PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066644-28.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: MARIA DO ROSARIO BARBOSA DA CUNHA |
| Advogado(s): FLAVIO LUIS FERREIRA SANTOS |
MAF 03
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação.
Preparo recursal recolhido, ID 99489923.
Cuida-se de Apelação Cível, interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora:
(a) à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico do Dr. Rafael Guimarães Lima, CRO/BA 8877, com realização no Hospital Mater Dei, assegurando reembolso caso não credenciado o profissional, mantendo multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor da causa;
(b) ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção pelo IPCA a partir do arbitramento e juros de mora pela taxa SELIC deduzido o IPCA, desde a citação; e
(c) ao pagamento de custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.
No apelo, a recorrente sustenta, em síntese:
(i) nulidade por cerceamento de defesa, porque teria requerido prova pericial e o juízo julgou antecipadamente;
(ii) no mérito, afirma ter agido em exercício regular de direito ao instaurar junta médica e seguir seu parecer;
(iii) invoca fato superveniente extintivo do direito (art. 493, do CPC), alegando exclusão da beneficiária por inadimplência em 18/02/2025; e
(iv) pede, subsidiariamente, afastamento/redução do dano moral e aplicação exclusiva da SELIC como consectário.
Pois bem.
De início, cabe tecer considerações acerca da preliminar de cerceamento de defesa, por meio da qual a apelante alega nulidade, sustentando que requereu prova pericial e que a controvérsia seria “...eminentemente fática...” (urgência versus eletividade), em face do que o julgamento antecipado teria violado o art. 355, I, do CPC e o art. 5º, LV, da Constituição.
Sem razão, todavia.
Conforme se extrai da decisão saneadora proferida nos autos (ID 99489918), o magistrado de origem declarou expressamente saneado o processo, delimitou os pontos controvertidos, deferiu a inversão do ônus da prova em favor da autora e, de forma fundamentada, determinou o julgamento antecipado da lide, consignando que a controvérsia versava sobre questões eminentemente jurídicas ou documentalmente comprovadas, inexistindo necessidade de dilação probatória adicional.
Consta expressamente que “...a complexidade técnica da matéria médica não demanda produção de prova pericial, uma vez que a controvérsia não versa sobre a adequação dos procedimentos prescritos (...) mas sim sobre a obrigação contratual de cobertura...”, concluindo, ao final, pela incidência do art. 355, I, do CPC, por se tratar de questão unicamente de direito e não haver necessidade de produção de outras provas.
Portanto, não se cuida de omissão judicial quanto ao pedido de prova técnica, mas de decisão expressa e fundamentada acerca da desnecessidade da perícia, proferida no exercício regular do poder instrutório conferido ao magistrado pelo art. 370, do CPC, segundo o qual cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo diligências inúteis ou meramente protelatórias.
É consabido que o juiz é o destinatário final da prova, não havendo direito subjetivo da parte à produção de determinado meio probatório quando o acervo documental já se revela suficiente à formação do convencimento judicial.
O julgamento antecipado da lide, longe de constituir violação ao contraditório, traduz instrumento de racionalidade e eficiência processual, desde que fundamentado, como ocorreu na espécie.
Acrescente-se, ademais, que o objeto da controvérsia não residia na avaliação técnico-científica da adequação do procedimento cirúrgico prescrito, matéria que se insere na esfera de atuação do médico assistente, mas, sim, na legalidade da negativa de cobertura pela operadora e na possibilidade de submissão do caso à junta médica diante de quadro caracterizado como urgente.
Trata-se, portanto, de debate predominantemente jurídico-regulatório e contratual, cuja solução prescinde de prova pericial judicial.
Além disso, a própria decisão concessiva da tutela de urgência fora submetida ao crivo deste Tribunal por meio do agravo de instrumento nº 8070106-93.2024.8.05.0000, tendo sido mantida, o que evidencia que o conjunto probatório então existente já se mostrava suficiente para o reconhecimento da probabilidade do direito e do perigo de dano.
Não há, pois, qualquer violação ao art. 5º, LV, da Constituição Federal.
Portanto, a preliminar de cerceamento de defesa fica rejeitada.
No mérito, a apelante sustenta ter agido em exercício regular de direito ao instaurar junta médica, com fundamento na Resolução Normativa nº 424/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A tese, todavia, não se sustenta, diante da correta interpretação do próprio diploma regulatório invocado.
Com efeito, a RN nº 424/2017, disciplina o procedimento de divergência técnico-assistencial entre o profissional assistente e a operadora, admitindo, em determinadas hipóteses, a constituição de junta médica. Contudo, o próprio ato normativo estabelece limitação expressa ao seu cabimento, ao dispor, em seu art. 3º, inciso I:
“Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:
I – urgência ou emergência”.
A norma é clara e objetiva: nas hipóteses em que o quadro clínico revele urgência ou emergência, resta vedada a instauração de junta médica como mecanismo de revisão ou condicionamento da autorização assistencial.
A ratio da regra é evidente.
Evitar que a formalização de divergência técnica se converta em instrumento de retardamento do tratamento, expondo o beneficiário a agravamento do estado de saúde.
Neste sentido:
“(...)Nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória, sem qualquer restrição, em casos de urgência e emergência, não podendo a operadora criar entraves administrativos, tampouco transferir ao consumidor a responsabilidade por falhas processuais internas. Ademais, a própria Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, invocada pela ré, não autoriza a recusa de cobertura em situações de emergência, consoante art . 3º, I, da RN 424 é cristalino ao dispor que nas hipóteses de caráter de urgência e emergência não se comporta discussão atinentes à junta médica (...).
(TJ-BA - Recurso Inominado: 01444351520248050001, Relator.: ANA LUCIA FERREIRA MATOS, TERCEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 30/05/2025).
“(...) A realização de junta médica, é, de fato, procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora, entretanto, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se inadmissível, consoante se extrai do art . 3º, I da mencionada Resolução (...)”.
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80048565020238050000, Relator.: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2023).
No caso concreto, o caráter urgente do procedimento encontra-se documentalmente demonstrado pelos relatórios médicos juntados aos autos, os quais descrevem quadro progressivo, com dor intensa, limitação funcional e risco de deterioração clínica.
Reconhecida a urgência, a submissão do caso à junta médica revela-se juridicamente incompatível com a disciplina normativa da ANS.
Assim, não se pode falar em exercício regular de direito, quando a própria norma invocada pela operadora expressamente exclui sua aplicação nas circunstâncias fáticas evidenciadas nos autos.
Ao contrário, a conduta configura indevida postergação de cobertura assistencial, em afronta à boa-fé objetiva, à função social do contrato e ao dever de adequada prestação do serviço.
Em contratos de plano de saúde, a operadora não pode substituir a indicação terapêutica do profissional assistente, notadamente quando a recusa acarreta risco de dano ao consumidor, sob pena de caracterizar prática abusiva e falha na prestação do serviço, atraindo a incidência do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor:
CDC, art. 14. “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
§ 1º “O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I – o modo de seu fornecimento; II – o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III – a época em que foi fornecido”.
Assim, confirmada a necessidade assistencial e reconhecida a inadequação do mecanismo de divergência técnica diante da urgência, mantém-se a condenação de cobertura conforme imposta na sentença, inclusive quanto à multa cominatória de R$ 1.000,00, limitada ao valor da causa, por seu caráter instrumental de efetividade.
A apelante invoca, também, o art. 493, do CPC e afirma que a beneficiária foi excluída do plano em 18/02/2025, antes da sentença, alegando extinção do vínculo e impossibilidade de cumprimento da obrigação de fazer.
O argumento não merece acolhimento, porém.
