PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE E CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS. MÉRITO. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. DOENÇA RECONHECIDA PELA OMS. TRATAMENTO SOB REGIME DE INTERNAMENTO EM NOSOCÔMIO ESPECIALIZADO.  PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA NEGADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRETENSÃO AUTORAL PROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 

RECURSOS DA AUTORA E DA RÉ NÃO PROVIDOS. 

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS DEVIDOS À PARTE AUTORA. ART. 85, § 11, DO CPC.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8037855-53.2023.8.05.0001, sendo apelantes e apelados recíprocos  EDINAEL BEZERRA e GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, nos termos do voto da Relatora. 

Sala das Sessões, 

  Presidente

  Mariana Varjão Alves Evangelista 

Procurador(a) de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Redistribuído por prevenção em razão do AI n. 8020340-08.2023.8.05.0000.

Trata-se de apelações simultâneas visando à reforma da sentença proferida pelo JUÍZO DA 8ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE SALVADOR, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por EDINAEL BEZERRA contra GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com o seguinte dispositivo:

Assim, não tendo a operadora ré indicado hospitais e clínicas credenciadas que realizem, em regime de internação, o tratamento médico da obesidade mórbida, conforme prescrição do médico assistente, forçoso reconhecer a sua obrigação de custear o tratamento médico na rede particular, na clínica escolhida pelo autor e onde se encontra internado desde o deferimento da liminar.  

Amparada nas razões acima expostas, confirmo a liminar deferida (ID. 377615341) e JULGO PROCEDENTE A DEMANDA, nos termos do art. 487, I, do CPC, condenando a ré no pagamento de todos os custos decorrentes do tratamento de obesidade mórbida realizado na Clínica da Obesidade LTDA, inclusive o período de prorrogação por 90 (noventa) dias deferido pela decisão de ID. 399849730, bem como a manutenção do tratamento após alta médica, consistentes em 03 (três) dias de internação consecutivos ao mês, para evitar a recidiva do peso. 

Condeno, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação atualizada (valor de custeio do tratamento médico deferido), levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. 

Comunique-se à Relatora do Agravo de Instrumento nº. 8020340-08.2023.8.05.0000 o julgamento da presente demanda. 

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos. 

Publique-se.  

Salvador/BA, 18 de setembro de 2023

(id 56309968)

Embargos de declaração pela parte autora, apontando omissão quanto ao prazo fixado para a realização do tratamento, rejeitados (id 56309980).

As partes apelaram.

Em suas razões, id 56309983, a autora alega que lhe foi assegurado  internamento na Clínica da Obesidade “pelo período de 170 (cento e setenta) dias, deferidos inicialmente no id. 377615341, mais 90 (noventa) dias de tratamento deferidos no id. 399849730, totalizando 260 (duzentos e sessenta) dias, ou até que a mesma ALCANCE O IMC 30, nos termos do quanto prescrito nos relatórios médicos anexados”. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença no ponto.

Por sua vez, a ré manifesta sua irresignação nas razões de id  56309984, arguindo preliminar de nulidade por cerceamento de defesa pela não realização de perícia médica, que afirma necessária para “comprovar que o material requisitado, além de não estar atrelado ao procedimento, também não possui cobertura obrigatória pela Operadora Requerida”. No mérito, alega, em síntese, que, à exceção dos relatórios médicos, não há nenhum documento comprobatório da necessidade do tratamento prescrito à autora. Ressalta que o Regulamento do Plano GeapClássico exclui da cobertura “tratamentos em clínicas de emagrecimento, tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, casas sociais”. Aponta inobservância aos ditames da Lei nº 9656/98, art. 12, II, “a” e art. 17, e ao rol da ANS. Argumenta que “possui profissionais aptos ao tratamento ambulatorial da apelada”, apontando como exemplo o projeto “Viva Melhor com Menos Peso”, disponível em sua rede credenciada. Assevera tratar-se de entidade de autogestão, não se lhe aplicando o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ. Requer o provimento do apelo para reformar a sentença, julgando-se improcedente a pretensão autoral.

Em contrarrazões ao apelo da autora, o acionado suscita preliminar de não conhecimento do recurso por inobservância ao princípio da dialeticidade. No mérito, pugna pelo improvimento (id 56310000).

Contrarrazões da autora ao apelo do réu, rebatendo a preliminar de cerceamento de defesa e pugnando pelo improvimento (id 56310001)

Recursos próprios e tempestivos. Parte autora sob o pálio da gratuidade de justiça. Apelo do réu preparado.

Elaborado o voto, restituo os autos à Secretaria da Câmara, solicitando a inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, destacando o cabimento de sustentação oral na espécie, conforme art.937, I do referido diploma e 187, I do RITJBA.

É o relatório.

Salvador/BA, 30 de julho de 2024.

Mariana Varjão Alves Evangelista  

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

A2

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos, examino os recursos.

Como relatado, trata-se de apelações simultâneas interpostas por EDINAEL BEZERRA e  GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo JUÍZO DA 8ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE SALVADOR, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada pela primeira apelante, com o seguinte dispositivo:

Assim, não tendo a operadora ré indicado hospitais e clínicas credenciadas que realizem, em regime de internação, o tratamento médico da obesidade mórbida, conforme prescrição do médico assistente, forçoso reconhecer a sua obrigação de custear o tratamento médico na rede particular, na clínica escolhida pelo autor e onde se encontra internado desde o deferimento da liminar.  

Amparada nas razões acima expostas, confirmo a liminar deferida (ID. 377615341) e JULGO PROCEDENTE A DEMANDA, nos termos do art. 487, I, do CPC, condenando a ré no pagamento de todos os custos decorrentes do tratamento de obesidade mórbida realizado na Clínica da Obesidade LTDA, inclusive o período de prorrogação por 90 (noventa) dias deferido pela decisão de ID. 399849730, bem como a manutenção do tratamento após alta médica, consistentes em 03 (três) dias de internação consecutivos ao mês, para evitar a recidiva do peso. 

Condeno, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação atualizada (valor de custeio do tratamento médico deferido), levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. 

Comunique-se à Relatora do Agravo de Instrumento nº. 8020340-08.2023.8.05.0000 o julgamento da presente demanda. 

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos. 

Publique-se.  

Salvador/BA, 18 de setembro de 2023

(id 56309968)

DO APELO DA PARTE AUTORA

Recurso próprio e tempestivo. Recorrente sob o pálio da justiça gratuita.

A preliminar de não conhecimento do apelo autoral, arguida pela GEAP nas contrarrazões, não prospera. É evidente a pertinência entre as razões recursais e os termos da sentença, especificamente enfrentados pela recorrente, não se cogitando de violação ao princípio da dialeticidade. 

Preliminar rejeitada.

A irresignação da autora, como visto, cinge-se ao período de internação  para o tratamento prescrito. Sustenta, nesse passo, que lhe foi assegurado  internamento “pelo período de 170 (cento e setenta) dias, deferidos inicialmente no id. 377615341, mais 90 (noventa) dias de tratamento deferidos no id. 399849730, totalizando 260 (duzentos e sessenta) dias, ou até que a mesma ALCANCE O IMC 30, nos termos do quanto prescrito nos relatórios médicos anexados”. 

Sem razão, contudo.

A sentença confirmou a liminar deferida na decisão de id 377615341, cumprindo observar, todavia, que o período inicial de internação ali concedido, de 170 (-) dias, foi reduzido para 90 (-) dias no julgamento do agravo de instrumento n. 8020340-08.2023.8.05.0000, interposto pela parte acionada, cujo acórdão está assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR QUE NÃO AFASTA O DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ENDOCRINOLÓGICA. INDICAÇÃO MÉDICA.  LIMITAÇÃO DO PERÍODO INICIAL A 90 (NOVENTA) DIAS, RESSALVADA A NECESSIDADE DE RENOVAÇÃO PELO MESMO PERÍODO MEDIANTE RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE.  

Conclui-se, portanto, que a sentença não merece censura quanto ao ponto.

DO APELO DA PARTE RÉ 

Recurso próprio, tempestivo e preparado.

Afasto, de logo, a preliminar de cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide.

A ré apelante argui a nulidade aduzindo a necessidade  de produção de prova pericial para “comprovar que o material requisitado, além de não estar atrelado ao procedimento, também não possui cobertura obrigatória pela Operadora Requerida”. 

Além do teor genérico, a arguição é impertinente, inexistindo nos autos qualquer solicitação para fornecimento de material. 

Extraem-se dos arts. 370 e 371, do Código de Processo Civil, os princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento motivado, segundo os quais cumpre ao juiz avaliar a necessidade de produção das provas pleiteadas pelas partes, estando autorizado ao julgamento antecipado do mérito quando formada cognição exauriente, de modo a dispensar a dilação probatória, nos termos do art. 355 do citado diploma:

Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas. 

II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. 

É a hipótese.

Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.

MÉRITO.

No mérito, a acionada recorrente alega que (i) além dos relatórios médicos, não há nenhum documento comprobatório da necessidade do tratamento prescrito à autora; (ii) o Regulamento do Plano GeapClássico exclui da cobertura “tratamentos em clínicas de emagrecimento, tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, casas sociais”; (iii) o plano de saúde “possui profissionais aptos ao tratamento ambulatorial da apelada”, a exemplo do projeto “Viva Melhor com Menos Peso”, disponível em sua rede credenciada.

A insurgência não comporta acolhida.

Colhe-se dos autos que a autora agravada é portadora de obesidade mórbida grau III, associada a várias comorbidades, possuindo contraindicação para cirurgia bariátrica, necessitando de tratamento para a perda de peso a ser realizado por equipe multidisciplinar, em regime de internação, tudo conforme prescrição médica (cf. relatórios emitidos por pelos médicos especialistas que acompanham a segurada, id 377244147, autos originários).

Extrai-se, ainda, que a cobertura ao tratamento foi negada pelo plano de saúde ao argumento de que a internação em clínica de obesidade não se insere no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Contudo, a obesidade mórbida figura na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde como doença crônica não transmissível, cujo tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, a teor do art. 10 da Lei nº. 9.656/98, ressalvadas as hipóteses de caráter meramente estético ou de rejuvenescimento. Confira-se:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

Por óbvio, não há finalidade estética na terapêutica prescrita à autora. A alegação, aliás, beira a litigância de má-fé.

Por outro lado, proclama o Superior Tribunal de Justiça que a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão de plano de saúde "não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 06/05/2019). 

Na mesma trilha, este Tribunal de Justiça:

“PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. A INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO TEM O CONDÃO DE AFASTAR A RESPONSABILIZAÇÃO DA ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O STJ firmou entendimento de que o CDC não é aplicável às entidades de autogestão de plano de saúde. Entretanto, a inaplicabilidade do CDC não tem o condão de afastar a responsabilização da entidade de autogestão no caso ora ventilado. 2. Sendo a saúde objeto dos contratos de plano de saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato, bem como observar a função social do contrato. 3. Da análise dos autos constata-se que o direito do autor mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos acostados às fls. 34/36 e 38, bem como exames acostados às fls. 41/52, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar. 4. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. 5. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação do autor.” (Apelação n. 0512256-70.2018.8.05.0001, Rel. Des. MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, Primeira Câmara Cível, DJe de 09/03/2020).

Nesse contexto, a recusa do plano de saúde se mostra ilícita, na medida em que negar o tratamento à segurada poderia privá-la do direito de restabelecer a saúde, submetendo-a ao risco de agravamento da doença e surgimento de novas comorbidades.

Nunca é demais lembrar que os planos de saúde estão jungidos ao tratamento prescrito pelo profissional médico, notadamente nos casos de risco de evolução da enfermidade, como o que ora se apresenta. A propósito:

“Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. 

- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. 

- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...). Recurso especial conhecido, mas, não provido” (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 15.3.10) - destaquei

No caso, foi prescrito à apelante o tratamento da doença sob regime de internamento em clínica especializada em obesidade, com equipe multidisciplinar, e não tratamento ambulatorial.

Conclui-se, portanto, pela legitimidade da pretensão deduzida pela parte autora,  voltada ao restabelecimento da sua saúde, cumprindo ao acionado disponibilizar a pertinente cobertura, o que significa preservar o próprio objeto do contrato, inerente aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Esse o entendimento jurisprudencial há muito consolidado, inclusive por esta Corte Estadual de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM SPA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de ser desprovido de amparo legal. In casu, ao contrário do que defende a apelante, o apelado conforme Laudo médico de fls. 37, bem como documentos de fls. 38/39 preenchem os requisitos necessários para a internação no sentido de que sejam realizados os procedimentos requeridos. O seguro de assistência à saúde contratado por disposição legal deve prever a cobertura para o tratamento de obesidade mórbida, como contido no art. 10 da Lei mencionada (9.656/98), que exclui os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento de obesidade mórbida, notadamente as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS.” (TJBA - APL: 0034440-58.2010.8.05.0001, Relator: Maria da Purificação da Silva, Data de Julgamento: 21/10/2013, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/10/2013) - destaquei

"CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. OBESIDADE. GRAU IH. INTERNAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. SAÚDE E DIGNIDADE. DIREITOS FUNDAMENTAIS. GARANTIA. NECESSIDADE. TUTELA. ANTECIPADA. REQUISITOS. PRESENÇA. DEFERIMENTO. O deferimento da tutela antecipada exige a prova inequívoca da verossimilhança da alegação e do risco de dano qualificado, desde que a medida seja dotada de reversibilidade. A seguradora de saúde deve prestar os serviços e a assistência necessária, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a sua recuperação, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde, à proteção da vida, sobretudo quando há verossimilhança quanto ao direito à internação reivindicada. Não havendo prova de que a decisão pleiteada possa causar lesão grave ou de difícil reparação à administradora do plano de saúde, impositiva é a concessão da tutela judicial urgente, determinando o custeio do internamento da agravante em clínica de tratamento de obesidade. RECURSO PROVIDO.” (TJ-BA, AI nº 0315598-86.2012.8.05.0000, Desa. Relatora Heloisa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Data de Julgamento: 12/11/2013, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 14/11/2013) - destaquei

Do exposto, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, mantendo incólume a sentença.

Na forma do § 11 do art. 85 do CPC, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (-) do valor da condenação atualizada (valor de custeio do tratamento médico deferido).

É o voto.

Sala das Sessões, 

 Mariana Varjão Alves Evangelista  

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 A2