(EMENTA)      

RECURSO INOMINADO. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE PREENCHIDOS. NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, RESOLUÇÃO Nº 02/2021, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE MAMOTOMIA GUIADA POR USG. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO

DECISÃO MONOCRÁTICA

 Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da r. sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe.

Em síntese, a parte autora, ajuizou a presente demanda requerendo que a seguradora acionada seja compelida a fornecer e arcar os procedimentos indicados em relatório médico e os que vierem a ser necessários, em especial a Biópsia da mama guiada por USG, bem como almeja o recebimento de indenização pelos danos morais sofridos.

Foi deferida Medida liminar nos seguintes termos: “Ante ao exposto, com fulcro no art.84 do CDC, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO PARCIAL DA TUTELA PARA:

1- DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, NO PRAZO MÁXIMO DE 3 DIAS, AUTORIZE A COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS, RELATIVAS AO EXAME SOLICITADO DESCRITO NO RELATÓRIO EM ANEXO ( MAMOTOMIA GUIADA POR USG DE NODULO UQL MAMA ESQUERDA, COM COLOCAÇÃO DE CLIPE NO LOCAL DA BIOPSIA - EVENTO 01), bem como todos os materiais necessários ao aperfeiçoamento dos procedimentos A SEREM REALIZADOS EM HOSPITAL DA REDE REFERENCIADA e,

2-DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, NO MESMO PRAZO DE 3 DIAS INDIQUE CLÍNICA/HOSPITAL DA REDE REFERENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME, NÃO O FAZENDO, CONSIDERANDO A URGÊNCIA DO CASO, DEVERÁ A RÉ CUSTEAR.

Para hipótese de descumprimento do preceito, com fulcro no art.537 do NCPC, fixo multa diária no valor de R$ 300,00 (-), limitada a sua incidência ao teto de R$ 10.000,00 (-), sem prejuízo de necessidade de eventual revisão, tendo em vista os fins propostos”.

Em contestação, a parte ré alega que o procedimento está excluído da cobertura assistencial contratada, haja vista não previsão no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS. Portanto legitima a negativa, pede a improcedência dos pedidos.

A ré parte ré QUALICORP ADM DE BENEFICIOS AS, em sua defesa, argui, preliminarmente, ilegitimidade passiva.

O Juízo a quo, lançou nos autos, sentença que contém como parte dispositiva:

“(...) Posto isto, e por mais que consta dos autos, nos termos do Art. 6° da lei n° 9.099/95 c/c Art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para convalidar a liminar concedida no evento nº 11, que determinou a cobertura integral das despesas para realização do tratamento condenando a acionada, nas obrigações ali impostas, e:

a) Condenar as acionadas, solidariamente, a pagarem à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor único de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo ser corrigida pelo INPC e acrescida de juros de mora de 1% a.m. a partir deste arbitramento. (...)”

A parte réinterpôs recurso inominado

Contrarrazões foram apresentadas

É o breve relatório, ainda que dispensado pelo artigo 38 da Lei Nº 9.099/95 e Enunciado nº 162 do FONAJE.

DECIDO

O novo Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução nº 02/2021 do TJBA), estabelece a competência do relator para julgar monocraticamente as matérias que já tenham entendimento sedimentado pelo colegiado ou com uniformização de jurisprudência, em consonância com o art. 15, incisos XI e XII, da mencionada Resolução e artigo 932 do Código de Processo Civil.

Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade. 

Analisados os autos observa-se que a matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 1ª Turma Recursal. Precedentes desta turma: 0212236-79.2023.8.05.0001; 0044215-82.2019.8.05.0001; 0009837-57.2019.8.05.0080; 0041718-32.2018.8.05.0001; 0000278-04.2019.8.05.0201   

        

         A recorrente suscita a preliminar de ilegitimidade passiva. Contudo, rejeito-a, posto que, virtude da Teoria da Asserção, adotada pelo Ordenamento Jurídico pátrio, a Legitimidade Passiva ad causam deve ser aferida apenas em abstrato, considerando, tão somente, a titularidade do direito de resistência à pretensão deduzida em Juízo. Dessa forma, a simples indicação, pela parte autora (detentora da titularidade subjetiva do direito de Ação) das demandadas como devedoras da relação jurídica material, as torna parte legítima na relação jurídica processual.

Importante ressaltar que no âmbito do CDC todos que participam da mesma cadeia empresarial, em sistema de cooperação voltado ao lucro, são solidariamente responsáveis perante o consumidor pelos atos e omissões de qualquer um deles, face aos riscos inerentes as suas atividades econômicas, independentemente do grau de culpa e de atuação no fornecimento do serviço ou produto, podendo ser acionados pela pessoa prejudicada, conjunta ou individualmente, nos termos do § único, do art. 7º, do CDC, estando autorizados a manejar ação regressiva contra quem entender responsável maior pelo evento, mas não se negar a responder perante o consumidor pelos fatos impingidos, exatamente para evitar que um fornecedor impute ao outro a responsabilidade civil cogitada, conforme aconteceu na hipótese.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)”

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REJEITADA . CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. ATO ILÍCITO. CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS . ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/1998. IMPOSSIBILIDADE . 1. Em decorrência da responsabilidade solidária existente entre os fornecedores que participam da cadeia de consumo, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de plano de saúde têm legitimidade para compor o polo passivo da demanda que visa ao ressarcimento dos prejuízos oriundos da falha na prestação dos serviços disponibilizados ao consumidor. 2. Quando da realização do pedido de internação hospitalar da autora em caráter de urgência, já havia transcorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, que está previsto no art . 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998, o que torna abusiva a negativa feita pela operadora de plano de saúde. (TJ-MG - Apelação Cível: 5000423-69.2022 .8.13.0290 1.0000 .22.091250-5/002, Relator.: Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção, Data de Julgamento: 18/04/2024, 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/04/2024)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA E ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA . ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . Nos termos dos arts. 7º, 14 e 25 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade entre a operadora do plano de saúde e a administradora por eventuais danos causados aos seus beneficiários é solidária, visto que ambas integram a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo; Recurso conhecido e provido, para reformar a decisão e manter a administradora do plano de saúde no polo passivo da demanda. (TJ-AM - Agravo de Instrumento: 40134808620238040000 Manaus, Relator.: Joana dos Santos Meirelles, Data de Julgamento: 16/09/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2024)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS . CIRURGIA, INTERNAÇÃO E TRATAMENTO HOSPITALAR. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADA. RECUSA INDEVIDA . SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA PELA SEGURADA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. MANTIDA A DECISÃO RECORRIDA. 1 . Demonstrada a situação de emergência, não há que se falar em observância da obrigação contratual de cumprir o prazo de carência ajustado. 2. ?Em decorrência da responsabilidade solidária existente entre os fornecedores que participam da cadeia de consumo, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de plano de saúde têm legitimidade para compor o polo passivo da demanda que visa ao ressarcimento dos prejuízos oriundos da falha na prestação dos serviços disponibilizados ao consumidor. Preliminar rejeitada . [...]"(07051152120218070012, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3ª Turma Cível, DJE: 09/12/2022). 3. Consoante entendimento perfilhado na súmula nº 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 4 . Agravo de instrumento conhecido e não provido. (TJ-DF 0705781-53.2024.8 .07.0000 1853920, Relator.: CARLOS PIRES SOARES NETO, Data de Julgamento: 24/04/2024, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/05/2024)

Do relatório médico anexado aos autos (ev. 1), infere-se a necessidade da realização do procedimento pleiteado na inicial, como meio de restabelecer a saúde física do requerente.

Sendo, pois, reparador, o plano não pode recusar a cobertura uma vez que não pode interferir no tratamento indicado pelo médico.

Nesse sentido, jurisprudência firmada nos Tribunais:

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA , LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº 0212236-79.2023.8.05.0001 Processo nº 0212236-79.2023.8.05.0001 Recorrente (s): PROMEDICA - PROTEÇÂO MÉDICA A EMPRESAS S.A. Recorrido(s): TEREZINHA DE JESUS OLIVEIRA SANTOS (EMENTA RECURSO INOMINADO. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE PREENCHIDOS. NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME: MAMOTOMIA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA URGENTE. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO PARA CONDENAR A EMPRESA RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DETERMINAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INSURGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO DECISÃO MONOCRÁTICA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM NÓDULOS MALIGNOS NA MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA DE EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA. DEMANDA VISANDO OBTER AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO EXAME E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR O EXAME E A PAGAR À PARTE AUTORA O VALOR DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS), A TÍTULO DE DANOS MORAIS. RECORRE A RÉ PLEITEANDO A REFORMA DA SENTENÇA COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS OU, SUBSIDIARIAMENTE, REDUÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. INDICAÇÃO MÉDICA QUANTO A URGÊNCIA DO EXAME, BEM COMO A JUSTIFICATIVA PARA A REALIZAÇÃO DESTE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEMPRE DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, EM CONSONÂNCIA COM O ART. 47 DO CDC, PRINCIPALMENTE QUANDO SE TRATA DE CONTRATO DE ADESÃO. STJ QUE, EM RECENTE JULGAMENTO, FIRMOU A TESE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, APESAR DE ADMITIR EXCEÇÃO. ACÓRDÃO DO REFERIDO JULGADO QUE AINDA NÃO TRANSITOU EM JULGADO, TENDO SIDO PROFERIDO EM SEDE DE EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA QUE, COMO REGRA, NÃO POSSUEM EFEITO VINCULANTE AUTOMÁTICO. TESE QUE NÃO ELIMINOU A POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DO ROL. REFERIDO JULGADO QUE APONTA A NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO PELA OPERADORA DE ALTERNATIVA AO EXAME PARA JUSTIFICAR A RECUSA, O QUE NÃO RESTOU DEMONSTRADO PELA RÉ NO PRESENTE CASO. DIVERGÊNCIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL QUE DEVE SER AFASTADA DIANTE DA RECENTE ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22, QUE ALTEROU A LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, § 12, QUE O ROL DA ANS SE TRATA APENAS DE REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 E, AINDA, QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS, CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO § 13. PRESENTE CASO NO QUAL FICOU DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME E A EFICÁCIA DESTE DIANTE O QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE QUE DEVE PROVER TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO MELHOR TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. PLANOS DE SAÚDE QUE DEVEM OBSERVAR NÃO SÓ O DISPOSTO NA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA QUE REGE A SUA ATIVIDADE, MAS TAMBÉM AS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME DETERMINA O ART. 1º DA LEI 9.658/1998. ESCOLHA DO EXAME MAIS INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE QUE CABE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. SÚMULA 340 DO TJRJ. DANO MORAL CONFIGURADO DIANTE DA RECUSA INDEVIDA. SÚMULAS 209 E 339 DO TJRJ. PRECEDENTE DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA SENTENÇA QUE SE ADEQUA AO CASO EM CONCRETO E ATENDE AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, ALÉM DE CONSOAR TAMBÉM COM OS PARÂMETROS TRAÇADOS POR ESTE TRIBUNAL EM CASOS ANÁLOGOS. INCIDÊNCIA DO VERBETE SUMULAR Nº 343 TJRJ. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00306653520218190203 202300102196, Relator: Des (a). CINTIA SANTAREM CARDINALI, Data de Julgamento: 01/03/2023, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DE MAMECTOMIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA EMPRESA DEMANDADA. O contexto fático-probatório demonstra que o quadro de saúde da autora é grave e urgente, necessitando do exame indicado pelo médico que lhe assiste, sendo descabida a autorização de exame diverso, bem como a oferta de realização dos exames solicitados mais de um mês após o pedido. A indicação e a amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado. Inteligência do verbete sumular 339 desta Corte. Dano imaterial caracterizado e valor arbitrado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do recurso. (TJ-RJ - APL: 00806618920228190001 202300155625, Relator: Des (a). CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA, Data de Julgamento: 12/09/2023, OITAVA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMAR, Data de Publicação: 14/09/2023)

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECORRENTE DE CIRURGIA DE REDUÇÃO GÁSTRICA - ACORDO - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS. Firmado acordo entre seguradora e segurado, devem ser as cláusulas interpretadas de acordo com o contrato dantes pactuado, ou seja, respeitando-se os princípios e as novas normas do Código de Defesa do Consumidor. Os procedimentos decorrentes da redução gástrica, em que se pretende obter alívio na flacidez cutânea excessiva e generalizada, não são considerados estéticos, mas reparadores e, em muitos casos, necessários. (TJ-MG 200000039388410001 MG 2.0000.00.393884-1/000(1), Relator: UNIAS SILVA, Data de Julgamento: 06/02/2003, Data de Publicação: 26/02/2003)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. QUEBRA DA CONFIANÇA DEPOSITADA. RECURSO PROVIDO. 1. Inspirado no princípio da dignidade da pessoa humana e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais no setor do direito privado, editou-se a Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre outras determinações, a mencionada lei impõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento no caso de emergência. 2. Em observância ao princípio da boa-fé objetiva, em consonância com o art. 4º, inciso III e art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e ainda em harmonia com o art. 170 da Constituição Federal, deve haver equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, extirpando do ordenamento contratual qualquer obrigação que seja abusiva ou desproporcional. 3. Configura quebra da confiança depositada, portanto, a negativa de autorização do serviço médico recomendado ou até mesmo a demora desarrazoada em autorizá-lo, pois privilegia o caráter patrimonial em detrimento da dignidade da pessoa. 4. A conduta da operadora do plano de saúde transgrediu o princípio da boa-fé objetiva, porque não observados os deveres anexos, especialmente o de agir conforme a confiança depositada. Com efeito, o contratante de planos de assistência à saúde despende, mensalmente, quantia considerável com o fito de ¿ em situações de emergência, como no caso dos autos ¿ receber atendimento médico imediato e de qualidade. 5. Recurso Provido. (TJ-DF - AGI: 20150020230054, Relator: SILVA LEMOS, Data de Julgamento: 25/11/2015, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 11/12/2015 . Pág.: 196)

Diante das circunstâncias dos autos a conclusão mais coerente é no sentido de que a conduta da ré, de ocasionar resistência indevida ao tratamento adequado do consumidor se mostra abusiva e vai de encontro ao princípio da boa fé objetiva que deve nortear as relações contratuais.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Restou constatado nos autos que os tratamentos indicados dizem respeito à necessidade de restabelecimento da saúde da parte autora, de forma que, o plano não pode recusar a cobertura uma vez que não pode interferir no tratamento indicado pelo médico, ademais a doença é coberta pelo contrato.

As operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais as doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser despendido ao paciente. A exigência é que exista no contrato cobertura para a patologia, não para o tratamento a ser ministrado. Vejamos:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME: ?BIÓPSIA TRANS-RETAL DA PRÓSTATA GUIADA POR FUSÃO DE IMAGENS RM/ECOGRAFIA?, SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ NO ROL DA ANS. COBERTURA NÃO EXCLUÍDA. DIREITO AO REEMBOLSO. Incumbe à requerida, na confecção do instrumento contratual de adesão dos planos de saúde, informar, amplamente, seus segurados sobre os serviços não abrangidos pela cobertura segurada. Contudo, inexiste qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes acerca da exclusão do referido exame.A ré afirma de forma genérica que o exame não consta no rol de procedimentos indicados pela ANS, sem, no entanto, acostar qualquer documento que corrobore sua alegação, ônus que lhe incumbia, a teor do art. 373, II, do CPC. Ademais, o autor trouxe laudo médico atestando que a técnica indicada: ?Biópsia Trans-Retal da Próstata Guiada por Fusão de Imagens RM/Ecografia? seria a mais eficaz para o caso concreto.Assim, a sentença vai mantida por seus próprios fundamentos. RECURSO DESPROVIDO.(Recurso Cível, Nº 71008706277, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Alexandre de Souza Costa Pacheco, Julgado em: 30-10-2019) TJ-RS - "Recurso Cível": 71008706277 RS, Relator: Alexandre de Souza Costa Pacheco, Data de Julgamento: 30/10/2019, Segunda Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 01/11/2019)

Justamente na resistência indevida da demandada em proceder à solução adequada para o cumprimento do contrato, quando esta se encontrava em situação de saúde debilitada, deixando a mesma com sérios transtornos quando da necessidade da realização do tratamento pelo qual vem pagando, consiste em danos morais.

Com relação ao valor a ser fixado, embora seja difícil quantificar o dano moral, predomina o entendimento que deve ser fixado observando-se o princípio da razoabilidade e proporcionalidade, não podendo ser um valor módico, posto que deva atender, ainda, ao caráter intimidatório.

DANO MORAL. FIXAÇÃO EM VALOR MÓDICO (UM SALÁRIO MÍNIMO). DESVALIA AO CARÁTER INTIMIDATÓRIO DA CONDENAÇÃO. RECURSO PROVIDO. Em tema de dano moral, a fixação do valor não pode limitar-se a quantia módica, sem qualquer reflexo no patrimônio do responsável, mas há de sofrer razoável acréscimo, a fim de que se faça presente o cunho reparatório e o objetivo intimidador para que não reitere o ofensor naquela conduta danosa (Rec. 14/ 02- foro Distrital de Aguaí-SP. Colégio recursal de São João da Boa Vista SP, j. 29.04.2002.v.u. rel. Juiz José Rosa Costa).

Assim, levando-se em consideração a qualidade das partes envolvidas, valores aplicados por essa Turma para casos semelhantes, bem como, transtornos suportados pela parte autora, considero que o valor  arbitrado pelo juízo de piso é adequado à reparação do dano.

   Assim sendo, ante todo exposto, julgo no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

CLAUDIA VALERIA PANETTA

JUÍZA RELATORA