PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015137-28.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: LENICE PIMENTA LACERDA e outros (2) |
| Advogado(s): BRUNO TOMMASI COSTA CARIBE, ISABELA GOMES MOURA DOS SANTOS |
O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, motivo pelo qual dele conheço.
Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente consumerista, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que excepciona da aplicação consumerista apenas os planos administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso da operadora apelante, que atua no mercado de saúde suplementar mediante livre comercialização de planos privados de assistência à saúde.
A apelante sustenta a legalidade de sua conduta administrativa sob o argumento de que a recusa de cobertura fundamentou-se em parecer de junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela inadequação do procedimento e pela ausência de previsão obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da agência reguladora
Contudo, a recusa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de doença expressamente coberta pelo plano de saúde revela-se manifestamente abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, na medida em que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza da avença, ameaçando o seu próprio objeto e o equilíbrio contratual, nos termos do art. 51, parágrafo 1º, inciso II, do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
[...]
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por sua vez, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu critérios objetivos para a cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico assistente que não estejam previstos no rol da ANS. O art. 10, parágrafo 13, da referida lei, determina:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
No caso concreto, o preenchimento de tais requisitos restou cabalmente demonstrado. O relatório do médico cardiologista assistente evidenciou a gravidade da insuficiência mitral crônica degenerativa que acometia o paciente, bem como o elevado risco de morbimortalidade (12% pelo escore STS) associado à cirurgia cardíaca convencional por via aberta, o que contraindicava a abordagem tradicional e impunha a realização do MitraClip como única alternativa terapêutica viável (ID 104137107).
Ademais, o relatório do médico oncologista assistente corroborou a urgência da intervenção cardíaca, registrando que o paciente, portador de adenocarcinoma de pâncreas em tratamento quimioterápico paliativo, necessitava do restabelecimento da função cardíaca para poder reiniciar a quimioterapia o mais breve possível (ID 104137108).
A eficácia técnico-científica do procedimento MitraClip foi confirmada pelo laudo pericial produzido em juízo, no qual o perito oficial consignou de forma categórica que, embora o procedimento não constasse no Rol da ANS na edição de 2021, trata-se de técnica bem estabelecida pela ciência médica, com fortes evidências científicas de sua eficácia terapêutica em casos selecionados. O perito judicial também foi conclusivo ao afirmar que não existia outra opção terapêutica capaz de trazer benefícios ao paciente em substituição ao tratamento postulado (ID 104137871).
Outrossim, a Nota Técnica nº 454269, emitida em 14 de janeiro de 2026 pelo NATJUS Nacional (Hospital Israelita Albert Einstein) e localizada pelo juízo de origem, concluiu de forma favorável à indicação do MitraClip para o caso de insuficiência mitral por rotura de cordoalha mitral, confirmando a existência de elementos suficientes para sustentar a indicação pleiteada com base no alto risco cirúrgico convencional (ID 104137891).
A jurisprudência deste Tribunal de Justiça é firme no sentido de reconhecer a abusividade da recusa de cobertura para o procedimento de implante de MitraClip:
"Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM IMPLANTE DO DISPOSITIVO MITRACLIP. RECUSA FUNDADA NA INEXISTÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. PACIENTE IDOSO, COM ALTO RISCO CIRÚRGICO E RECOMENDAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. DEMORA INJUSTIFICADA NO CUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. MANUTENÇÃO E LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES. HONORÁRIOS RECURSAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA MANTIDA. INEXISTÊNCIA DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DO AUTOR CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Proferida sentença na 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e consolidar multa cominatória de igual montante. 2. Interposto recurso de apelação pela BRADESCO SAÚDE S/A, requerendo a reforma integral da sentença, com indeferimento da gratuidade de justiça, reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura, exclusão da condenação por danos morais e da multa. 3. Interposto recurso adesivo por NILTON MARTINS CABRAL, pleiteando majoração dos danos morais, da multa cominatória, dos honorários advocatícios e aplicação de penalidade por litigância de má-fé. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há seis questões em discussão: a) saber se é cabível a concessão da gratuidade de justiça ao autor; b) saber se a negativa de cobertura do procedimento 'MitraClip' pela ré foi abusiva; c) saber se há danos morais indenizáveis; d) saber se é devida a multa cominatória aplicada; e) saber se há litigância de má-fé por parte da ré; f) saber se os honorários advocatícios devem ser majorados. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A gratuidade de justiça foi corretamente concedida, não havendo nos autos provas suficientes que infirmem a declaração de hipossuficiência do autor, nos termos dos arts. 98 a 99 do CPC. 6. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito (implante de MitraClip) configura cláusula abusiva, pois limita direito fundamental à vida e à saúde do consumidor, contrariando o art. 51, IV e §1º, II, do CDC. A patologia é coberta, e o material é parte essencial do tratamento, sendo abusiva sua exclusão, mesmo não constando do rol da ANS. 7. O dano moral se configura in re ipsa, diante da negativa de cobertura de procedimento essencial, especialmente em face da urgência e da condição de vulnerabilidade do autor. A indenização arbitrada em R$ 10.000,00 mostrou-se insuficiente, sendo razoável sua majoração para R$ 20.000,00. 8. A multa cominatória de R$ 10.000,00 foi corretamente aplicada, diante do descumprimento de ordem judicial por mais de dez meses. A majoração do valor pretendida pelo autor, contudo, mostraria desproporcionalidade, pois as astreintes têm função coercitiva e não indenizatória. 9. A litigância de má-fé exige dolo e manifesta intenção de iludir o juízo, o que não restou cabalmente demonstrado, sendo indevida sua aplicação ao caso. 10. Os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante da atuação em grau recursal e do resultado obtido pelo autor. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso da BRADESCO SAÚDE S/A conhecido e desprovido. Recurso adesivo de NILTON MARTINS CABRAL conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00 e os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.” (Apelação/Reexame Necessário 8050300-06.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Maria das Gracas Guerra de Santana Hamilton, Quinta Câmara Cível, Publicado em 15/12/2025)
A instauração de junta médica pela operadora de saúde, embora constitua mecanismo de regulação formalmente previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não pode se sobrepor à soberania da prescrição do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, especialmente em situações de urgência e grave risco à vida. A junta médica não pode servir de pretexto para a postergação ou exclusão de tratamento essencial e urgente, sob pena de esvaziar a utilidade prática do contrato de assistência à saúde e violar o direito fundamental à vida e à integridade física do beneficiário.
Nesse sentido, a recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS ou em parecer administrativo contrário de junta médica revela-se abusiva, impondo-se a manutenção da obrigação de fazer consistente no custeio integral do tratamento.
No que tange à alegação da apelante de que a obrigação de custeio deveria limitar-se ao reembolso nos termos das tabelas contratuais por ter o paciente optado por rede não referenciada, observa-se que a operadora não demonstrou possuir, em sua rede credenciada, estabelecimento hospitalar e equipe médica aptos e disponíveis para a realização do procedimento específico de MitraClip. Diante da indisponibilidade de prestador credenciado habilitado na área geográfica de abrangência do plano, a operadora é obrigada a arcar integralmente com os custos do tratamento realizado em prestador particular, não se aplicando as limitações de reembolso previstas para a hipótese de livre escolha voluntária.
Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.
2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.
3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.
4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios, procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.Precedentes.2.1 . O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 4.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2561564 SP 2024/0033384-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).
De igual modo, não se aplica ao caso a exigência de comprovação de efetivo desembolso prévio pelo beneficiário como condição para o custeio, na medida em que a condenação imposta na sentença não consiste em reembolso de valores já despendidos, mas em obrigação de fazer, consistente na autorização e no custeio direto do procedimento pela operadora, hipótese em que o pressuposto do desembolso prévio, próprio do regime de livre escolha, simplesmente não se aplica.
Portanto, irretocável a sentença ao declarar a abusividade da negativa de cobertura e confirmar a obrigação de custeio integral do procedimento de MitraClip e dos materiais correlatos indicados na prescrição médica.
A apelante sustenta, ainda, a inexistência de danos morais indenizáveis, alegando que a recusa de cobertura fundamentou-se em divergência técnica legítima e que o descumprimento contratual não geraria, por si só, abalo extrapatrimonial.
Sem razão a recorrente. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave comprometimento da saúde do paciente e de urgência clínica comprovada, configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do prejuízo, por decorrer diretamente da própria ilicitude da conduta.
No caso em apreço, o autor originário contava com 77 anos de idade e enfrentava um quadro de saúde de altíssima complexidade e gravidade, caracterizado por insuficiência cardíaca e insuficiência mitral grave, associadas a cirrose hepática, diabetes e adenocarcinoma de pâncreas (ID 104137107). O paciente encontrava-se em pleno tratamento quimioterápico paliativo do câncer pancreático, o qual teve de ser suspenso em razão das complicações cardíacas, dependendo da realização urgente do procedimento de MitraClip para poder reiniciar a quimioterapia e prosseguir na luta pela sobrevivência.
Portanto, a conduta da operadora de saúde ao negar a autorização do procedimento cardíaco essencial, amparando-se em justificativas burocráticas e administrativas, privou o paciente do acesso ao tratamento de urgência prescrito, submetendo-o a um estado de profunda angústia, desespero e sofrimento psíquico, agravando sobremaneira a sua fragilidade física e emocional em seus últimos meses de vida.
Não se trata, assim,de simples descumprimento de cláusula contratual ou de mero dissabor cotidiano, mas de flagrante ofensa à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, restando plenamente configurado o dano moral in re ipsa.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, sobretudo quando relacionada a tratamento de doença grave.
Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)
Destarte, a recusa indevida de cobertura de tratamento cardíaco de urgência a paciente oncológico grave, cujo restabelecimento era condição para a continuidade de sua quimioterapia paliativa, configura ato ilícito ensejador de reparação por danos morais, superando o mero aborrecimento e caracterizando grave violação aos direitos da personalidade.
Não merece reparo, tampouco, o valor arbitrado a título de danos morais. A fixação da indenização em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se compatível com a gravidade da conduta da operadora, que negou, sem fundamentação técnica idônea, cobertura de procedimento essencial a paciente em situação de urgência e extrema vulnerabilidade, o qual sequer chegou a ser realizado em razão do falecimento do autor no curso da demanda.
O valor fixado cumpre adequadamente as funções compensatória e pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa, não havendo, portanto, excesso a justificar a sua revisão.
Por fim, não merece acolhida a alegação de inexigibilidade das astreintes por ausência de intimação pessoal da parte devedora, com fundamento na Súmula 410 do Superior Tribunal de Justiça. Referido enunciado possui aplicação restrita à fase de cumprimento de sentença, quando se busca a efetiva cobrança da multa já vencida, hipótese distinta da presente, em que se discute, em sede de conhecimento e no bojo do próprio recurso de apelação, a validade da obrigação de fazer fixada em cognição exauriente e a proporcionalidade do valor da multa diária cominada.
O valor da multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitado a duas vezes o total dos gastos autorizados, mostra-se razoável e proporcional à finalidade coercitiva da medida, notadamente diante da urgência do quadro clínico do paciente e da resistência injustificada da operadora ao cumprimento da determinação judicial, não comportando a redução pretendida.
Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.
Diante do desprovimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença em 2% (dois por cento), a título de honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Salvador, data registrada no sistema.
Des. Renato Ribeiro Marques da Costa
Relator
RM02