A obrigação discutida nos autos tem como fundamento ilícito antecedente, consistente na negativa indevida de cobertura quando encontrava-se plenamente vigente o contrato.
O direito da autora se consolidou no momento em que houve a indicação médica do procedimento e a recusa reputada abusiva por parte da operadora.
Não é juridicamente admissível que controvérsia contratual superveniente seja utilizada como mecanismo de esvaziamento retroativo da responsabilidade decorrente de conduta já praticada.
Eventual discussão acerca de inadimplência posterior não tem o condão de “apagar” os efeitos do ilícito anterior, sobretudo quando a própria sentença reconhece que a relação contratual estava ativa à época dos fatos que ensejaram a demanda.
Ademais, ainda que se admita, em tese, a possibilidade de cancelamento de plano de saúde por inadimplemento, tal medida exige a estrita observância dos requisitos legais e regulamentares, notadamente quanto à prévia notificação do consumidor e à regularidade formal do procedimento rescisório, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98.
A mera alegação unilateral de exclusão contratual, desacompanhada de comprovação robusta do cumprimento dessas exigências, não é suficiente para afastar obrigação judicialmente reconhecida, especialmente quando invocada como instrumento para elidir prestação assistencial já reputada devida.
Outrossim, a invocação do art. 493, do Código de Processo Civil não socorre a apelante.
Embora a norma autorize o julgador a considerar fatos supervenientes que influenciem o mérito, tal dispositivo não pode ser interpretado como meio de convalidação de recusa abusiva pretérita.
Permitir que fato posterior seja utilizado para legitimar negativa anteriormente ilícita implicaria admitir comportamento contraditório e incompatível com a boa-fé objetiva, criando incentivo indevido à postergação injustificada de obrigações contratuais em matéria sensível como a assistência à saúde.
Nessa linha, não há falar em extinção da obrigação reconhecida na sentença por simples invocação de inadimplência como “escudo” contra prestação assistencial, especialmente em contexto de urgência.
Quanto ao dano moral, a sentença fixou indenização em R$ 10.000,00, destacando proporcionalidade, capacidade econômica da ré, caráter pedagógico e função compensatória para tanto.
Em hipóteses de negativa indevida de cobertura, sobretudo quando agrava aflição e angústia do consumidor em situação de fragilidade, o dano moral não se reduz a “mero dissabor contratual”, evidenciando lesão a direitos da personalidade.
O valor arbitrado, mostra-se moderado e consentâneo com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução.
No mesmo sentido, destaca-se precedentes desta Corte:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8169051-83.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A e outros Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO APELADO: CLARICE DOS SANTOS LAGO e outros Advogado (s):ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO MAF 02 ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE . OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTOS DE PALATOPLASTIA E OSTEOTOMIA REALIZADOS POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCESSO DE MATERIAIS E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. JUNTA MÉDICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. RISCO À SAÚDE DO SEGURADO. PRECEDENTES DO STJ . ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). MAJORAÇÃO DEVIDA PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PATAMAR MÁXIMO. BASE DE CÁLCULO QUE DEVE INCLUIR O PROVEITO ECONÔMICO E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTE DO STJ . SENTENÇA MODIFICADA. RECURSOS CONHECIDOS, NÃO PROVIDA A APELAÇAO DO RÉU, PROVIDA A APELAÇAO DA AUTORA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8169051-83 .2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes/apelados BRADESCO SAÚDE S/A e CLARICE DOS SANTOS LAGO . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA RÉU e CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator
(TJ-BA - Apelação: 81690518320228050001, Relator.: ANTONIO MARON AGLE FILHO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/03/2025).
“Da detida análise dos autos, verifica-se que a parte requerente apresenta quadro clínico de dores na região da face e musculaturas associadas, bem como da dificuldade mastigatória, fonatória e respiratória, foi-lhe recomenda a realização de cirurgia, com aplicação de anestesia geral, consistente em osteotomias alvéolo palatinas, fístura oro-antral, enxerto ósseo e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto, conforme relatório do profissional médico que acompanha o paciente, mais detalhado, em ID. 49500921 . Vale dizer que os procedimentos indicados pela cirurgião assistente da parte apelada constam no rol de tratamentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar – ANS. Com efeito, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual, ou mesmo a que profissional cabe realizar determinado procedimento cirúrgico. Os danos morais atingem pois, as esferas íntima e valorativa do lesado, enquanto os materiais constituem reflexos negativos no patrimônio alheio. Ambos, porém são suscetíveis de gerar reparação na órbita civil, dentro da teoria da responsabilidade civil . (Carlos Alberto Bittar, danos morais: Critérios para a sua Fixação. Artigo publicado no repertório IOB de jurisprudência n. 15/93, pág. 291/293)” . Nestas condições, conclui-se que a indenização por dano moral arbitrada no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo eminente magistrado de Primeiro Grau revela-se razoável e proporcional, tendo em vista que cumpre com as funções compensatória e punitiva inerentes ao instituto, não se mostrando exorbitante, notadamente por se tratar de valor compatível ao patamar estabelecido por esta Colenda Câmara Cível”.
(TJ-BA - Apelação: 81338217720228050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2024).
No que concerne ao pedido de aplicação exclusiva da taxa SELIC, igualmente não assiste razão à apelante.
A sentença determinou a incidência de correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, em consonância com a Súmula 362, do E. Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora, desde a citação, adotando a taxa SELIC com a devida dedução do índice de correção monetária, de modo a evitar cumulação indevida de encargos.
Importa destacar que a taxa SELIC possui natureza híbrida, pois já engloba, em sua composição, atualização monetária e juros moratórios.
Assim, a sua aplicação cumulada com outro índice de correção implicaria bis in idem, resultando em duplicidade de recomposição do valor da moeda, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.
O art. 406, do Código Civil, lado outro, dispõe que, quando os juros moratórios não forem convencionados, serão fixados segundo a taxa que estiver em vigor para a mora do pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional, entendimento que a jurisprudência consolidou como sendo a taxa SELIC.
Contudo, a utilização da SELIC deve observar sua própria estrutura, sob pena de desvirtuamento de sua finalidade.
No caso concreto, a modelagem adotada na sentença revela-se tecnicamente adequada, pois preserva dois marcos distintos: (i) correção monetária, a partir do arbitramento do dano moral, conforme orientação consolidada do STJ, uma vez que somente nesse momento o valor passa a ser certo e exigível; e (ii) juros moratórios, a contar da citação, nos termos do art. 405, do Código Civil e do art. 240, do CPC.
Ao determinar a incidência da SELIC com dedução do IPCA, o juízo a quo buscou harmonizar os critérios legais e evitar enriquecimento sem causa, impedindo que a atualização monetária fosse contabilizada em duplicidade.
Trata-se de solução que preserva a coerência sistêmica do ordenamento e se alinha à orientação jurisprudencial que repele a cumulação da SELIC com outro índice de correção.
Ressalte-se que a pretensão da apelante de aplicação exclusiva da SELIC desde o arbitramento, afastando os critérios adotados, não demonstra qualquer ilegalidade concreta na sentença, tampouco evidencia prejuízo jurídico apto a justificar a reforma. Ao contrário, a decisão recorrida observou os marcos temporais adequados e estruturou os consectários de forma tecnicamente compatível com o regime da responsabilidade civil.
Não se verifica, portanto, vício ou desacerto que imponha modificação da disciplina ali fixada.
Mantida a sentença e fixados honorários sucumbenciais em 15% sobre o valor da condenação, impõe-se a majoração desta verba, consoante previsão do art. 85, §11, do CPC.
Assim, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, mantidos os demais critérios da sentença.
Ante o exposto, então, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, majorando-se, por conseguinte, os honorários recursais para 17% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
É, pois, como me pronuncio.
Salvador-BA, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator