PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8089602-81.2019.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): MAURICIO CUNHA DORIA, RODRIGO DE SA QUEIROGA |
| APELADO: BEATRIZ MOTHE FRAGA |
| Advogado(s): IGOR LUCAS GOUVEIA BAPTISTA, DIOGO FRANCO DE MEIRELES |
Recurso tempestivo, preparo devidamente recolhido.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise do seu mérito.
A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por entidade de autogestão, de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, quando há prescrição médica fundamentada, mas o procedimento não consta no rol da ANS e está expressamente excluído do contrato.
Inicialmente, cumpre estabelecer o regime jurídico aplicável à relação entre as partes. Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, cristalizada na Súmula 608:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
A CASSI, como entidade de autogestão sem fins lucrativos constituída sob a forma de associação e que opera exclusivamente para funcionários do Banco do Brasil e seus dependentes, enquadra-se perfeitamente na exceção prevista no enunciado sumular, não se sujeitando, portanto, às normas protetivas do CDC. Contudo, essa exclusão não significa ausência absoluta de proteção contratual ao beneficiário, devendo ser aplicados os princípios gerais do direito contratual, especialmente aqueles insculpidos nos arts. 421 a 424 do Código Civil, que consagram a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a interpretação mais favorável ao aderente e a vedação de cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do negócio.
Os elementos probatórios carreados aos autos, particularmente os relatórios médicos de ID 76034492, demonstram de forma inequívoca a necessidade imperiosa do tratamento especializado solicitado. A apelada apresenta quadro clínico grave de obesidade severa, com índice de massa corpórea que a enquadra na classificação de obesidade mórbida, associada a múltiplas comorbidades que comprometem severamente sua qualidade de vida e colocam em risco sua própria existência. O conjunto de patologias inclui esteatose hepática, tireoidite, nódulos tireoidianos, síndrome de resistência insulínica, síndrome de ovários policísticos, além de transtornos psiquiátricos como compulsão alimentar, ansiedade paroxística e humor de tônus depressivo moderado. A prescrição médica é categórica ao indicar:
"A internação em clínica especializada no tratamento da obesidade com equipe multidisciplinar para ser submetida a um tratamento intensivo para perda de peso incluindo dermatofuncional, fisioterapia, acupuntura, psicoterapia individual e em grupo e todos os procedimentos necessários para o processo de emagrecimento a fim de melhorar as comorbidades, a qualidade de vida e reduzir o risco de complicações cardiovasculares e de mortalidade decorrente da obesidade mórbida."
O documento médico justifica tal extensão temporal pelo elevado índice de massa corpórea da paciente e pela necessidade de otimização da perda de peso através de controle rigoroso e contínuo, próprio de doença crônica sem cura.
O Superior Tribunal de Justiça, no paradigmático REsp 1.645.762/BA, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, firmou entendimento definitivo e vinculante sobre a matéria, estabelecendo que a obesidade mórbida constitui doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde, nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98. Veja-se:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA . NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE . INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL . FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES . NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte . 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4 . A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1 .766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial . Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6 . A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7 . Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta . 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual . 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido . (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017).
O precedente reconhece expressamente que, embora as operadoras possam, com alguma liberdade, estabelecer limitações à cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe exclusivamente ao profissional médico, sendo o médico - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao paciente acometido de doença coberta.
A alegação da apelante de que a "Clínica da Obesidade Ltda." caracterizar-se-ia como SPA não encontra respaldo nos elementos probatórios dos autos. Pelo contrário, a documentação acostada comprova que o estabelecimento possui registro no Conselho Regional de Medicina sob o nº 2.1-BA-4326-09 e inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES sob o nº 60173-71, caracterizando-se inequivocamente como clínica médica especializada, devidamente habilitada e regulamentada pelos órgãos competentes para prestação dos serviços médicos prescritos. Essa distinção técnica é fundamental, pois afasta por completo a aplicação das exclusões contratuais relacionadas a estabelecimentos de natureza não médica, como spas, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, que se destinam precipuamente ao lazer, relaxamento ou procedimentos estéticos, e não ao tratamento de patologias graves que comprometem a saúde e a vida do paciente.
A cláusula 17ª do contrato, invocada pela apelante para fundamentar a negativa de cobertura, ao excluir "internação em SPA", não pode ser interpretada extensivamente para abranger tratamento médico necessário em clínica médica especializada devidamente registrada nos órgãos competentes. A hermenêutica contratual deve observar rigorosamente o princípio da interpretação restritiva das cláusulas de exclusão, consagrado no art. 423 do Código Civil, que determina a interpretação mais favorável ao aderente quando houver cláusulas ambíguas ou contraditórias nos contratos de adesão. Ademais, a função social do contrato, prevista no art. 421 do mesmo diploma legal, exige que as cláusulas contratuais não frustrem a finalidade essencial do negócio jurídico, que, no caso dos planos de saúde, consiste precisamente em garantir assistência médica adequada e eficaz aos beneficiários. Permitir que exclusões genéricas impeçam o acesso a tratamentos medicamente necessários significaria esvaziar completamente o objeto contratual e violar frontalmente os deveres anexos decorrentes da boa-fé objetiva.
O fato de a CASSI disponibilizar programa ambulatorial multidisciplinar para tratamento da obesidade não exonera sua obrigação de custear o tratamento hospitalar quando este for cientificamente indicado pelo médico assistente como única alternativa terapêutica viável. Os relatórios médicos são expressos ao demonstrar que os tratamentos ambulatoriais convencionais se mostraram insuficientes para controle do quadro da paciente e que a cirurgia bariátrica está contraindicada em razão das comorbidades apresentadas, restando apenas a internação em clínica especializada como medida capaz de preservar a saúde e a vida da apelada. A operadora não pode substituir o juízo médico por critérios meramente administrativos ou econômicos, sob pena de interferir indevidamente na relação médico-paciente e comprometer o adequado tratamento de patologia reconhecidamente grave.
O direito constitucional à saúde, consagrado no art. 196 da Carta Magna como direito de todos e dever do Estado, e o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III, da Constituição Federal, constituem valores superiores que se sobrepõem a interpretações restritivas de cláusulas contratuais que possam comprometer o acesso a tratamentos médicos necessários.
Neste sentido, precedente deste Tribunal:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8037880-08.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: GUILHERME SILVA DO LAGO Advogado (s):CANDICE SANTANA FERNANDES mk3 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO –COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS – APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA . CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo beneficiário, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura . 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts . 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5 . No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora .. 6. Quanto à análise do apelante de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2 .1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. 7.Apelo desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8037880-08.2019.8.05 .0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada GUILHERME SILVA DO LAGO. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do relator. Salvador,. (TJ-BA - Apelação: 80378800820198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Data de Julgamento: 30/04/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/05/2024).
Tal entendimento reflete a necessária harmonização entre a autonomia privada e os direitos fundamentais, impedindo que a liberdade contratual seja exercida de forma a aniquilar direitos essenciais da pessoa humana.
O precedente invocado pela apelante no processo 8058007-64.2019.8.05.0001 não se aplica ao caso sub judice, pois naqueles autos não havia fundamentação médica adequada demonstrando a necessidade imperiosa do tratamento nem comprovação de que o estabelecimento possuía registro como clínica médica especializada. As circunstâncias fáticas são substancialmente diversas, não havendo identidade de situações que justifique a aplicação analógica da decisão.
Diante do exposto, não vislumbro fundamento jurídico que autorize a reforma da sentença recorrida. A prescrição médica fundamentada, demonstrando a necessidade imperiosa do tratamento para preservação da saúde e da vida da paciente, a natureza médica do estabelecimento, devidamente comprovada através dos registros nos órgãos competentes, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria e a aplicação dos princípios contratuais da boa-fé, função social e interpretação favorável ao aderente convergem inexoravelmente para a obrigatoriedade da cobertura pleiteada. A negativa da CASSI, embora aparentemente lastreada em cláusula contratual, revela-se abusiva por frustrar a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e violar os princípios fundamentais que regem as relações contratuais no ordenamento jurídico brasileiro.
Por fim, tendo em vista o desprovimento integral do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença, nos termos do art. 85, §11 do CPC, que determina o acréscimo de 10% a 20% quando o recurso for julgado totalmente improcedente. Considerando a complexidade da matéria e o zelo profissional demonstrado pelos patronos da apelada, majoro os honorários de 10% para 15% sobre o valor da causa atualizado.
Ante o exposto, CONHEÇO da Apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado, na forma do art. 85, §11 do CPC.
Salvador/BA, (datado e assinado eletronicamente)
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora