PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008425-56.2024.8.05.0022 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: JOAO BALDUINO SIDIAO |
| Advogado(s): WIVIAM DE SOUZA OLIVEIRA BALDUINO |
| APELADO: QUALIVIDA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. e outros |
| Advogado(s): ANDRE ASEVEDO DE MELO, JOSE LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR |
O recurso de apelação preenche os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.
O cerne recursal reside na legalidade dos reajustes aplicados à mensalidade do plano de saúde coletivo por adesão do Apelante, notadamente o reajuste por mudança de faixa etária e os reajustes anuais por variação de custos médico-hospitalares (VCMH) e sinistralidade.
O Apelante argui: (a) que os reajustes por sinistralidade/VCMH foram aplicados sem apresentação de memória de cálculo, nota técnica atuarial, planilha de sinistralidade ou qualquer justificativa documental, o que os torna aleatórios e abusivos à luz dos Temas 952 e 1016/STJ; (b) que o acumulado de +243,14% em trinta e um meses é incompatível com qualquer parâmetro técnico-atuarial razoável; (c) que a sentença verificou apenas a conformidade formal da tabela de faixas etárias, sem examinar os reajustes anuais por sinistralidade; (d) que o CDC aplica-se ao contrato por força da Súmula 608/STJ; e (e) que sua condição de paciente oncológico hipervulnerável, dependente exclusivamente de BPC/LOAS, impõe especial proteção do Poder Judiciário.
A relação entre o apelante e as apeladas submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ. Não prospera o argumento da Unimed-FERJ de afastamento do CDC em razão da natureza coletiva do contrato firmado entre pessoas jurídicas, pois o beneficiário pessoa física é o destinatário final do serviço de assistência à saúde e, nessa condição, recebe a proteção consumerista.
Anote-se que a administradora de benefícios e a operadora integram a mesma cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde, ainda que exerçam funções distintas na relação contratual. Eventual divisão interna de atribuições quanto à cobrança, administração, cálculo ou comunicação dos reajustes não é oponível ao consumidor final, incidindo a responsabilidade solidária prevista nos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC.
No caso concreto, a QV Benefícios figura como administradora responsável pela cobrança e pela interlocução contratual com o beneficiário, enquanto a Unimed-FERJ integra a prestação assistencial e a estrutura econômica do plano coletivo. Assim, ambas possuem pertinência subjetiva para responder à pretensão revisional e restituitória, sem prejuízo de eventual ajuste regressivo entre si.
No presente caso, à luz do CDC, deve-se aferir se os reajustes incidentes sobre o plano de saúde coletivo por adesão contratado pelo autor, notadamente os reajustes anuais e o reajuste por faixa etária, observam a disciplina contratual e regulatória invocada nos autos, ou se, ao contrário, padecem de abusividade por ausência de demonstração objetiva dos critérios utilizados.
Conforme documentado nos autos, a evolução da mensalidade pode ser identificada a partir das comunicações formais e dos demonstrativos de pagamento. O plano registrou cobranças de R$ 792,21, passou a R$ 879,46 em maio de 2023, alcançou R$ 1.061,82 em julho de 2023 e, posteriormente, R$ 1.476,43 em junho de 2024. Na sequência, houve majoração para R$ 2.203,84 em julho de 2024, conforme demonstrativos juntados aos autos, especialmente o ID 97761800.
A carta de reajuste juntada aos autos indica percentual de 49,50%, aplicado no contexto do contrato coletivo e associado à recomposição por sinistralidade/variação de custos. A referência documental é suficiente para demonstrar a comunicação do índice, mas não supre a necessidade de apresentação de memória de cálculo, base estatística ou nota técnica que permita verificar a racionalidade do percentual efetivamente exigido.
No curso da relação contratual, novos reajustes foram implementados e igualmente impugnados pelo autor, culminando na elevação da mensalidade para R$ 2.203,84 e, posteriormente, para R$ 2.718,36, conforme demonstrativo de pagamentos atualizado de ID 97761800 e boletos juntados sob ID 97761789. Ainda, a carta de reajuste de ID 97761788 informa a aplicação de novo índice anual de aproximadamente 23,42%, igualmente fundamentado na sinistralidade da apólice coletiva. Tais majorações, sucessivas e de elevada expressão percentual, constituem o objeto direto da insurgência recursal, sendo questionadas sob o argumento de ausência de base técnica transparente e de violação às normas regulatórias da ANS.
Nesse cenário, impõe-se distinção entre duas espécies de aumento discutidas no processo: o reajuste por faixa etária e os reajustes anuais/sinistralidade.
O Apelante questiona a validade do reajuste aplicado em razão de sua mudança de faixa etária para 54 (cinquenta e quatro) anos, argumentando, principalmente, a ausência de demonstração da base atuarial que o justificasse.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em regime de recursos repetitivos, já pacificou a questão da validade, em tese, do reajuste por faixa etária, inclusive para os contratos coletivos. O Tema 1.016/STJ estendeu aos planos coletivos as teses firmadas no Tema 952/STJ, estabelecendo os requisitos para a legalidade de tal reajuste.
O Tema 952/STJ (REsp 1.568.244/RJ), julgado sob o rito dos recursos repetitivos, estabeleceu os seguintes critérios cumulativos para a validade dos reajustes por faixa etária: (i) previsão contratual clara, com indicação de todos os grupos etários e percentuais correspondentes; (ii) ausência de índices aleatórios ou desarrazoados que onerem em demasia o consumidor, em confronto com a equidade e a boa-fé objetiva; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais competentes.
O Tema 1016/STJ (REsp 1.715.798/RS e REsp 1.716.113/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 23/03/2022, DJe 08/04/2022) ampliou o alcance do Tema 952 para os planos coletivos, fixando duas teses principais: (a) as teses do Tema 952 aplicam-se aos planos coletivos, ressalvada a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão; e (b) a expressão "variação acumulada", constante do art. 3º, II, da Resolução Normativa ANS 63/2003, deve ser interpretada em seu sentido matemático, mediante a fórmula multiplicativa, sendo incorreta a simples soma aritmética de percentuais.
Destaca-se que o Tema 1016/STJ trata diretamente do reajuste por faixa etária em contratos coletivos. Ainda assim, a vedação a índices aleatórios ou desarrazoados serve como vetor interpretativo para o exame dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH, desde que a abusividade destes seja aferida à luz dos deveres de informação, transparência, boa-fé objetiva e vedação de onerosidade excessiva.
Para os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, como é o caso do Apelante (adesão em 20/12/2022, conforme proposta de contratação ID 97760964), a validade do reajuste por faixa etária está condicionada à observância de três critérios cumulativos, previstos na Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS (cujas regras foram mantidas pela RN nº 563/2022):
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Previsão contratual clara das dez faixas etárias e dos respectivos percentuais de reajuste;
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O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos);
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A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
O ponto crucial da tese firmada no Tema 1.016/STJ foi a definição de que o cálculo da "variação acumulada" deve seguir o critério matemático de juros compostos, e não a simples soma aritmética dos percentuais.
No caso concreto, o contrato do Apelante (ID 97760964) prevê expressamente os percentuais de reajuste para cada faixa etária. A apelada Qualivida, em suas contrarrazões (ID 97761806), e a sentença recorrida (ID 97761794) procederam ao cálculo matemático da variação acumulada, com base na fórmula estabelecida pelo STJ.
Refeitos os cálculos pelos percentuais contratuais, tem-se: entre a 1ª e a 7ª faixas, o fator acumulado é de aproximadamente 2,4531, correspondente a 145,31%; entre a 7ª e a 10ª faixas, o fator acumulado é de aproximadamente 2,4451, correspondente a 144,51%.
Assim, a variação acumulada do segundo grupo não supera a do primeiro, atendendo ao art. 3º, II, da RN ANS nº 63/2003. Também não se verifica violação ao limite segundo o qual o valor da última faixa não pode superar em seis vezes o valor da primeira, razão pela qual a tabela etária observa os parâmetros regulatórios examinados.
Quanto à alegação de necessidade de perícia atuarial para justificar o reajuste por faixa etária, a tese firmada pelo STJ não impõe prova atuarial individualizada a cada aplicação do índice, desde que os percentuais estejam previamente definidos no contrato e observem os parâmetros normativos da ANS. No caso, a discussão atuarial ganha relevância quanto aos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH, cuja validade depende de demonstração objetiva da metodologia e dos dados utilizados.
Dessa forma, estando o reajuste por mudança de faixa etária contratualmente previsto e compatível com os parâmetros normativos da ANS e com a orientação firmada pelo STJ, não há ilegalidade a ser declarada neste ponto específico, devendo a sentença ser mantida quanto a esse fundamento.
A validade do reajuste por faixa etária não prejudica o exame autônomo dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH. Trata-se de regimes distintos: o primeiro decorre de tabela contratual previamente definida e sujeita aos parâmetros da RN ANS nº 63/2003; os segundos dependem de demonstração objetiva da metodologia, da base estatística e da pertinência do percentual aplicado. Assim, a regularidade da tabela etária não supre a ausência de prova técnica dos reajustes anuais.
Passa-se, então, à análise da alegada abusividade dos reajustes anuais aplicados sob a justificativa de variação de custos médico-hospitalares (VCMH) e aumento da sinistralidade do grupo.
Embora o Tema 1016/STJ diga respeito, diretamente, ao reajuste por faixa etária, a vedação a índices aleatórios ou desarrazoados, em harmonia com os deveres de informação, transparência e boa-fé objetiva, constitui parâmetro interpretativo relevante também para o controle dos reajustes anuais por sinistralidade ou VCMH quando desacompanhados de demonstração objetiva.
O Apelante demonstra a evolução exponencial de sua mensalidade, que, em um período inferior a três anos, saltou de R$ 792,21 para R$ 2.718,36 (conforme demonstrativos de pagamento de ID. 97761800), representando um aumento acumulado de 243,14%. A magnitude da majoração reforça a necessidade de demonstração objetiva dos critérios empregados, sobretudo diante da ausência de memória de cálculo, base estatística ou nota técnica atuarial nos autos.
É correto afirmar que os contratos coletivos não se submetem ao teto anual de reajuste fixado pela ANS para os planos individuais. Essa circunstância, contudo, não exclui o controle judicial de abusividade nem afasta a incidência do CDC em favor do beneficiário final. A liberdade negocial entre operadora e estipulante não autoriza majorações arbitrárias, opacas ou excessivamente onerosas, sobretudo quando o consumidor não participa da formação do índice e não dispõe de meios para verificar a racionalidade do percentual cobrado.
No caso em análise, as rés limitaram-se a afirmar que o reajuste de 49,50% a partir de julho de 2024 teria sido negociado e seria necessário ao equilíbrio do contrato, sem apresentar documentação técnica apta a demonstrar, de modo verificável, a metodologia empregada, a memória de cálculo, a base estatística considerada ou a efetiva sinistralidade do agrupamento. A simples comunicação unilateral de percentual ou a remissão genérica à sinistralidade não suprem o dever de transparência nem permitem o controle judicial da pertinência do índice aplicado.
A existência de previsão contratual genérica para reajuste anual por sinistralidade não basta para validar, por si só, o percentual efetivamente cobrado. O controle judicial não elimina a possibilidade de reajuste, mas exige que a fornecedora demonstre, de forma objetiva e verificável, os dados que compõem o índice aplicado. Sem essa demonstração, o consumidor não tem meios de aferir a legitimidade da cobrança, e o Judiciário não dispõe de base mínima para reconhecer a racionalidade do percentual exigido.
Embora o reajuste por sinistralidade seja admissível em tese, sua incidência concreta exige demonstração objetiva dos critérios que sustentam a majoração. Ausente essa demonstração, o índice aplicado não se submete a controle mínimo de racionalidade e transparência, o que conduz ao reconhecimento de sua abusividade no caso concreto.
Neste processo, as apeladas, mesmo instadas a especificar provas, nada produziram além das comunicações unilaterais de reajuste. A insuficiência probatória atrai consequência desfavorável a quem suportava o ônus de demonstrar a legitimidade dos índices. Nessa perspectiva, não se justifica a reabertura instrutória, pois o mérito deve ser julgado à luz do acervo já formado e da distribuição do ônus probatório.
Não se verifica cerceamento de defesa. As próprias partes foram instadas a especificar as provas que pretendiam produzir, e as fornecedoras não trouxeram aos autos memória de cálculo, base estatística, nota técnica ou qualquer documento apto a demonstrar, de forma objetivamente verificável, os índices anuais aplicados. Nessas condições, a solução do mérito decorre do acervo já formado e da distribuição do ônus da prova, não havendo fundamento para anular a sentença ou reabrir a instrução.
