PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000552-72.2025.8.05.0150 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): |
| APELADO: LISANDRA SANTOS LEITE |
| Advogado(s): TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
No mérito, o recurso não merece provimento.
Antes de adentrar nas teses recursais, cumpre registrar o correto equacionamento da questão normativa realizado pela sentença impugnada. O Planserv, por constituir entidade de autogestão, não se sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Em consonância com esse entendimento, o Tribunal Pleno do TJBA cancelou o enunciado da Súmula nº 9 desta Corte em 31/10/2018.
Afastado o CDC, a relação jurídica entre o PLANSERV e seus beneficiários sujeita-se ao Código Civil, especialmente aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, inscritos nos arts. 421 e 422 do CC. A adesão voluntária ao plano não confere ao ente gestor prerrogativa de negar cobertura para procedimentos cuja necessidade clínica é incontroversa, pois tal conduta desvirtua a própria finalidade da assistência à saúde prestada.
O Estado sustenta que o julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia médica sobre a imprescindibilidade dos materiais cirúrgicos negados, violou os princípios do contraditório e da ampla defesa. A tese não prospera.
A perícia é necessária quando há controvérsia de fato que não possa ser dirimida por outros meios de prova. Não é o que ocorre nos presentes autos. A necessidade clínica dos procedimentos e dos materiais listados pelo cirurgião não foi efetivamente contestada pelo PLANSERV com fundamento técnico idôneo: o ente gestor limitou-se a invocar cláusula regulatória de exclusão de cobertura, o que é questão de direito, e não questão de fato que demande instrução pericial.
Acresce que, antes mesmo do julgamento antecipado, os autos foram instruídos com o parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário — NATJUS —, órgão dotado de imparcialidade institucional, cujas conclusões suprem, com rigor científico, o papel que a perícia judicial exerceria. Eis os termos centrais do parecer:
Tecnologia: Artroscopia e Artroplastia da ATM
Conclusão Justificada: Favorável
Conclusão: A artroscopia e a artroplastia são procedimentos cirúrgicos eficazes para o tratamento de disfunções temporomandibulares, oferecendo redução da dor, recuperação rápida, preservação anatômica, melhora funcional e reabilitação para casos severos. A escolha entre um ou outro dependerá do estágio da patologia e da indicação clínica específica.
Há evidências científicas? Sim.
(...)
Chamamos a atenção do Juízo apenas que o diagnóstico das DTMs são clínicos e às vezes não podem ser comprovados pelos exames tradicionais por serem oriundos de sintomatologia específica, portanto o parecer do cirurgião tem relevância sobre os exames radiográficos.
(NATJUS/TJBA — Nota Técnica n. 8063, de 09/03/2025)
O NATJUS amparou sua conclusão em cinco referências científicas independentes, incluindo nota técnica da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial, e destacou que, no campo das disfunções temporomandibulares, a avaliação clínica do cirurgião prepondera sobre os exames de imagem. Assim, a perícia requerida pelo Estado não acrescentaria elementos novos ao conjunto probatório: configuraria, na dicção do art. 370, parágrafo único, do CPC, diligência inútil ou protelatória, passível de indeferimento pelo magistrado, destinatário final da prova.
É oportuno registrar, ainda, que o PLANSERV apresentou contestação intempestiva, como certificado nos autos, tendo sido decretada a revelia. A decretação da revelia — mantida na sentença sem impugnação recursal específica quanto ao reconhecimento da intempestividade — torna ainda mais frágil a alegação de supressão do direito de defesa, pois a parte que não respondeu no prazo legal não pode, em grau recursal, transformar a consequência processual de sua própria inércia em fundamento para a nulidade da sentença.
O entendimento jurisprudencial desta Corte é convergente. A Segunda Câmara Cível do TJBA, ao apreciar caso análogo envolvendo recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial por plano de saúde, assentou que:
É desnecessária a produção de prova pericial quando os elementos constantes nos autos, especialmente relatórios médicos, são suficientes para a formação da convicção judicial acerca da obrigação de cobertura de procedimento médico por plano de saúde. O magistrado é o destinatário da prova e tem competência para avaliar sua pertinência à luz do art. 370 do CPC. No caso, os relatórios médicos apresentados são suficientes para o julgamento do mérito, dispensando a realização de perícia.
(TJ-BA — Agravo de Instrumento: 80470633020248050000, Rel. Des. Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, j. 19/12/2024)
Afastado o cerceamento de defesa, passo ao exame do mérito.
A controvérsia central cinge-se a saber se o PLANSERV tem obrigação de custear os materiais cirúrgicos listados pelo médico assistente e negados administrativamente.
O quadro clínico da autora foi minuciosamente descrito no relatório médico de ID 482489463, transcrito na sentença recorrida nos seguintes termos:
In casu, conforme relatório médico de ID 482489463, a autora apresenta fortes dores na articulação temporomandibular bilateralmente e grande limitação de abertura de boca há mais de três anos, com relatos de cefaleia temporal, hipomobilidade mandibular, estalidos de abertura, dores de ouvido entre outros sintomas associados a alterações degenerativas dos côndilos, dificuldade de mastigação, fonação e convívio social. Realizados os exames médicos, foi diagnosticada com disfunção temporomandibular — CID: K076.
O médico listou os materiais necessários para a realização dos procedimentos: 01 Kit TMJ Sutures All Tec Safety Care Traumec; 01 Kit New Innovation Traumec; 01 Ampola de ácido hialurônico osteonil; 01 Eletrodo de ablação Bramysys; 01 Ponta longa de eletrocauterização para artroscopia; 01 Kit Block Bramysys; 01 Ponta piezo; 01 Adcon Gel.
Segundo o médico, a não realização do procedimento cirúrgico poderá acarretar à paciente um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes na articulação temporomandibular, aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, doenças inflamatórias e fúngicas recorrentes e fonação prejudicada.
(Sentença de fls. — 2ª Vara da Fazenda Pública de Lauro de Freitas)
Os procedimentos prescritos — artroplastia e artroscopia da articulação temporomandibular — são cirurgias de natureza bucomaxilofacial com caráter funcional e terapêutico, voltadas a restaurar a função mastigatória, eliminar dores persistentes e prevenir o agravamento de lesões degenerativas articulares. Não há qualquer elemento nos autos que permita caracterizá-las como procedimentos meramente estéticos ou eletivos.
A Resolução Normativa ANS nº 428/2017 — aplicável por analogia e como parâmetro regulatório mínimo, inclusive para planos de autogestão no tocante à cobertura de internações hospitalares — é expressa ao incluir na segmentação hospitalar:
Art. 22. (...) VIII — cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
(RN ANS nº 428/2017, art. 22, VIII)
Idêntica redação consta do art. 19, VII e IX, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, normativo vigente à época dos fatos. A Súmula Normativa nº 11 da ANS complementa esse regramento ao determinar que as operadoras devem cobrir as internações hospitalares de natureza bucomaxilofacial promovidas pelo cirurgião-dentista assistente, incluindo os procedimentos e materiais a elas inerentes.
A tentativa do Estado de se amparar na Orientação de Serviço CAS/SAEB nº 01/2022 para excluir a cobertura dos materiais não resiste ao confronto com a hierarquia normativa. Regulamento interno editado pelo próprio gestor do plano não pode excluir cobertura que norma regulatória federal — de hierarquia superior — impõe como obrigatória. A colisão resolve-se em favor da norma de maior hierarquia e, no plano axiológico, em favor da interpretação mais protetiva ao direito à saúde, direito fundamental de índole constitucional (CF, art. 196).
O argumento de que a boa-fé objetiva vedaria ao beneficiário exigir cobertura além do regulamento do plano tampouco prospera. A boa-fé objetiva é via de mão dupla: proíbe igualmente que o ente gestor edite regulamentos internos que, sob o manto da legalidade aparente, esvaziem a cobertura hospitalar de conteúdo suficiente para o tratamento eficaz das doenças cobertas. Negar os materiais sem os quais a cirurgia autorizada não pode ser realizada equivale, na prática, a negar a própria cirurgia — conduta que contradiz a finalidade essencial da assistência à saúde prestada pelo PLANSERV.
Este Tribunal de Justiça já se pronunciou em caso idêntico, envolvendo o próprio PLANSERV:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível SR07 Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8014702-57.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: RAIMUNDA MARIA GONCALVES DOS SANTOS Advogado (s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANSERV. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL . DIREITO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO . AUSÊNCIA DE PROVA DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS AO PLANSERV. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL DE TODOS OS EXAMES E PROCEDIMENTOS DECORRENTES DO TRATAMENTO DE QUE A PARTE AGRAVANTE NECESSITA COM OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE.POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Examinados examinados os autos, observa-se que a discussão orbita em torno da recusa do PLANSERV em autorizar o custeio de procedimento de cirurgia bucomaxilofacial, bem assim exames, tratamentos e procedimentos em favor da parte Agravante. 2. Oportuno rememorar, conforme valiosa lição do Exmo . Des. Relator Lusmary Fatima Turelly da Silva, do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, quando do julgamento do recurso AC: 70075663831, “A não aplicação das normas do CDC às operadoras de autogestão não afasta a aplicação dos ditames gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé (subjetiva e objetiva) e da função social do contrato, bem como a proteção à confiança, em conformidade com os arts. 421 a 423 do CC” (TJ-RS - AC: 70075663831 RS, Relator.: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 08/06/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 19/06/2018). 3 . O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já reconheceu a existência de caráter médico e a urgência da necessidade de cirurgia bucomaxilofacial (TJ-BA - AI: 80041847620228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator: JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2022). 4. Partindo da premissa que a pretensão Recursal consiste em insurgência contra uma decisão que apreciou pedido de tutela provisória de urgência, a análise do pleito de reforma deve passar pelo crivo do art . 300 do Código de Processo Civil. 5. Considerando o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, e, ainda, levando em consideração a jurisprudência dos Tribunais deste país, mostra-se desacertada a negativa da cobertura de eventuais exames, tratamentos e procedimentos pelo PLANSERV, pois o tratamento e/ou procedimento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, de fato, revela-se necessário à promoção da saúde da parte Agravante (TJ-SP 10012854620168260003 SP 1001285-46.2016 .8.26.0003, Relator: Nilton Santos Oliveira, Data de Julgamento: 31/07/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2018). 6 . Mesmo em se tratando de pretensão vocacionada à autorização e custeio de tratamentos e procedimento cirúrgico, justamente em razão de estar amparado no mesmo raciocínio jurídico se revela aplicável o princípio isonômico “ubi eadem ratio ibi idem jus” (onde existe a mesma razão fundamental, prevalece a mesma regra de direito) -, sendo oportuno registrar que não se desconhece o entendimento do Superior Tribunal de Justiça segundo o qual “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020). considerando que o PLANSERV não elenca como hipótese passível de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial a condição clínica amargada pela parte Agravante (Atrofia do rebordo alveolar sem dentes - CID: K08.2 - e outras doenças especificadas dos maxilares - CID: K10.8), é forçoso concluir, inclusive ante a ausência de menção ou indicação de profissionais conveniados no bojo do indeferimento administrativo (ID n . 58374439), pela ausência de profissionais credenciados para a realização, em específico, do procedimento o qual necessita a parte recorrente, razão por que se impõe o reconhecimento do atendimento ao requisito reconhecido pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme também reconhecido pela jurisprudência dos Tribunais pátrios (TJ-SP - AC: 11127620620188260100 SP 1112762-06.2018.8.26 .0100, Relator: Luis Mario Galbetti, Data de Julgamento: 16/02/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2022). 7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, acolhendo a orientação que ressoa da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, tem perfilhado orientação segundo a qual cabe ao profissional que acompanha o paciente indicar os materiais a serem utilizados de acordo com a necessidade e o tratamento/procedimento indicado no âmbito da sua competência (TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021). 8 . Não havendo controvérsia com relação à titularidade do plano de saúde e sobre a sua regularidade financeira e cadastral, a parte recorrente faz jus à cobertura dos exames, tratamentos e procedimentos custeada pelo PLANSERV, na forma e com os materiais que lhe foram prescritos por profissionais devidamente habilitados, inclusive as Sessões de Fisioterapia e Fonoaudiologia Pós Cirúrgica. 8. Quanto ao requisito perigo de dano, a urgência é ínsita à situação em que se encontra a parte agravante, uma vez que está com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face em razão de ser portadora de doença com caráter progressivo cuja demora no tratamento se revela fator potencialmente capaz de comprometer tanto a eficiência da prestação jurisdicional quanto a efetividade do direito fundamental tutelado, colocando a saúde e a vida da parte agravante em risco de dano irreparável. 9 . Agravo de Instrumento conhecido e provido, para determinar que o PLANSERV autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais requeridos descrito no relatório médico acostado aos presentes autos (ID n. 58374038), a ser realizado no Hospital Português (credenciado ao PLANSERV - ID n. 58374052), com internamento mínimo de 01 (uma) diária, bem assim custear todas as despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e os honorários médicos integrais, na forma do orçamento acostado aos autos (ID n. 58374039), no valor de R$ 29 .000,00 (vinte e nove mil reais), a ser pago ao cirurgião bucomaxilofacial Dr. Rafael Guimarães Lima, inscrito no CRO/BA sob o nº 8877, inscrito no CRO/BA sob o n. 12865, CPF: 011.820 .015-13, mediante depósito bancário na conta corrente conta corrente 08877-8, agência 9675 (Banco Itaú). Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n. 8014702-57.2024 .8.05.0000, no qual figura como parte Agravante o RAIMUNDA MARIA GONCALVES DOS SANTOS e como parte Agravada o ESTADO DA BAHIA e outros. ACORDAM os Desembargadores componentes desta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator . Sala de Sessões, de de 2024. Presidente FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO JUIZ CONVOCADO - SUBSTITUTO DE 2º GRAU RELATOR
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80147025720248050000, Relator: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2024)
A sentença recorrida, ao determinar o custeio integral dos procedimentos e dos materiais prescritos, está em plena consonância com o ordenamento jurídico e com a jurisprudência desta Corte, não havendo fundamento que justifique sua reforma nesse ponto.
A tese recursal fundada na teoria do órgão carece de objeto e não merece acolhimento.
Relendo o dispositivo da sentença recorrida, verifica-se que a cominação "responsabilidade civil, criminal e administrativa" foi dirigida ao Estado da Bahia como parte — pessoa jurídica de direito público —, e não a qualquer gestor nominalmente identificado.
Trata-se de expressão padrão utilizada para compelir o ente público ao cumprimento da obrigação judicial, acompanhada, na espécie, da medida de bloqueio de valores via SISBAJUD, que também recai sobre o próprio Estado. Em nenhum momento a sentença individualizou a pessoa do agente público, imputou-lhe conduta dolosa ou culposa, nem determinou qualquer responsabilização pessoal.
A tese recursal, portanto, parte de uma premissa equivocada — a de que a sentença teria responsabilizado pessoalmente o gestor —, o que não corresponde ao seu conteúdo. Não havendo tal responsabilização no decisum impugnado, o argumento fundado na teoria da imputação volitiva e no art. 37, § 6º, da Constituição Federal perde inteiramente o objeto, não sendo caso de reforma.
O recurso, portanto, deve ser integralmente desprovido.
Tendo em vista o desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observados os limites do § 2º do mesmo dispositivo.
A sentença fixou os honorários em R$ 3.036,00 (três mil e trinta e seis reais), nos termos do art. 85, §§ 3º e 8º, do CPC. Em sede recursal, majoro a verba honorária para R$ 3.643,20 (três mil, seiscentos e quarenta e três reais e vinte centavos), correspondente ao acréscimo de 20% (vinte por cento) sobre o valor fixado na origem, em atenção ao trabalho adicional desenvolvido pelos patronos da apelada nesta instância.
Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e nego-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida.
Majoro os honorários advocatícios para R$ 3.643,20 (três mil, seiscentos e quarenta e três reais e vinte centavos), nos termos do art. 85, § 11, do CPC, a serem suportados pelo Estado da Bahia.
É como voto.
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora