PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEITADA. MÉRITO. PRESERVADO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para confirmar a tutela de urgência que determinara a autorização e custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente do autor, com multa em caso de descumprimento, bem como condenação ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais e honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve perda superveniente do interesse de agir em razão da exclusão do autor do plano de saúde após o ajuizamento da ação; (ii) definir se é indevida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, e, consequentemente, se é cabível a condenação em danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O interesse de agir permanece quando, ao tempo do ajuizamento da ação, o autor ainda era beneficiário do plano de saúde, sendo irrelevante a rescisão contratual posterior operada entre a operadora e a estipulante, da qual o autor não participou.

4. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base apenas em parecer técnico de junta médica, é indevida quando a apólice não apresenta exclusão contratual objetiva e clara do referido procedimento.

5. A prescrição médica emitida por profissional que acompanha diretamente o paciente deve prevalecer diante da análise remota feita por junta médica da operadora, por estar melhor posicionada para avaliar a necessidade do tratamento.

6. A recusa indevida à autorização do procedimento extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando violação a direito da personalidade e ensejando reparação por danos morais.

7. O valor de R$ 7.000,00 revela-se adequado à compensação do sofrimento causado ao autor, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A exclusão do beneficiário do plano de saúde, por rescisão contratual posterior ao ajuizamento da ação, não afasta o interesse de agir quando a demanda foi proposta durante a vigência da cobertura.

2. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente sem exclusão contratual expressa.

3. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial configura falha na prestação do serviço e enseja a compensação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI; CPC, arts. 85, §11, e 931.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 21 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Adota-se o relatório da sentença prolatada nos autos Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar, c/c Indenização por Danos Morais, acrescentando que a Juíza da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, julgou procedentes os pedidos, para confirmar a tutela de urgência concedida, a qual determinou que o plano de saúde autorizasse e custeasse o “tratamento cirúrgico da parte autora, consoante relatório de id 460571823, caso no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), esta limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. Pontuou também que, na hipótese de não existir profissional especialista credenciado junto a ré, que o procedimento fosse custeado junto ao médico indicado pela parte autora, condicionando a exigibilidade da ordem à adimplência das mensalidades contratuais. Por fim, condenou a demanda em danos morais, fixando em R$ 7.000,00 (sete mil reais) a quantia compensatória, além do pagamento das custas e honorários de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Como fundamento, a magistrada pontuou que a operadora de plano de saúde não pode restringir ou excluir sua responsabilidade por procedimentos cobertos pela apólice, considerando que a medicina não é uma ciência exata, cabendo ao médico especialista que acompanha o quadro clínico e as reais necessidades do paciente, avaliar e prescrever a melhor terapia a combater a moléstia.

Assim, em razão da inércia da parte ré em fornecer o tratamento adequado, restou configurada a falha na prestação dos serviços contratados, cuja demora injustificada em fornecer o tratamento, ultrapassa o limite do mero aborrecimento, ensejando reparação por danos morais (ID 85101034).

Irresignado, o plano de saúde interpôs esta apelação, sustentando que o benefício de saúde pactuado não oferece cobertura contratual para os procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS,  tendo sido solicitada autorização para cirurgia em caráter eletivo, com requisição de materiais(OPMES para utilização em cirurgia complexa e de alto custo, o que ensejou a negativa da junta médica por ausência de pertinência técnica para o quadro clínico autoral e ausência de comprovação científica quanto a sua superioridade em relação aos materiais convencionais disponíveis.

Por fim, após alegar que não há dano moral a ser compensado, requer o provimento do recurso, para que sejam julgados improcedentes os pedidos (ID 85101036).

No ID 85101041, o apelante informa que em 30/06/2024 o autor foi excluído do plano de saúde, em decorrência da rescisão comercial do contrato coletivo empresarial mantido pela estipulante BMD TEXTEIS LTDA, o que enseja perda superveniente do seu interesse de agir.

Após as contrarrazões (ID 85101042), o apelado se manifestou sobre a preliminar suscitada pela recorrente, conforme petição acostada no ID 87725952.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno do TJBA.

Sala das Sessões,

 DES MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

    Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O apelante suscitou preliminar de falta de interesse de agir do recorrido por fato superveniente, ao argumento de que foi ele excluído do plano de saúde em 30/06/2024, em decorrência da rescisão comercial do contrato coletivo empresarial mantido pela estipulante BMD TEXTEIS LTDA, o que enseja perda superveniente do seu interesse de agir.

Sem razão o apelante. Isso porque o autor, quando ingressou com a demanda, em 24/05/2024, ainda era beneficiário do plano de saúde, sendo de se observar que, após o deferimento da liminar, a empresa não opôs o fato da sua exclusão. Mesmo tendo havido exclusão dos segurados do plano coletivo, por força de rescisão operada entre a seguradora e a empregadora do apelado, antes desse rompimento contratual o autor tinha pleiteado procedimento médico de que necessitava, cuja negativa gerou o aforamento desta demanda, também anterior à sua exclusão do plano.

Entender que o autor perde o seu interesse em permanecer com o pleito que formulou, porque foi excluído do plano de saúde por força de uma rescisão contratual da qual não participou (a rescisão ocorreu tendo como sujeitos a seguradora e a estipulante), é submeter o seu interesse a um fato estranho a sua vontade. Se já tinha judicializado a questão, demonstrando seu interesse em perseguir um direito que entendeu cabível, então ele permanece ativo porque ao tempo que o pleiteou o direito ainda era segurado de quem, juridicamente, poderia atendê-lo.

Assim, rejeita a preliminar de falta superveniente do interesse de agir do apelado.

Quanto ao mérito, o propósito deste recurso é a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos, para confirmar a tutela de urgência concedida, a qual determinou que o plano de saúde autorizasse e custeasse o “tratamento cirúrgico da parte autora, consoante relatório de id 460571823, caso no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), esta limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. Estabelecei, também, que na hipótese de não existir profissional especialista credenciado junto a ré, que o procedimento fosse custeado junto ao médico indicado pela parte autora, condicionando a exigibilidade da ordem à adimplência das mensalidades contratuais. Por fim, condenou a demanda em danos morais, fixando em R$ 7.000,00 (sete mil reais) a quantia compensatória, além do pagamento das custas e honorários de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A análise dos autos revela que não assiste razão à recorrente. Vejamos.

A prova documental constante dos autos, especialmente o relatório médico, demonstra a imprescindibilidade do tratamento e dos materiais solicitados para o restabelecimento da saúde do autor. No mencionado relatório, o médico assistente informar dor persistente e de alta intensidade em ambos os joelhos, o que impede o paciente de realizar suas atividades diárias, pontuando os achados clínicos nas estruturas afetadas, indicando, em razão delas, o ato cirúrgico como medida necessária ao tratamento, com os procedimentos e materiais adequados para tanto, conforme se constata do documento acostado no ID 85099928.

Importa ressaltar que na apólice acostada no ID 85099959, não há nenhuma exclusão relacionada a cirurgia pretendida pelo apelado, tampouco impossibilidade contratual para que se disponibilize os materiais e autorize exames indispensáveis à realização do procedimento. Observa-se, também, que a apólice não apresenta nenhuma discriminação objetiva sobre o que pode, ou não, ser considerado como cirurgia passíveis de ser excluída, o que afasta a possibilidade de interpretação restritiva contra o consumidor, no sentido de considerar destituído de cobertura o procedimento almejado pelo apelado.

Ademais, é de se observar que as conclusões da junta médica, desfavorecendo todos os procedimentos indicados pelo médico assistente, contrariou todas as indicações prescritas pelo médico que acompanha o apelado. Se por um lado quem conhece o paciente é o médico que lhe acompanha (não que isso torne a conclusão terapêutica indicada pelo médico assistente imune a reparos), por outro a técnica a ser aplicada pode variar conforme a eficácia do tratamento seja melhor no caso concreto. A fundamentação puramente técnica não invalida outra que, também baseada na técnica, recomende o tratamento. Nesse espectro de medidas o bom senso indica que o médico que acompanha o paciente tem melhores condições de bem avaliar o tratamento a ser indicado, assim como a melhor maneira para ser aplicado, do que o médico que, à distância, analisa o caso apenas por exames apresentados.

Vê-se que, no caso concreto, a realização do procedimento indicado se impõe.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de autorização para realização de procedimento médico extrapola o mero inadimplemento contratual, caracterizando lesão a direito da personalidade e ensejando compensação, sendo o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), quantia adequada para compensar a dor e sofrimento gerados pela negativa.  

Nessas condições, o VOTO é no sentido de NEGAR PROVIMENTO a este recurso de apelação.

Com base no art. 85, §11 do CPC, MAJORAM-SE os honorários sucumbenciais, fixando-os em 15% sobre o valor da condenação.

Transitado em julgado este acórdão, dê-se baixa dos autos na distribuição, encaminhando-os ao Juízo de origem.

Sala das Sessões,

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

                          RELATOR