PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024757-98.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: JOILDA SACRAMENTO DA ENCARNACAO SOARES |
| Advogado(s): SILAS MARCOS DE SANTANA LOPES, ANDRE ISENSEE DE SOUZA |
| APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
18DA
As apelações interpostas pelas partes são tempestivas e foram devidamente preparadas, ressalvada a dispensa do preparo para a Autora, em virtude da concessão da gratuidade de justiça, conforme decisão de ID: 76526738, mantida pela sentença de ID: 76526802. Presentes os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.
A questão da gratuidade de justiça em favor da Autora foi devidamente analisada e deferida pelo Juízo a quo na decisão de ID: 76526738 e mantida na sentença de ID: 76526802, que rejeitou a impugnação da Ré. O entendimento consolidado dos tribunais superiores é de que a simples declaração de hipossuficiência da pessoa natural, ainda que dotada de presunção iuris tantum, é suficiente ao deferimento do pedido de gratuidade de justiça quando não ilidida por outros elementos dos autos. A renda auferida pela Autora, embora não seja ínfima, não afasta, por si só, a presunção de necessidade, especialmente considerando os gastos e a complexidade do tratamento de saúde em questão. Assim, a manutenção do benefício é medida que se impõe.
A Ré impugnou o valor da causa atribuído pela Autora (R$ 75.000,00), e a sentença de primeiro grau acolheu a impugnação, reduzindo o valor para R$ 15.000,00, sob o fundamento de que a obrigação de fazer não teria proveito econômico e que o valor seria desproporcional. A Autora, em seus embargos de declaração e apelação, insurgiu-se contra essa redução, argumentando que o proveito econômico da obrigação de fazer (custeio do tratamento) é mensurável e que a própria Ré, em sua contestação (ID: 76526734), estimou o custo do tratamento em "em média R$ 350.000,00".
O Código de Processo Civil, em seu art. 292, inciso II, estabelece que, nas ações que tenham por objeto o cumprimento de ato jurídico, o valor da causa será o valor do ato. Ademais, o § 3º do mesmo artigo permite a correção de ofício pelo juiz quando verificar que o valor atribuído não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido.
No presente caso, o principal pedido da Autora é a obrigação de fazer, consistente no custeio de um tratamento médico de alta complexidade e longa duração. O proveito econômico direto para a Autora é, inequivocamente, o valor que ela deixará de despender com esse tratamento. A própria Ré, em sua defesa, quantificou esse custo em R$ 350.000,00. Tal valor, portanto, representa o proveito econômico da demanda para a Autora.
Observamos que em casos de tratamento para obesidade grau III, os planos de saúde não podem negar a cobertura para procedimentos e terapias que estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e o consumidor é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A jurisprudência dos tribunais superiores orienta que o valor da causa deve equivaler, em princípio, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório ou constitutivo de uma obrigação de fazer. A redução do valor da causa para apenas R$ 15.000,00, correspondente unicamente ao pedido de danos morais, desconsidera o valor econômico da obrigação de fazer, que é o cerne da controvérsia e que, segundo a própria Ré, é substancial.
Assim, o valor da causa deve refletir a soma do proveito econômico da obrigação de fazer (R$ 350.000,00) e do pedido de danos morais (R$ 15.000,00), totalizando R$ 365.000,00. A sentença merece reforma neste ponto para adequar o valor da causa ao real proveito econômico da demanda.
A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de obesidade mórbida da Autora, mediante internação em clínica especializada multidisciplinar e acompanhamento de manutenção após a alta.
A obesidade mórbida (CID E66) é universalmente reconhecida como doença crônica, grave e multifatorial, com etiologia e patogênese complexas, que acarreta diversas comorbidades e riscos significativos à saúde e à vida do paciente. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, caput, estabelece a cobertura assistencial para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, da qual a obesidade faz parte. A exclusão de cobertura prevista no inciso IV do referido artigo restringe-se a tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética.
No caso em tela, a Autora apresenta um quadro de obesidade grau III, acompanhado de uma série de comorbidades graves nas esferas cardiovascular, metabólica, psíquica e ortopédica, conforme detalhado nos relatórios médicos (ID: 76523153). A finalidade do tratamento prescrito é, portanto, eminentemente terapêutica, visando à recuperação e manutenção da saúde e à prevenção de complicações que podem levar ao óbito, e não meramente estética.
