PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

 Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PARA CORREÇÃO DE ATROFIA SEVERA DE MAXILA. PRÓTESE CUSTOMIZADA PRESCRITA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. RECUSA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E ALTO CUSTO. ABUSIVIDADE. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA 608 DO STJ. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. LAUDO PERICIAL QUE ATESTA SER A PRÓTESE CUSTOMIZADA O “PADRÃO OURO” PARA O CASO CONCRETO. DANO MORAL IN RE IPSA. NEGATIVA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PEDIDO DE FISIOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICA SEM COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA RECUSA ADMINISTRATIVA. AUSÊNCIA DE LIDE. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA AUTORA. ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. ART. 85, §§ 2º E 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR QUE A APELADA AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO, INCLUSIVE AS PLACAS CUSTOMIZADAS PRESCRITAS PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE E CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DO VALOR  DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, MANTENDO-SE OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

2. O juízo sentenciante determinou que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento da maxila/mandíbula da autora, mediante utilização de implantes zigomáticos, pterigóideos ou prótese total fixa, conforme avaliação técnica do profissional assistente, indeferindo, contudo, o pedido de fornecimento de próteses customizadas, sob fundamento de existência de alternativas terapêuticas eficazes e menos onerosas, fixando prazo para cumprimento sob pena de multa e reconhecendo sucumbência recíproca.

3. A apelante sustenta que a cirurgia bucomaxilofacial foi prescrita em caráter de urgência, diante de quadro de atrofia severa de maxila e comprometimento funcional, afirmando que o material customizado é imprescindível ao sucesso do procedimento, conforme relatório do cirurgião assistente, e que a negativa baseada na ausência do item no rol da ANS é abusiva. Requer o custeio integral do procedimento e materiais prescritos, indenização por danos morais, majoração de honorários e isenção do pagamento de verba sucumbencial.

4. A apelada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da sentença, ao argumento de que a perícia judicial não teria indicado a imprescindibilidade do material customizado.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, negando o fornecimento de prótese customizada prescrita pelo médico assistente; (ii) saber se a negativa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral indenizável; (iii) saber se é devido o custeio de sessões de fisioterapia pós-cirúrgica e como deve ser distribuído o ônus sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, não sendo lícito à operadora recusar material indispensável à realização e ao êxito do procedimento cirúrgico indicado.

3. A definição da técnica e dos materiais adequados ao tratamento compete ao médico assistente, profissional que detém conhecimento técnico-científico e acompanha diretamente o quadro clínico do paciente, sendo indevida a substituição desse juízo por critérios administrativos ou econômicos da operadora.

4. O laudo pericial produzido nos autos confirmou que a prótese customizada representa o “padrão ouro” para o tratamento da atrofia severa de maxila apresentada pela apelante, evidenciando maior previsibilidade, adaptação anatômica e segurança cirúrgica, de modo que a existência de alternativas menos onerosas não autoriza a negativa do material que assegura melhor resultado terapêutico.

5. A recusa sob fundamento de ausência no rol da ANS revela-se abusiva, porquanto referido rol estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo restringir tratamento essencial vinculado a doença coberta pelo contrato, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do pacto assistencial.

6. No tocante às sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, embora haja prescrição médica, inexiste comprovação de prévia solicitação administrativa e de negativa específica pela operadora, o que descaracteriza a existência de pretensão resistida quanto a esse ponto, inviabilizando o acolhimento do pedido.

7. A jurisprudência desta Corte reconhece a obrigatoriedade de custeio de prótese customizada e a configuração do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura, conforme precedente que assentou: “FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO” (TJ-BA, Apelação nº 8000199-74.2023.8.05.0191, Rel. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Segunda Câmara Cível, pub. 28/07/2025).

8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento cirúrgico urgente configura ato ilícito e enseja dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade.

9. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a condição das partes e o caráter pedagógico da condenação.

10. Tendo a autora obtido êxito nos pedidos principais, o decaimento foi mínimo, atraindo a incidência do art. 86, parágrafo único, do CPC, impondo à ré o ônus integral das despesas processuais e honorários advocatícios.

11. Os honorários advocatícios devem ser fixados em 15% sobre o valor da condenação, considerada a atuação em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, a fim de determinar que a apelada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado, inclusive o fornecimento das placas customizadas prescritas pelo cirurgião assistente, condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como atribuir integralmente à apelada o ônus da sucumbência, fixando honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, mantida a improcedência quanto ao custeio de fisioterapia pós-cirúrgica.

Tese de julgamento: É abusiva a negativa de fornecimento de prótese customizada vinculada a ato cirúrgico coberto por plano de saúde, quando prescrita pelo médico assistente e confirmada como padrão ouro pelo laudo pericial, não podendo o rol da ANS ou critérios econômicos restringirem tratamento essencial, configurando dano moral in re ipsa a recusa indevida em situação de urgência, impondo-se à operadora o custeio integral e a assunção total da sucumbência quando mínimo o decaimento da parte autora.

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.
Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11; 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608.
TJ-BA, Apelação nº 8000199-74.2023.8.05.0191, Rel. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Segunda Câmara Cível, pub. 28/07/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8144121-64.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador-BA, em que são partes a Apelante GERCIANA OLIVEIRA DE SOUSA e Apelado AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A .

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 31 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por GERCIANA OLIVEIRA DE SOUSA em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, tombada sob n° 8144121-64.2023.8.05.0001 julgou parcialmente procedentes os pedidos,nos seguintes termos:

“ Ante os fatos aqui explicitados e tudo mais que dos autos constam, julgo procedente em parte os pedidos autorais, determinando que o réu autorize e custeie em sua integralidade o tratamento da maxila/mandíbula da autora, devendo ser utilizada técnica de implantes zigomáticos, pterigóideos ou prótese total fixa, conforme avaliação e escolha técnica do profissional assistente, por serem alternativas terapêuticas eficazes, menos onerosas e com comprovação científica de efetividade equivalente, ficando indeferido o pedido de próteses customizadas. A cirurgia deverá ser realizada em ambiente hospitalar de rede credenciada, por equipe médica habilitada e credenciada, incluindo todos os materiais e procedimentos necessários para a técnica escolhida, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.Na hipótese de não existirem médicos/dentistas credenciados que tenham habilitação para o procedimento, que deverá ser comprovado nos autos, o plano arcará com o pagamento dos honorários do profissional escolhido pela autora. Considerando a sucumbência parcial, a fixação de honorários e custas deve levar em consideração os pedidos que não foram acolhidos, razão pela qual deve a parte autora pagar honorários advocatícios para o réu no valor correspondente a 5% do valor da condenação, que fica suspenso por conta do que dispõe o Art. 98, 3º do CPC, enquanto que o réu fica obriga a pagar honorários correspondente a 5% da condenação (materiais liberados por força desta sentença e gastos com internamento) e no pagamento de custas processuais no percentual de 50% do valor das custas judiciais devidas. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a consequente baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Salvador, 23 de setembro de 2025.  Ana Cláudia Silva Mesquita Braid - Juíza de Direito” (id. 94238545)

Em suas razões recursais (ID 94238546), a apelante sustenta a reforma do julgado, argumentando que a cirurgia bucomaxilofacial foi prescrita em caráter de urgência devido à gravidade de seu quadro clínico, caracterizado por atrofia severa de maxila e dificuldades funcionais. Afirma que o material customizado é imprescindível para o sucesso do procedimento, conforme indicação fundamentada do seu cirurgião assistente, e que a escolha da melhor técnica cabe ao profissional de saúde e não à operadora.

Defende que a negativa da apelada, sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol da ANS ou possui natureza odontológica, é abusiva, visto que o referido Rol possui natureza exemplificativa e estabelece apenas uma cobertura mínima obrigatória. Ressalta que a recusa indevida em momento de fragilidade física e psicológica configura violação aos direitos da personalidade, gerando dano moral in re ipsa pela angústia e sofrimento infligidos.

Requer: “provimento à Apelação, reformando a sentença nos aspectos acima apontados, para determinar que a Apelada autorize e custeie todos os procedimentos e materiais prescritos para a Apelante no relatório médico com o cirurgião assistente indicado por ela na inicial e SESSÕES DE FISIOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICA, condenar a Recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, majorar os honorários de sucumbência em favor do advogado da Recorrente para 20% sobre o proveito econômico dela na ação, considerada a indenização 24 por danos morais e o valor de todas as despesas referentes ao procedimento cirúrgico dela, incluindo honorários médicos do cirurgião assistente, sessões de fisioterapia, materiais, anestesia, medicamentos e demais insumos, e isentar a Apelante do pagamento de honorários advocatícios, com fulcro no que dispõem os arts. 85, §§ 2º e 11º, e 86, parágrafo único, do CPC e com o entendimento do STJ, por ser medida de DIREITO e JUSTIÇA! “(ID. 94238546)

A apelada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção do julgado, sob o argumento de que a perícia judicial não indicou a imprescindibilidade do material customizado.(ID. 94238550)

É o relatório.

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear cirurgia bucomaxilofacial com materiais customizados e na ocorrência de danos morais pela negativa.

A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, veda a exclusão de cobertura para acessórios ligados ao ato cirúrgico:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico."

A recusa da operadora em fornecer a prótese customizada sob o fundamento de alto custo ou ausência no rol da ANS é abusiva. A indicação da técnica e do material mais adequado ao caso concreto compete exclusivamente ao médico ou cirurgião assistente, que detém o conhecimento técnico especializado e o domínio do quadro clínico do paciente.

O magistrado ou a operadora de saúde não possuem competência técnica para limitar a terapêutica prescrita, substituindo o juízo técnico-científico do profissional que acompanha o tratamento.

O laudo pericial confirmou que a prótese customizada representa o "padrão ouro" para o tratamento da atrofia severa de maxila da apelante. A existência de alternativas técnicas menos eficazes ou mais baratas não autoriza a negativa do material que garante o melhor resultado cirúrgico e a segurança da paciente, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de saúde.

O pedido de custeio de sessões de fisioterapia pós-cirúrgica é improcedente. Verificam-se as prescrições médicas nos autos (ID 94238341 e ID 94238504), contudo, falta a comprovação de prévia solicitação administrativa ou recusa específica da operadora quanto a este item. O acionamento do Poder Judiciário pressupõe a existência de lide, o que resta descaracterizado quanto à fisioterapia.

A jurisprudência desta Corte corrobora a obrigatoriedade do custeio de materiais e a configuração do dano moral em casos de negativa indevida:

" ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA . CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME .(...) Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000199-74.2023 .8.05.0191, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado JULIO CESAR BRITO DE SOUZA. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator . Salvador,. (TJ-BA - Apelação: 80001997420238050191, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/07/2025)

A conduta da ré em negar a cobertura do material necessário ao êxito da cirurgia configura ato ilícito.

O dano moral ocorre in re ipsa, pois a negativa injustificada de assistência à saúde em situação de urgência agrava a aflição e o sofrimento do beneficiário.

O pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade para compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta.

O decaimento da autora foi mínimo, pois obteve êxito nos pedidos principais de cirurgia, materiais e danos morais.

O art. 86, parágrafo único, do CPC, determina que, se um litigante decair de parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários. Os honorários advocatícios devem ser majorados em razão da fase recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de Apelação, para reformar a sentença no sentido de determinar que a apelada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico ("Osteotomia segmentar" e "Osteoplastia de mandíbula") e o fornecimento de todos os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID 416810134), inclusive as placas customizadas e Condenar a apelada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

Fixo o ônus da sucumbência integralmente a cargo da apelada, compreendendo custas processuais e honorários advocatícios, os quais estabeleço em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões,

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

                    Relatora