA. USO OFF-LABEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. RELATÓRIOS MÉDICOS SUFICIENTES. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICA ASSISTENTE. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. TEMA 1365 DO STJ DISTINGUIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

I. Caso em exame 

1.     Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para custeio do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica — CID D69.3, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A operadora sustenta nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante da ausência de prova pericial, e, no mérito, defende a licitude da negativa de cobertura, sob o argumento de uso off-label/experimental e ausência de previsão contratual e regulatória.

II. Questão em discussão 

2.     Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) verificar se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito por médica assistente para tratamento de doença autoimune, sob o fundamento de uso off-label; e (iii) estabelecer se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir 

3.     Não há cerceamento de defesa quando o magistrado, destinatário da prova, considera suficiente o conjunto documental constante dos autos para o julgamento da causa, nos termos dos arts. 355, I, e 370 do CPC. No caso, os relatórios médicos indicaram a doença, a queda relevante dos níveis de plaquetas, a insuficiência dos tratamentos anteriores, a necessidade do Rituximabe e a resposta clínica positiva após sua utilização, o que torna prescindível a prova pericial.

4.     A relação jurídica é de consumo, pois envolve contrato de assistência à saúde firmado entre beneficiária e operadora que atua no mercado, não se tratando de entidade de autogestão. Aplica-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, com incidência dos princípios da vulnerabilidade, da boa-fé objetiva, da interpretação mais favorável ao consumidor e da vedação de cláusulas abusivas.

5.     A negativa de cobertura fundada exclusivamente no uso off-label do medicamento é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, registro do fármaco na Anvisa, gravidade do quadro clínico e demonstração de necessidade terapêutica. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não substituir o médico assistente na escolha da terapêutica adequada ao paciente.

6.     A Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia, à luz da medicina baseada em evidências, ou recomendação de órgãos técnicos. No mesmo sentido, o julgamento da ADI 7.265 pelo STF reconheceu a constitucionalidade da cobertura excepcional de tratamentos fora do rol, desde que observados critérios técnicos e jurídicos, como prescrição médica, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação de eficácia e registro na Anvisa.

7.     A incorporação superveniente do Rituximabe ao tratamento da trombocitopenia imune primária no âmbito das políticas públicas de saúde e da saúde suplementar reforça a plausibilidade técnico-científica da indicação terapêutica, sem configurar aplicação retroativa automática da norma, mas como elemento de confirmação da adequação do tratamento no caso concreto.

8.     O dano moral não decorre de presunção automática pela simples negativa de cobertura. Contudo, no caso concreto, a recusa incidiu sobre tratamento necessário ao controle de doença autoimune grave, em paciente com níveis críticos de plaquetas e histórico de falha terapêutica com corticoides, situação que ultrapassa mero inadimplemento contratual e evidencia abalo anímico relevante, distinguindo-se da hipótese tratada no Tema 1365 do STJ.

9.     O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de dano moral mostra-se proporcional e razoável, pois considera a gravidade da conduta, a finalidade pedagógica da condenação e a vedação ao enriquecimento sem causa.

10. Mantida integralmente a sentença, cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC e do Tema 1059 do STJ.

IV. Dispositivo e tese 

11. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% sobre o proveito econômico obtido pela parte autora.

Tese de julgamento: “1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos médicos constantes dos autos são suficientes para o julgamento da demanda, sendo desnecessária a produção de prova pericial. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico assistente, ainda que em uso off-label, quando demonstradas a necessidade clínica, a gravidade da doença e a ausência de alternativa terapêutica adequada. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde pode gerar dano moral quando, pelas circunstâncias do caso concreto, ultrapassar o mero inadimplemento contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 370 e 85, §§ 2º e 11; CDC, arts. 4º, I e III, 6º, VIII, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1059; STJ, Tema 1365; STJ, AgInt no AREsp 2.650.250/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 30.09.2024; STJ, AREsp 2.633.581/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025; STF, ADI 7.265.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 8148983-15.2022.8.05.0001, no qual figuram como apelante e apelada as partes acima elencadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. 

Salvador/BA, 12 de maio de 2025.  

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

RELATOR

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORDESTE RS SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS LTDA, atual UNIMED SERRA GAÚCHA/RS – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA., contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ALINE LEORATTO.

A demanda teve origem em negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Idiopática/Imune – CID D69.3, sob a justificativa de se tratar de uso off label e, portanto, de tratamento experimental. Consta da sentença que a autora afirmou ser beneficiária do plano de saúde, relatou piora acentuada de seu quadro plaquetário após infecção por COVID-19, mesmo com uso de corticoide, e sustentou a necessidade do medicamento para restabelecimento de sua saúde, requerendo tutela de urgência para custeio do tratamento e, ao final, indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida no id. 90718607, determinando que a ré autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento com Rituximabe, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao décuplo do valor da causa, tendo sido também deferida a gratuidade da justiça e determinada a inversão do ônus da prova.

A ré apresentou contestação, no id. 90718977, alegando, em síntese, que o medicamento Rituximabe, embora indicado à autora, seria de uso off label para a patologia discutida, não estaria aprovado em bula para tal finalidade e configuraria tratamento experimental, excluído da cobertura contratual e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustentou, ainda, ausência de urgência ou emergência, impossibilidade de inversão do ônus da prova, improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, redução de eventual indenização por danos morais. Em réplica, a autora, nos reiterou os termos da inicial e juntou relatório médico informando que, após o uso do Rituximabe entre janeiro e fevereiro de 2023, houve melhora do quadro clínico, com estabilização das plaquetas em 82.000/mm³ e suspensão do uso de corticoides.

Sobreveio sentença, registrada no 2º grau sob o id. 90719004, assinada em 16/01/2025, que julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, condenar a parte ré ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir da sentença, juros de mora de 1% ao mês desde a citação e observância das alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024 a partir de sua vigência, além de condenar a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o proveito econômico obtido pela demandante, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC. A sentença entendeu aplicável o Código de Defesa do Consumidor, manteve a inversão do ônus da prova, julgou antecipadamente a lide com base no art. 355, I, do CPC, considerou abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula restritiva e reconheceu o dever de indenizar diante da frustração da legítima expectativa da paciente em momento de fragilidade de saúde.

Após a sentença, a ré opôs embargos de declaração, alegando omissão e contradição, especialmente quanto à ausência de produção de prova pericial e à suposta obscuridade dos fundamentos fáticos e jurídicos da condenação. A autora apresentou contrarrazões aos aclaratórios, no id. 496316205, defendendo que a sentença havia apreciado de forma clara e fundamentada todos os pontos relevantes da demanda e sustentando o caráter protelatório do recurso. Em decisão registrada no 2º grau sob o id. 90719011, assinada em 29/07/2025, o Juízo rejeitou os embargos de declaração, ao fundamento de inexistirem vícios previstos no art. 1.022 do CPC, destacando que a sentença havia justificado o julgamento antecipado da lide pela suficiência dos documentos médicos e que a negativa de prova pericial, quando fundamentada, não configura cerceamento de defesa.

Inconformada, a operadora interpôs apelação, registrada no 2º grau sob o id. 90719013, assinada em 21/08/2025, requerendo o recebimento do recurso em duplo efeito e sua remessa ao Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, para reforma integral da sentença. A apelante afirma que o recurso é tempestivo, com fundamento nos arts. 1.003, § 5º, 219, 224, § 2º, 1.009, 1.010 e 1.007 do CPC, e informa ter juntado comprovante de pagamento do preparo recursal. Em suas razões, sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que a controvérsia exigiria prova técnica para aferir a natureza experimental e off label do medicamento, bem como a inexistência de obrigação contratual de custeio. Defende que, embora tenha manifestado interesse na produção de prova pericial, o feito foi julgado antecipadamente, o que teria violado o contraditório, a ampla defesa e o devido processo legal, nos termos do art. 5º, LV, da Constituição Federal, além dos arts. 370, parágrafo único, e 373, § 1º, do CPC. Por isso, requer a anulação da sentença e o retorno dos autos à origem para reabertura da instrução.

No mérito, a apelante sustenta que a negativa de cobertura foi legal, contratual e tecnicamente justificada, pois o medicamento Rituximabe teria sido indicado para uso off label no tratamento da Púrpura Trombocitopênica, hipótese que, segundo afirma, se enquadraria como tratamento experimental. Invoca o art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, o art. 17, parágrafo único, I, “c”, da RN nº 465/2021 da ANS, cláusula contratual de exclusão de cobertura para tratamentos experimentais e o Enunciado nº 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, para defender que não há obrigação legal ou contratual de custeio. Alega, ainda, que a negativa foi precedida de auditoria médica especializada, baseada em critérios técnicos e científicos, e que sempre disponibilizou alternativas terapêuticas compatíveis com a patologia da beneficiária, de modo que não teria praticado ato ilícito nem falha na prestação do serviço.

A recorrente também argumenta que o medicamento não atenderia às indicações aprovadas pela ANVISA para o quadro clínico da autora e que o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica do Ministério da Saúde para Púrpura Idiopática Trombocitopênica, vigente em 2022, estabelecido pela Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 9/2019, não incluía o Rituximabe entre os fármacos recomendados para o tratamento medicamentoso da doença. A partir disso, sustenta a ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, por inexistirem conduta ilícita, dano e nexo causal, e afirma que a condenação por danos morais deve ser afastada, pois a negativa teria sido racional, fundamentada e amparada nas normas aplicáveis. Ao final, requer o acolhimento da preliminar de nulidade por cerceamento de defesa ou, caso superada, o provimento do recurso para afastar a obrigação de fornecimento do Rituximabe, excluir a condenação por danos morais e julgar totalmente improcedente a ação.

As contrarrazões foram apresentadas pela apelada e registradas no 2º grau sob o id. 90719019, assinadas em 19/09/2025.

Em contrarrazões, a apelada sustenta, inicialmente, a tempestividade da manifestação e impugna a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Afirma que não haveria necessidade de prova pericial, pois a decisão de urgência e a sentença foram baseadas em relatório médico emitido por especialista na patologia crônica que acomete a autora. Destaca que a médica assistente, Dra. Patrícia Lima Junqueira, CRM/BA 16.481 e RQE 10.739, relatou resultado positivo após o tratamento com Rituximabe, com resposta parcial, porém satisfatória, manutenção da paciente sem necessidade de corticoide e estabilização das plaquetas em 82.000/mm³, conforme exame de 26/08/2023. A apelada argumenta que, antes do tratamento, suas plaquetas variavam entre 20.000/mm³ e 30.000/mm³, de modo que a melhora obtida demonstraria a eficácia concreta da terapêutica e a correção da sentença.

A apelada também afirma que é portadora de doença autoimune irreversível pela ciência, denominada Púrpura Trombocitopênica, e que vem sendo acompanhada por médicas especialistas desde dezembro de 2021. Narra que, após infecção por COVID-19, apresentou piora acentuada nas plaquetas mesmo com uso de corticoide, razão pela qual duas médicas indicaram o tratamento com Rituximabe, não apenas em razão de projeto gestacional, mas também para permitir a elevação das plaquetas a níveis minimamente aceitáveis e o restabelecimento de sua saúde. Defende que a negativa do plano foi abusiva, pois a prescrição partiu de profissional habilitada e especializada, sendo indevido que a operadora substitua o critério médico por avaliação administrativa ou financeira.

No enfrentamento do mérito recursal, a apelada sustenta que a tese de uso off label não afasta a obrigação de cobertura, especialmente quando o medicamento é necessário ao tratamento de doença grave, complexa e autoimune, já tendo apresentado eficácia no caso concreto. Cita jurisprudência no sentido de que é abusiva a recusa de custeio de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que se trate de uso off label, quando indispensável à conservação da vida e da saúde do beneficiário. Reforça que a prova documental demonstra a evolução clínica após o uso da medicação e que a sentença deve ser mantida também quanto aos danos morais, pois a negativa injustificada de tratamento essencial por plano de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Ao final, requer a rejeição da preliminar de cerceamento de defesa, o desprovimento da apelação, a manutenção integral da sentença, a juntada de artigo científico e jurisprudência sobre a evolução da medicação no tratamento da patologia da autora, além da majoração dos honorários sucumbenciais.

Elaborado o relatório, restituo os autos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 12 de maio de 2025. 

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

RELATOR

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de Apelação Cível.

Historiando os fatos, a presente demanda trata de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra operadora, em razão da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica — CID D69.3, doença autoimune que teria se agravado após infecção por COVID-19, com queda acentuada dos níveis de plaquetas mesmo diante do uso de corticoide. A autora sustentou que o fármaco foi indicado por médica especialista como medida necessária para estabilização do quadro clínico e preservação de sua saúde, enquanto a operadora recusou o custeio sob o fundamento de que se trataria de uso off-label e, portanto, fora da cobertura contratual e regulatória. Deferida a tutela de urgência para imediato custeio do tratamento, a sentença confirmou a medida e julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao fornecimento da medicação e ao pagamento de indenização por danos morais, decisão contra a qual a operadora interpôs apelação, alegando nulidade por cerceamento de defesa, diante da ausência de prova pericial, e, no mérito, a licitude da negativa de cobertura.

A controvérsia recursal consiste em definir: 1. se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; 2. se a operadora poderia negar cobertura ao medicamento Rituximabe sob o argumento de uso off-label/experimental; e 3. se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

De início, afasto a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

No caso concreto, a sentença foi proferida com base em documentação médica suficiente para a formação do convencimento judicial, especialmente relatórios que indicavam a patologia da autora, a queda acentuada dos níveis de plaquetas, a falha ou insuficiência dos tratamentos anteriores com corticoide, a necessidade do Rituximabe e a resposta clínica positiva após sua utilização.

Não se verifica, portanto, prejuízo processual concreto à parte apelante. A perícia requerida tinha por finalidade rediscutir matéria já suficientemente esclarecida por documentos médicos idôneos, notadamente porque a controvérsia central não exigia a substituição da indicação do médico assistente por avaliação judicial pericial, mas sim a análise da abusividade da recusa contratual diante da prescrição médica, do quadro clínico da paciente e da necessidade do tratamento.

A própria decisão que rejeitou os embargos de declaração opostos pela ré destacou que a sentença se baseou na suficiência do conjunto probatório e que a negativa de produção de prova pericial, quando fundamentada, não configura cerceamento de defesa.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que não há cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário da prova, considera suficientes os elementos constantes dos autos para o julgamento da lide. Vide precedente correlato;

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 211/STJ .CERCEAMENTO DE DEFESA E NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. SÚMULA N. 7/STJ. 1 . Ausente o debate no Tribunal de origem da tese alegada nas razões do recurso especial, não é possível o seu conhecimento.Incidência da Súmula n. 211/STJ. 2 . se o recorrente entendesse persistir algum vício no acórdão impugnado, imprescindível a alegação de violação do art. 1.022 do CPC quando da interposição do recurso especial com fundamento na alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, sob pena de incidir no intransponível óbice da ausência de prequestionamento . 3. Ressalta-se que, nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art . 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (STJ, REsp n. 1.639 .314/MG, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 10/4/2017). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o julgador, destinatário final da prova, pode, de maneira fundamentada, indeferir a realização de provas e diligências protelatórias, desnecessárias ou impertinentes. 5 . Alterar a conclusão do acórdão do Tribunal a quo acerca da análise das provas e da ausência de cerceamento de defesa demandaria reexame do acervo fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial, ante a incidência da Súmula n. 7 do STJ.Precedentes. 6 . O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento. Precedentes.Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2650250 SP 2024/0189224-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 30/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/10/2024)

Assim, rejeito a preliminar.

Cumpre registrar que a presente controvérsia está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, pois decorre de relação contratual mantida entre beneficiária e operadora de plano de saúde, na qual se evidencia a prestação de serviço médico-assistencial mediante remuneração. No caso concreto, não se trata de plano administrado por entidade de autogestão, mas de operadora de saúde que atua no mercado de consumo, razão pela qual incide o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, reconhecida a natureza consumerista da relação jurídica, devem ser observados os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva, da interpretação mais favorável das cláusulas contratuais e da vedação de cláusulas abusivas, especialmente quando a controvérsia envolve negativa de cobertura de tratamento de saúde prescrito por médico assistente.

No caso em análise, a autora é portadora de doença autoimune denominada Púrpura Trombocitopênica — CID D69.3, com histórico de piora importante após infecção por COVID-19 e queda dos níveis de plaquetas, mesmo com uso de corticoide. Conforme consta da sentença, a medicação Rituximabe foi prescrita para restabelecimento dos níveis plaquetários, tendo a operadora negado o tratamento sob o fundamento de uso off-label. A apelante defende que a negativa de cobertura é legítima por ser o Rituximabe um medicamento de uso off-label para a patologia da autora. Entretanto, tal interpretação é abusiva e contraria a jurisprudência consolidada.

Sobre o tema, o entendimento firmado pelos tribunais superiores é de que, uma vez coberta a doença pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente — e não à operadora — a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente. A indicação off-label não retira o caráter obrigatório da cobertura, desde que o fármaco possua registro na ANVISA, o que ocorre com o medicamento em questão.

A Lei n. 14.454/2022 reforçou que o Rol de Procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser custeados quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. No caso dos autos, a eficácia do tratamento foi demonstrada pela estabilização das plaquetas da autora após a aplicação da medicação, conforme relatório médico.

Sobre o tema, a jurisprudência do STJ e deste Tribunal é firme:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RITUXIMABE. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INDICAÇÃO ADEQUADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão que a condenou ao custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de neuromielite óptica soronegativa, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora alegou ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e inexistência de violação à legislação federal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão:(i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para enfermidade grave, ainda que fora do rol da ANS;(ii) verificar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais;(iii) estabelecer se é admissível o recurso especial frente aos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora das diretrizes da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade clínica. 4. O acórdão recorrido concluiu, com base em prova pericial e na análise de cláusulas contratuais, que o medicamento prescrito é adequado, necessário e eficaz, sendo a negativa da operadora incompatível com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde. 5. A condenação por danos morais foi fundamentada no sofrimento psíquico relevante e na conduta reiterada e arbitrária da operadora, que extrapolou mero inadimplemento contratual. 6. A pretensão recursal demanda reexame de matéria fático-probatória e contratual, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 7. A solução adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo, ainda, a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.633.581/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045513-97.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA AGRAVADO: JULIA DE SOUZA LIMA Advogado(s):IKARO SILVA ORRICO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "OFF LABEL". RITUXIMABE. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Guanambi/BA, que deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Rituximabe à agravada, diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico associado à Síndrome de Sjögren. Alegações da agravante incluem: inobservância dos prazos de carência, ausência de obrigatoriedade do medicamento no rol da ANS, inviabilidade de uso "off label", e desproporcionalidade do bloqueio judicial. A agravada sustenta o direito constitucional à saúde, a necessidade do medicamento e a natureza exemplificativa do rol da ANS, com precedentes jurisprudenciais favoráveis. II. Questão em discussão 2. Cinge-se a controvérsia em saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento fora do rol da ANS e em uso "off label", considerando a urgência médica, e se o bloqueio judicial de valores foi proporcional. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência majoritária entende que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência e necessidade comprovada. 4. Medicamentos "off label" podem ser obrigatórios se registrados na ANVISA e prescritos por médico, conforme consolidado por precedentes do STJ. 5. O bloqueio judicial visa garantir a efetividade da medida, sendo razoável quando limitado ao necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário. IV. Dispositivo e tese 6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8003074-98.2024.8.05.0088, em que figuram como parte recorrente UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e parte recorrida JULIA DE SOUZA LIMA: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das sessões, data registrada no sistema. Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8045513-97.2024.8.05.0000, Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE, Publicado em: 06/03/2025)

Portanto, a recusa da operadora sob o pretexto de exclusão contratual de tratamento experimental é indevida, devendo ser mantida a obrigação de fornecer o medicamento.

Ademais, a evolução das políticas públicas de saúde e o reconhecimento da eficácia terapêutica do Rituximabe constituem fatos supervenientes que reforçam a abusividade da negativa de cobertura. O cenário fático-jurídico que outrora poderia gerar dúvidas sobre a obrigatoriedade do custeio foi superado pela incorporação oficial do medicamento aos protocolos de tratamento da Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI).

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Portaria SECTICS/MS nº 21, de 12 de maio de 2025, formalizou a incorporação do Rituximabe para o tratamento da PTI refratária ou dependente de corticosteroide, reconhecendo expressamente a sua necessidade clínica e segurança para pacientes que não obtiveram sucesso com terapias de primeira linha. Tal incorporação administrativa atesta a existência de evidências científicas de alto nível, tornando o fornecimento do fármaco um dever institucional e um padrão de cuidado aceito pela medicina baseada em evidências.

Acompanhando essa evolução técnica, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em abril de 2026, a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com a inclusão do Rituximabe na Diretriz de Utilização (DUT) nº 65. Esta medida estabelece a cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento da trombocitopenia imune primária, com vigência plena a partir de maio de 2026. Nos termos da Lei n. 9.656/1998, as tecnologias recomendadas pela CONITEC devem ser incluídas no Rol da ANS de forma célere, o que afasta qualquer alegação de falta de previsão normativa para a recusa de custeio.

Embora a incorporação obrigatória do Rituximabe ao rol da saúde suplementar para tratamento da trombocitopenia imune primária seja posterior aos fatos discutidos, esse dado reforça a plausibilidade técnico-científica da terapêutica. A ANS noticiou a atualização do rol para incluir o Rituximabe no tratamento da trombocitopenia imune primária, com cobertura obrigatória a partir de 04/05/2026, observadas as condições da respectiva Diretriz de Utilização.

A Resolução Normativa ANS nº 670/2026 passou a prever cobertura obrigatória do Rituximabe, inclusive para uso não descrito em bula registrada na Anvisa até a data de publicação da norma, no tratamento de trombocitopenia imune primária, quando preenchidos critérios como doença persistente ou crônica e ausência de resposta, dependência ou contraindicação aos medicamentos de primeira linha, tal como ocorre no caso em apreço.

No âmbito do SUS, a Portaria SECTICS/MS nº 21/2025 também tornou pública a decisão de incorporar o Rituximabe e o Romiplostim para tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática refratária, crônica ou dependente de corticosteroide em crianças e adolescentes, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde.

A SECRETÁRIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO E DO COMPLEXO ECONÔMICO-INDUSTRIAL DA SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem a alínea "c" do inciso I do art. 32 do Decreto nº 11.798, de 28 de novembro de 2023, e tendo em vista o disposto nos arts. 20 e 23 do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1º Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o rituximabe e romiplostim para tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática refratária, crônica ou dependente de corticosteroide em crianças e adolescentes, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde.

Parágrafo único. Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, as áreas técnicas terão o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para efetivar a oferta no SUS.

Art. 2º Não incorporar, no âmbito do SUS, a dapsona para tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática refratária, crônica ou dependente de corticosteroide em crianças e adolescentes.

Parágrafo único. A matéria de que trata o caput desse artigo poderá ser submetida a novo processo de avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, caso sejam apresentados fatos novos que possam alterar o resultado da análise efetuada.

Art. 3º O relatório de recomendação da Conitec sobre essas tecnologias estará disponível no endereço eletrônico: https://www.gov.br/conitec/pt-br.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação

A situação dos autos enquadra-se perfeitamente nos parâmetros técnicos e jurídicos fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, que admite a cobertura de tratamentos fora do rol quando presentes requisitos cumulativos: prescrição por médico assistente, ausência de negativa expressa de incorporação pela ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia científica e registro na ANVISA. No caso em tela, a prescrição médica fundamentada e a posterior incorporação administrativa do fármaco suprem qualquer dúvida sobre a adequação do tratamento, restando evidente que a operadora não pode se esquivar de sua obrigação sob o pretexto de taxatividade do rol, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da paciente.

Nesse sentido, a jurisprudência reconhece que a incorporação superveniente de tecnologia em saúde deve ser considerada pelo julgador no momento da decisão, conforme o artigo 493 do CPC, consolidando o direito da beneficiária ao tratamento prescrito:

EMENTA: Direito Administrativo. DIREITO À SAÚDE. Recurso Especial. menor absolutamente incapaz, portadora de Lipofuscinose Ceroide Neuronal tipo 2 (CLN2). Fornecimento de medicamento de alto custo - alfacerliponase (Brineura ). Incorporação ao SUS NO CURSO DO PROCESSO E ANTES DO JULGAMENTO DA APELAÇÃO. fato superveniente. ART. 493 DO CPC. excepcionalidade do caso concreto que AFASTA A INCIDÊNCIA dos Temas 06/STF (Repercussão Geral) e 106/ STJ. Procedência do pedido. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por menor absolutamente incapaz, portadora de Lipofuscinose Ceroide Neuronal tipo 2 (CLN2), doença genética rara, neurodegenerativa e de rápida progressão, contra acórdão do TRF da 2ª Região que, em remessa necessária e apelações da União e do Estado do Rio de Janeiro, reformou sentença e julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento alfacerliponase (Brineura ). 2. O juízo de primeiro grau havia condenado os entes federados ao fornecimento contínuo do medicamento e ao custeio dos procedimentos necessários à sua administração, com base em relatório médico que atestava ser o único tratamento capaz de retardar a progressão da doença. 3. O Tribunal de origem entendeu que, embora o medicamento tenha sido incorporado ao SUS no curso do processo, não seria possível determinar seu fornecimento no caso concreto, pois à época do ajuizamento da ação ainda não integrava a política pública, devendo a parte autora se submeter aos trâmites administrativos próprios, além de considerar o elevado custo do tratamento e a limitação orçamentária do Estado. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a superveniente incorporação do medicamento alfacerliponase (Brineura ) ao Sistema Único de Saúde (SUS) pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS/MS nº 8/2023 afasta a aplicação dos entendimentos jurisprudenciais que tratam da excepcionalidade do fornecimento de medicamentos de alto custo não incorporados às políticas públicas. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem enfrentou de forma suficiente e fundamentada as questões suscitadas pela parte recorrente, afastando a alegada violação ao art. 1.022 do CPC. 6. A superveniente incorporação do medicamento alfacerliponase (Brineura ) ao SUS pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS/MS nº 8/2023 altera substancialmente o cenário fático-jurídico analisado pelo tribunal de origem, tornando o fornecimento do medicamento um dever institucional do SUS. 7. Os Temas 06/STF e 106/STJ, que tratam da excepcionalidade do fornecimento de medicamentos de alto custo não incorporados às políticas públicas, não se aplicam ao caso, pois o medicamento foi incorporado ao SUS, tornando-se uma prestação de saúde padronizada. 8. O artigo 493 do CPC/2015 impõe ao julgador o dever de considerar fatos supervenientes que influenciem no julgamento da lide, sendo a incorporação do medicamento ao SUS um fato novo que torna lícito e garantido o fornecimento do fármaco. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso provido para reformar o acórdão recorrido e determinar o fornecimento do medicamento alfacerliponase (Brineura ) à parte recorrente, observando-se o fluxo administrativo de dispensação previsto na Portaria Conjunta SAES/SECTICS/MS nº 8/2023. (REsp n. 2.171.193/RJ, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, julgado em 11/3/2026, DJEN de 16/3/2026.)

 No caso concreto, os elementos constantes dos autos demonstram que a indicação do Rituximabe não decorreu de simples preferência da paciente, mas de prescrição médica diante de doença autoimune grave, refratária ou dependente de tratamento anterior, com histórico de queda relevante de plaquetas e necessidade de estabilização do quadro clínico.

Além disso, as contrarrazões destacam que, após o uso do Rituximabe entre janeiro e fevereiro de 2023, houve resposta parcial, porém satisfatória, com suspensão do uso de corticoide e estabilização das plaquetas em 82.000/mm³, o que reforça a pertinência clínica do tratamento e afasta a tese de ausência absoluta de respaldo terapêutico.

Dessa forma, diante da prescrição médica, da gravidade da doença, da resposta clínica positiva documentada e da finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, a negativa de cobertura violou a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a legítima expectativa da consumidora, configurando falha na prestação do serviço.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico ultrapassa o mero descumprimento contratual, pois atinge a dignidade da pessoa humana e agrava o estado de fragilidade psicológica da paciente. No caso em exame, a autora apresentava níveis críticos de plaquetas, em torno de 30.000 mm3, enquanto o patamar de normalidade situa-se entre 150.000 e 400.000 por microlitro de sangue. A recusa da operadora em fornecer o medicamento Rituximabe, indispensável para evitar hemorragias e riscos graves à saúde, gerou angústia e sofrimento que justificam a reparação pecuniária.

É importante distinguir a presente situação do entendimento firmado no Tema 1365 do STJ. Naquela tese, fixou-se que a simples recusa indevida não gera dano moral presumido (in re ipsa). Contudo, no caso da apelada, a negativa incidiu sobre tratamento de patologia grave e urgente, colocando em risco a sua integridade física e causando abalo anímico que extrapola o aborrecimento cotidiano. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o dano moral quando a conduta da operadora agrava o sofrimento do usuário já debilitado:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. CARÁTER EMERGENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 2. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.198.552/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.)

Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixado na sentença mostra-se moderado e adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Tal cifra cumpre a função pedagógica de desestimular a reiteração da conduta abusiva pela operadora, sem causar enriquecimento sem causa à beneficiária. Em casos análogos, este Tribunal de Justiça tem mantido condenações em patamares semelhantes ou até superiores, o que reforça a adequação do arbitramento realizado pelo juízo de origem.

Diante disso, a sentença deve ser integralmente mantida.

Por fim, considerando o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, com fundamento no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, de 15% para 20% sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, observados os critérios do art. 85, §2º, do CPC e o tema 1059 do STJ.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento com Rituximabe e à condenação por danos morais, majorando-se os honorários advocatícios para 20% sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, nos termos do art. 85, §§2º e 11, do CPC e tema 1059 do STJ. 

Salvador/BA, 12 de maio de 2026.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

RELATOR

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