A Ré argumenta que a Clínica da Obesidade (Hospital da Obesidade) seria um SPA de luxo, não um estabelecimento médico-hospitalar, e que, portanto, o tratamento não seria de cobertura obrigatória. Contudo, os documentos acostados aos autos demonstram que a "CLINICA DA OBESIDADE LTDA." (nome empresarial) ou "HOSPITAL DA OBESIDADE" (nome fantasia) possui CNPJ (ID: 76526724) e está devidamente registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) sob o nº 6017371 (ID: 76526723) e no Conselho Regional de Medicina (CREMEB) sob o nº 4328 (ID: 76526720) como clínica especializada/ambulatório especializado, com atividade principal de atendimento hospitalar (exceto pronto-socorro e urgências) e atividades secundárias de psicologia, fisioterapia, enfermagem, nutrição, terapia ocupacional e atividade médica ambulatorial com exames complementares.
O Parecer CREMEB nº 12/14 (ID: 76526721) esclarece a distinção entre SPA e Clínica de Obesidade, definindo esta última como uma estrutura de assistência multidisciplinar com participação de médicos endocrinologistas, clínicos, cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como estímulo inicial e requerendo manutenção. A internação em tais clínicas é justificada pela intensa supervisão médica necessária para pacientes com comorbidades importantes, que podem apresentar complicações durante a restrição dietética.
Portanto, a alegação da Ré de que a Clínica da Obesidade seria um SPA com finalidade estética não encontra respaldo nos fatos e na regulamentação aplicável. Trata-se, indubitavelmente, de um estabelecimento de saúde especializado no tratamento da obesidade e suas comorbidades.
A Ré insiste na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme o art. 2º da RN nº 465/2021, para negar a cobertura. No entanto, a Lei nº 14.454/2022, publicada em 22/09/2022, alterou a Lei nº 9.656/98, adicionando os §§ 12 e 13 ao art. 10, para esclarecer que o rol da ANS constitui uma referência básica, mas não exaustiva. A cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol deve ser autorizada pela operadora, desde que: i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.
No caso em apreço, a eficácia do tratamento de internação multidisciplinar para obesidade mórbida é amplamente reconhecida pela comunidade médica e por órgãos técnicos. Os pareceres do NAT JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário) em casos semelhantes (IDs: 76526719, 76523165, 76523164) já atestaram a pertinência técnica e a previsão da terapêutica no rol de cobertura da agência reguladora, inclusive para pacientes com obesidade grau III.
Ademais, os relatórios médicos da Autora (ID: 76523153, 76526773) e as avaliações mensais (IDs: 76526780, 76526781, 76526782) comprovam a eficácia do tratamento já iniciado, com significativa perda ponderal e melhora das comorbidades, o que corrobora a adequação do plano terapêutico. A indicação médica, que é soberana na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, aponta para a necessidade da internação e da manutenção, especialmente considerando a contraindicação da cirurgia bariátrica e o insucesso de tratamentos ambulatoriais prévios.
A jurisprudência dos tribunais superiores é pacífica no sentido de que o médico assistente, e não o plano de saúde, é o profissional habilitado para estabelecer a orientação terapêutica mais adequada ao paciente acometido de doença coberta. A autonomia médica, aliada ao direito fundamental à saúde e à vida, impõe à operadora o dever de custear o tratamento indicado, salvo exceções expressas e justificadas.
Diante de tais circunstâncias, impõe-se aqui invocar o entendimento Jurisprudencial consolidado do TJ/BA.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8144773-86.2020.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: ANTONIA DA LIRA FREITAS SOUZA BRANDAO Advogado (s):MARCUS VINICIUS ALMEIDA MAGALHAES ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. COMORBIDADES ASSOCIADAS. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NECESSIDADE DEMONSTRADA ATRAVÉS DE RELATÓRIOS MÉDICOS . COBERTURA PELO PLANO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. DIÁRIAS DE MANUTENÇÃO QUE DEVEM SER CONDICIONADAS À PRESCRIÇÃO MÉDICA . PREFERÊNCIA NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I - O cerne da inconformidade em apreço reside no pedido de reforma da sentença que julgou procedente a ação ajuizada pela apelada com o escopo de obter internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, em decorrência do quadro clínico de obesidade mórbida grau III, IMC 44,6kg/m² conforme relatórios e prescrição dos seus médicos insertos no ID 55810581. II – Do exame dos documentos e das circunstâncias apresentadas, ao contrário do alegado pela apelante, a urgência da internação restou exaustivamente comprovada pela apelada, sendo notória a necessidade de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica e pelo fato de apresentar quadro patológico que não possui recomendação para nova intervenção cirúrgica . III - O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente. IV - O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pelo reconhecimento da necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica. V - O art. 10, IV, da lei 9 .656/98, bem como o art. 20, § 1º, IV da Resolução 428 da ANS, consignaram a exceção de cobertura obrigatória dos planos de saúde apenas no que tange ao tratamento de emagrecimento para fins estéticos, não se enquadrando no cenário dos autos, diante do quadro de saúde da apelada e das relevantes recomendações médicas. VI - Por conseguinte, não merece reforma a sentença vergastada que, ao confirmar os termos da tutela de urgência dantes deferida, determinou a cobertura pela operadora de saúde da internação em clínica especializada para tratamento da obesidade enfrentada pela apelada. Reiterados precedentes dessa Egrégia Corte de Justiça . VII - Todavia, mostra-se necessário realizar uma modulação sobre as 03 (três) diárias mensais para manutenção do peso perdido, no sentido de condicioná-las à prévia prescrição médica, caso constatada necessidade, e preferencialmente na rede credenciada, desde que ali sejam prestados os serviços de saúde prescritos, inclusive a internação. VIII – Recurso parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8144773-86 .2020.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado ANTÔNIA DA LIRA FREITAS SOUZA BRANDÃO . ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 06-238
(TJ-BA - Apelação: 81447738620208050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/03/2024)
No caso da Autora, os relatórios médicos são uníssonos em indicar a internação multidisciplinar como a única alternativa eficaz, dada a complexidade do quadro clínico, a presença de comorbidades graves e transtornos psiquiátricos que dificultam a adesão a tratamentos ambulatoriais. A prorrogação do internamento e a manutenção do acompanhamento após a alta são consideradas essenciais para consolidar os resultados obtidos e evitar a recidiva da doença, que é crônica e tem alto impacto na morbimortalidade. O Acórdão do Agravo de Instrumento (ID: 76526800) já reconheceu a necessidade da prorrogação do internamento, reforçando a validade da indicação médica.
A omissão da sentença em relação ao pedido de custeio da manutenção do tratamento (2 dias/mês de internamento após a alta) configura uma falha que compromete a integralidade da assistência à saúde da Autora. A manutenção é parte integrante do plano terapêutico, visando a mudanças duradouras no comportamento e a prevenção do reganho de peso, conforme o Parecer CREMEB nº 12/14 (ID: 76526721) e a própria lógica da doença crônica. Negar essa etapa seria desconsiderar a natureza da obesidade e o risco de tornar inócuos os esforços e recursos já despendidos.
A Ré alegou possuir rede credenciada apta a oferecer o tratamento, citando o Hospital Santo Amaro (ID: 76526754). Contudo, a Autora indicou a Clínica da Obesidade como a única capaz de atender, em absoluto, às recomendações médicas para o seu caso, em regime de internação multidisciplinar intensiva.
A orientação jurisprudencial é de que, em regra, o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento fora de sua rede credenciada, salvo em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou em casos de urgência/emergência. No presente caso, a Autora demonstrou que a Clínica da Obesidade é uma instituição especializada e que o tratamento é complexo e exige um ambiente de isolamento para reestruturação psicológica e física, o que pode não ser integralmente oferecido por um hospital geral, mesmo que credenciado.
Ademais, a Amil não comprovou que o Hospital Santo Amaro ofereceria o tratamento exatamente nos moldes prescritos pelos médicos da Autora, incluindo o regime de internação intensiva e o acompanhamento multidisciplinar específico para o quadro de obesidade mórbida com transtorno de compulsão alimentar. A mera existência de um serviço de obesidade em um hospital credenciado não garante que ele seja o substituto terapêutico adequado e equivalente ao indicado pelo médico assistente, especialmente quando há contraindicação para cirurgia bariátrica e necessidade de abordagem psiquiátrica e psicológica intensiva em ambiente controlado.
Portanto, a manutenção do tratamento na Clínica da Obesidade, conforme indicado pelos médicos da Autora e já deferido em sede de tutela de urgência e confirmado em agravo de instrumento, deve ser mantida.
A sentença de primeiro grau indeferiu o pedido de indenização por danos morais, sob o argumento de que a Autora não comprovou humilhações, constrangimentos ou dores, e que a Ré cumpriu a liminar após a citação. A Autora, em sua apelação, pugna pela reforma, alegando que o dano moral é in re ipsa em casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde.
O entendimento consolidado dos tribunais superiores é de que a recusa indevida ou injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, em tratamento de doença coberta, gera dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde. A negativa de um tratamento essencial à vida e à saúde, mesmo que posteriormente revertida por decisão judicial, causa um sofrimento que transcende o mero dissabor cotidiano.
No caso, a Autora, portadora de obesidade mórbida com múltiplas comorbidades físicas e psíquicas, teve seu pedido de tratamento negado administrativamente pela Ré, que se esquivou de suas obrigações, exigindo complementação de documentos já enviados e encerrando ligações (ID: 76523150, 76526725). Essa conduta, que forçou a Autora a buscar a via judicial para garantir um direito fundamental, gerou um estado de angústia e incerteza que é presumível e inerente à situação. O fato de a Ré ter cumprido a liminar após a citação não elide o dano moral já configurado pela recusa inicial e pela demora na prestação do serviço essencial.
Considerando a gravidade da doença, a vulnerabilidade da Autora e a conduta da Ré, a fixação de indenização por danos morais é medida de justiça. Em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e considerando a função compensatória, punitiva e pedagógica da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado para reparar o abalo moral sofrido pela Autora.
A sentença de primeiro grau reconheceu a sucumbência recíproca e condenou as partes ao pagamento de 50% das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa (R$ 15.000,00), com a execução suspensa para a Autora. A Autora, em sua apelação, insurgiu-se contra essa distribuição e base de cálculo.
O art. 85, § 14, do Código de Processo Civil, veda expressamente a compensação de honorários em caso de sucumbência recíproca. Assim, cada parte deve arcar com os honorários do advogado da parte adversa, calculados sobre o proveito econômico obtido ou sobre o valor da condenação em que cada uma foi vitoriosa.
No presente caso, a Autora foi vitoriosa no pedido de obrigação de fazer (custeio do tratamento) e no pedido de danos morais. A Ré foi vencida em ambos os pedidos.
Portanto, não há que se falar em sucumbência recíproca que justifique a divisão dos honorários. A Autora decaiu apenas em parte mínima de seu pedido de danos morais (pediu R$ 15.000,00 e será deferido R$ 10.000,00), o que atrai a aplicação do art. 86, parágrafo único, do CPC, que impõe à Ré o ônus integral da sucumbência.
Quanto à base de cálculo dos honorários, o art. 85, § 2º, do CPC, estabelece uma ordem de preferência: primeiro, sobre o valor da condenação; segundo, sobre o proveito econômico obtido; e, somente quando não for possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Conforme já analisado na preliminar, o proveito econômico obtido pela Autora com o custeio do tratamento é de R$ 350.000,00, valor este que foi inclusive indicado pela própria Ré em sua contestação.
Assim, os honorários advocatícios devidos ao patrono da Autora devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido, ou seja, sobre o valor de R$ 350.000,00 (referente ao tratamento) somado ao valor da condenação por danos morais (R$ 10.000,00), totalizando R$ 360.000,00. O percentual, em observância ao art. 85, § 2º, do CPC, deve ser fixado em 15% (quinze por cento) sobre esse montante, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
Diante do exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação Cível interposta por JOILDA SACRAMENTO DA ENCARNAÇÃO SOARES e NEGAR PROVIMENTO à Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., para:
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Reformar a sentença no tocante ao valor da causa, fixando-o em R$ 365.000,00 (trezentos e sessenta e cinco mil reais), correspondente ao proveito econômico da obrigação de fazer (R$ 350.000,00) somado ao pedido de danos morais (R$ 15.000,00).
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Reformar a sentença para condenar a Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., a custear, de forma definitiva, a manutenção do tratamento da Autora, consistente em 2 (dois) dias de internação mensal, pelo período necessário à consolidação dos resultados e à prevenção de recidivas, conforme indicação médica, a ser apurado em fase de liquidação de sentença, se necessário.
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Reformar a sentença para condenar a Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data deste acórdão (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil).
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Reformar a sentença para afastar a sucumbência recíproca e a compensação de honorários, condenando a Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido pela Autora, que corresponde ao valor de R$ 360.000,00 (trezentos e sessenta mil reais), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
É como voto.
Salvador, 02 de outubro de 2025
FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DE 2º GRAU
TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19
Relator