O pedido recursal de apresentação de base atuarial ou realização de perícia não conduz à anulação da sentença. As partes foram oportunamente instadas a especificar provas, e as fornecedoras não trouxeram documentação técnica apta a justificar os índices impugnados. A consequência processual dessa insuficiência não é a reabertura da instrução, mas o julgamento do mérito segundo a distribuição do ônus probatório e o acervo já formado.
A solução adotada não decorre de inversão automática do ônus da prova nem de presunção absoluta de abusividade dos reajustes coletivos. O que se reconhece é que, impugnados de forma específica os percentuais anuais e demonstrada a elevação expressiva das mensalidades, incumbia às fornecedoras apresentar os elementos mínimos de justificação do índice aplicado, por se tratar de fato impeditivo ou modificativo da pretensão revisional e de informação técnica inserida em sua esfera de disponibilidade.
A prova exigida não se confunde com demonstração atuarial individual do risco do consumidor, mas com a exposição objetiva dos dados do agrupamento contratual que embasaram a majoração por sinistralidade/VCMH. A ausência desses elementos inviabiliza o controle judicial de transparência, razoabilidade e boa-fé objetiva, sem que isso imponha a anulação da sentença ou a reabertura da instrução.
A orientação jurisprudencial admite o controle judicial dos reajustes por sinistralidade ou VCMH em planos coletivos quando ausentes critérios objetivos, transparência mínima ou base documental apta a justificar o percentual aplicado.
A desproporção dos reajustes também se evidencia à vista da situação concreta do apelante, paciente oncológico em tratamento contínuo e beneficiário de BPC/LOAS no valor de R$ 1.518,00. A mensalidade, ao atingir R$ 2.718,36, supera sua capacidade econômica e compromete, na prática, a manutenção do vínculo contratual em momento de acentuada vulnerabilidade. Tal circunstância não substitui a prova técnica do desequilíbrio contratual, mas reforça a necessidade de controle judicial de índices impostos sem demonstração objetiva bastante.
Os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH mostram-se abusivos no caso concreto, porque as apeladas não apresentaram justificativa técnica minimamente verificável, em afronta ao dever de informação, à boa-fé objetiva e à vedação de imposição de índices aleatórios ou desarrazoados.
Reconhecida a abusividade dos reajustes anuais impugnados, a adoção dos percentuais divulgados pela ANS para planos individuais ou familiares mostra-se adequada apenas como critério substitutivo de recomposição. Não se aplica, de forma direta, o teto regulatório dos planos individuais aos contratos coletivos; utiliza-se tal índice como parâmetro objetivo e verificável diante da ausência de demonstração técnica idônea dos percentuais efetivamente cobrados.
Não se mostra adequada, contudo, a fixação direta e definitiva da mensalidade em R$ 1.061,82. Embora esse valor sirva como referência histórica invocada pelo apelante, o provimento jurisdicional deve preservar os reajustes juridicamente válidos, em especial o de faixa etária, e substituir apenas os reajustes anuais não comprovados. Por isso, a recomposição do valor devido deve ocorrer em liquidação, com aplicação dos índices anuais da ANS como parâmetro substitutivo.
O acolhimento parcial do recurso limita-se ao controle dos reajustes anuais impugnados por sinistralidade/VCMH, sem desconstituir o reajuste por faixa etária reputado válido. A restituição simples deverá observar os valores pagos a maior a partir de junho de 2024, conforme limite objetivo da postulação inicial, bem como os reajustes posteriores efetivamente impugnados e comprovados nos autos.
Nesse sentido, a sentença merece reforma para declarar a ineficácia, no caso concreto, dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH desacompanhados de demonstração técnica idônea e determinar o recálculo das mensalidades. Em liquidação, deverão ser preservados os reajustes por faixa etária reputados válidos e substituídos apenas os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH sem base técnica idônea.
Reconhecida a abusividade dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH, impõe-se a devolução ao apelante dos valores pagos a maior, calculados pela diferença entre o que foi efetivamente cobrado e o que seria devido com a aplicação dos índices ANS para planos individuais em cada período.
A restituição deve ocorrer de forma simples. Embora a inicial tenha formulado pedido de repetição em dobro, a apelação delimitou a pretensão à devolução simples dos valores pagos a maior. De todo modo, não há prova segura de má-fé ou de conduta incompatível com engano justificável apta a justificar a repetição dobrada prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC.
Os valores serão calculados em sede de liquidação de sentença, apurando-se: (i) os índices anuais da ANS para planos individuais em cada ano do período questionado; (ii) a mensalidade que seria devida com a aplicação exclusiva desses índices e do reajuste por faixa etária formalmente válido; e (iii) a diferença entre o valor cobrado e o valor devido, mês a mês, com correção monetária desde cada pagamento (Súmula 43/STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC).
A restituição deverá ocorrer de forma simples, com correção monetária e juros legais na forma cabível, pois o reconhecimento da abusividade dos reajustes decorre, aqui, da insuficiência de demonstração técnica idônea e da onerosidade excessiva verificada no caso concreto, sem prova segura de má-fé apta, por si só, a justificar a repetição em dobro.
Quanto aos danos morais, não há provimento recursal específico a ser acolhido. A apelação concentrou-se na revisão dos reajustes, no recálculo das mensalidades, na restituição simples, na produção de prova atuarial e na fixação provisória de mensalidade. Ainda que a matéria seja examinada à luz da causa de pedir originária, não há prova de negativa de cobertura, suspensão de tratamento, cancelamento contratual ou inscrição restritiva diretamente decorrente das cobranças impugnadas. Mantém-se, portanto, a improcedência do pedido indenizatório.
Em suma, o reajuste por faixa etária subsiste porque a tabela contratual observa os parâmetros da RN ANS nº 63/2003 e a orientação do STJ. Diversamente, os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH impugnados mostram-se abusivos, porque as apeladas não demonstraram, de modo objetivo e verificável, a metodologia de apuração e a pertinência dos percentuais exigidos.
Reconhecida a abusividade, revela-se adequada a adoção dos percentuais anuais divulgados pela ANS para os planos individuais/familiares como critério substitutivo. Não se trata de equiparação integral entre modalidades contratuais distintas, mas de parâmetro objetivo de razoabilidade diante da ausência de base técnica idônea.
Com o julgamento do mérito recursal, fica prejudicado o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação. A tutela definitiva ora fixada substitui a providência provisória pretendida, sem prejuízo de que o recálculo das mensalidades observe, desde logo, os critérios definidos neste acórdão.
Para os fins do art. 489, § 1º, do CPC, ficam enfrentadas as questões essenciais ao julgamento: incidência do CDC; legitimidade passiva e responsabilidade solidária das rés; distinção entre reajuste por faixa etária e reajustes anuais por sinistralidade/VCMH; validade da tabela etária; ausência de prova técnica dos reajustes anuais; distribuição do ônus probatório; desnecessidade de reabertura da instrução; impossibilidade de fixação direta da mensalidade histórica; critério substitutivo de recálculo; restituição simples; danos morais; efeito suspensivo; e sucumbência. Os demais argumentos ficam rejeitados por incompatibilidade lógica com a conclusão adotada ou por ausência de aptidão para infirmá-la.
Quanto à sucumbência, embora não acolhidos todos os pedidos formulados, o autor obteve êxito no núcleo econômico predominante da demanda, consistente no afastamento dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH e na restituição dos valores pagos a maior. A manutenção do reajuste por faixa etária e o não acolhimento das providências acessórias não afastam a predominância do proveito econômico obtido, razão pela qual se reconhece a sucumbência mínima do autor, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pelo autor para:
I) manter a validade do reajuste por faixa etária, nos termos da fundamentação;
II) declarar ineficazes, no caso concreto, os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH impugnados, por ausência de demonstração técnica idônea;
III) determinar o recálculo das mensalidades, a partir de junho de 2024, mediante aplicação, como critério substitutivo dos reajustes anuais, dos índices divulgados pela ANS para os planos individuais/familiares, preservado o reajuste por faixa etária reputado válido;
IV) condenar as rés, solidariamente, à restituição simples dos valores pagos a maior, a ser apurada em liquidação, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora desde a citação;
V) rejeitar os pedidos de fixação direta da mensalidade em R$ 1.061,82, de reabertura da instrução para produção de prova atuarial e de indenização por danos morais;
VI) redistribuir os ônus sucumbenciais, reconhecida a sucumbência mínima do autor, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, condenando as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS
Relator
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