PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CÂNCER RENAL EM ESTÁGIO IV COM METÁSTASE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. IRRELEVÂNCIA EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. DEVER DE GARANTIR ACESSO E TRANSPORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do exame PET-CT oncológico prescrito a beneficiário portador de carcinoma renal de células claras, em estágio IV, com metástases em sistema nervoso central e pulmão, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, em razão da negativa de autorização do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o cumprimento da tutela de urgência, com a realização do exame no curso do processo, acarreta perda superveniente do objeto da demanda; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente, apesar da alegação de descumprimento da DUT nº 60 da ANS; (iii) determinar se a ausência de prestador credenciado na cidade de residência do beneficiário afasta a obrigação de cobertura; e (iv) definir se a negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento oncológico configura dano moral e se o valor indenizatório fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O cumprimento voluntário ou forçado da obrigação de fazer durante o processo não acarreta perda superveniente do objeto quando subsiste pedido autônomo de indenização por danos morais fundado na alegada ilicitude da negativa de cobertura.

2. A realização do exame por força de tutela de urgência não sana a ilicitude já consumada nem prejudica a análise do pedido indenizatório, que possui fundamento e objeto próprios.

3. O exame PET-CT integra o rol de procedimentos da ANS, e a controvérsia limita-se à aplicação das Diretrizes de Utilização, especialmente da DUT nº 60.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera desimportante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS e as restrições das Diretrizes de Utilização quando se trata de exame ou procedimento vinculado ao diagnóstico, estadiamento, monitoramento ou tratamento de câncer, desde que haja prescrição médica fundamentada.

5. A negativa de exame essencial ao monitoramento de neoplasia maligna avançada, prescrito por médico especialista, viola o dever legal da operadora de assegurar ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

6. A Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente quando comprovada sua eficácia baseada em evidências científicas, hipótese compatível com o PET-CT oncológico.

7. A ausência de prestador credenciado na cidade de residência do beneficiário não exonera a operadora, mas impõe o dever de garantir o atendimento em local adequado, inclusive com transporte de ida e retorno, quando inexistente prestador apto na localidade ou em municípios limítrofes.

8. A demora injustificada na autorização de procedimento urgente equivale à negativa de cobertura, especialmente quando envolve beneficiário com neoplasia metastática em progressão após sucessivas linhas de tratamento paliativo.

9. O Tema 1.082 do STJ não afasta a obrigação de cobertura no caso, pois a hipótese envolve exame oncológico, matéria submetida a tratamento jurisprudencial específico quanto à irrelevância das limitações do rol da ANS.

10. A recusa indevida de cobertura de exame indispensável ao tratamento oncológico de paciente gravemente enfermo ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade, a integridade psíquica e a segurança existencial do beneficiário.

11. O dano moral configura-se in re ipsa quando a negativa de cobertura expõe paciente oncológico em estágio avançado a angústia, sofrimento e risco relacionados à continuidade do tratamento.

12. O cumprimento posterior da liminar não afasta o dano moral já consumado, pois a lesão imaterial ocorre no momento da negativa e da demora injustificada.

13. A indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atende às funções compensatória e pedagógica da condenação e não configura enriquecimento sem causa.

14. A sentença deve ser mantida quanto aos critérios de correção monetária e juros, pois aplicou metodologia compatível com a Lei nº 14.905/2024.

15. As astreintes eventualmente devidas pelo possível descumprimento da tutela de urgência não são acrescidas de juros de mora, conforme orientação jurisprudencial consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O cumprimento da tutela de urgência no curso do processo não acarreta perda superveniente do objeto quando subsiste pedido autônomo de indenização por danos morais. 2. A operadora de plano de saúde deve custear exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente, sendo irrelevantes as restrições do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização quando o procedimento se vincula ao diagnóstico, monitoramento ou tratamento de câncer. 3. A ausência de prestador credenciado no domicílio do beneficiário não afasta a obrigação de cobertura e impõe à operadora o dever de garantir o acesso ao atendimento adequado, inclusive com transporte de ida e retorno, quando cabível. 4. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico de paciente gravemente enfermo configura dano moral in re ipsa. 5. O cumprimento posterior de decisão liminar não elimina o dano moral já consumado pela negativa ou demora injustificada de cobertura.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 13, 17 e 35-F; RN ANS nº 465/2021, Anexo II, DUT nº 60; RN ANS nº 566/2022, art. 4º, § 2º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 14.905/2024; CF/1988, arts. 5º, caput, e 196, caput; CDC, art. 51, XII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.099.007/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.949.270/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, Tema 1.082; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8061227-34.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, Segunda Câmara Cível, publicação em 21.05.2024; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8005727-17.2022.8.05.0000, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, j. 29.04.2021, publicação em 21.08.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1143010-42.2024.8.26.0100, Rel. Des. Regina Aparecida Caro Gonçalves, j. 13.04.2026, publicação em 13.04.2026; TJBA, Apelação nº 8076457-84.2021.8.05.0001, Rel. Juíza de Direito Substituta de 2º Grau Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, j. 03.07.2024, publicação em 07.08.2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível (Id 104703543) interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana – BA, nos autos do processo nº 8007056-13.2025.8.05.0080, que julgou procedente o pedido formulado por LUIZ DA SILVA OLIVEIRA.

O autor/apelado, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, portador de câncer de rim em estágio IV (CID C64), com metástase para o sistema nervoso central e pulmão, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, narrando, em síntese, que o seu médico assistente prescreveu a realização do exame PET-TC (TC para PET Dedicado Oncológico), mediante guia de nº 2316120425, em 13/02/2025, para fins de diagnóstico e monitoramento do tratamento, após o exame de TC de Tórax realizado em 03/12/2024 revelar o aumento da maioria das imagens nodulares compatíveis com lesões neoplásticas.

Narrou que a solicitação foi negada pela operadora, a qual informou que, por se tratar de Procedimento de Alta Complexidade (PAC), o prazo para busca de prestador na rede seria de até 21 (vinte e um) dias úteis, e que na cidade de Feira de Santana-BA não havia prestador credenciado apto a realizar o exame. Aduzindo que a demora equivale à negativa de cobertura diante da urgência do quadro clínico, pleiteou a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear o exame na cidade de Feira de Santana ou em Salvador/BA, garantindo transporte, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 566/2022, além de indenização por danos morais não inferior a R$30.000,00. Tudo, conforme petição inicial e documentos de Ids 104703055 e 104703061.

Em Id 104703065, o Juízo de origem deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse ou custeasse o exame PET-SCAN Oncológico, na rede credenciada ou às suas expensas, na cidade de Feira de Santana/BA ou Salvador/BA, garantido o transporte do beneficiário, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$2.000,00, até o limite de R$500.000,00.

Contestando a ação (Id 104703523), a ré afirmou ter autorizado parcialmente o pedido e que a negativa referente às guias anteriores decorreu de o prestador indicado não ser credenciado para atendimento ambulatorial no plano. Alegou que o exame PET-CT possui cobertura condicionada às Diretrizes de Utilização (DUT nº 60), conforme a RN 465/2021 da ANS, que a apólice é vinculada ao rol da ANS e que a negativa constitui exercício regular de direito. Pugnou pela improcedência total do pedido.

Houve réplica do autor (Id 104703536), na qual foi arguida a intempestividade da contestação e reiterados os argumentos iniciais, sustentando que somente após o deferimento da liminar o exame foi efetivamente realizado.

Anunciado o julgamento antecipado do mérito (art.355, I, do CPC) (Id 104703537), o Juízo de origem proferiu sentença de procedência, nos seguintes termos: a) confirmou a liminar concedida; e b) condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação; além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Central Nacional Unimed interpôs o presente Recurso de Apelação (Id 104703543), arguindo, em síntese, que o exame PET-CT possui cobertura condicionada ao cumprimento das DUTs e que o procedimento não atendia aos critérios da DUT nº 60; que o autor não comprovou os requisitos para cobertura fora das diretrizes nos termos do STJ (Tema 1.082); que a negativa também se fundou em questão de rede assistencial; que o cumprimento da liminar implica perda superveniente do objeto da obrigação de fazer; e que não há dano moral configurado ou, subsidiariamente, que o quantum deve ser reduzido.

Foram apresentadas contrarrazões pelo apelado (Id 104703548), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, com majoração dos honorários advocatícios.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente).

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

              1 – ADMISSIBILIDADE:

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade. A apelação é tempestiva, considerando que a sentença foi publicada em 06/03/2026 e o recurso interposto em 26/03/2026. O preparo foi devidamente recolhido (Ids 104703544 e 104703545). A representação processual está regular.

2 – PRELIMINAR: Ausência de Interesse Processual - Perda Superveniente do Objeto:

Preliminarmente, rejeito a tese de perda superveniente do objeto da demanda.

A apelante sustenta que o cumprimento da tutela de urgência, com a efetiva autorização e realização do exame PET-CT no curso do processo, torna desnecessária a prestação jurisdicional definitiva, devendo o feito ser extinto por ausência superveniente de interesse processual.

Sem razão, contudo.

A ação deduzida pelo apelado cumulava dois pedidos autônomos: a obrigação de fazer (cobertura do exame) e a indenização por danos morais decorrentes da negativa ilegal. Ainda que o exame tenha sido realizado por força de decisão judicial liminar, subsiste integralmente o interesse de agir quanto à confirmação da ilicitude da conduta da operadora e à consequente reparação moral. A satisfação forçada e provisória da obrigação principal durante a instrução não tem o condão de sanar a ilicitude já consumada nem de prejudicar o pedido indenizatório, que possui fundamento e objeto próprios.

Assim, o cumprimento voluntário ou forçado da obrigação de fazer durante o processo não implica perda do objeto quando há pedido autônomo de danos morais.

Afasto, portanto, a preliminar.

3 – MÉRITO:

A questão central deste recurso consiste em saber se a operadora de plano de saúde era obrigada a custear o exame PET-TC (TC para PET Dedicado Oncológico) prescrito pelo médico assistente do beneficiário, portador de câncer de rim em estágio IV com metástase, independentemente da ausência de prestador credenciado na cidade de residência do autor e da alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.

A resposta é inequivocamente afirmativa.

Os fatos documentados nos autos revelam quadro clínico de extrema gravidade. O autor, Luiz da Silva Oliveira, é portador de carcinoma renal de células claras, EC IV (com comprometimento de sistema nervoso central e pulmão), submetido à nefrectomia direita em 2019, à metastasectomia de lesão em SNC (2019), a múltiplas linhas de imunoterapia e terapia-alvo (ipilimumabe + nivolumabe, cabozatinibe, everolimo), e apresentou, em dezembro de 2024, progressão nodular pulmonar. O médico oncologista assistente, com base nesse histórico e nos exames de imagem que evidenciaram progressão da doença após a 3ª linha paliativa, solicitou o exame PET-SCAN para avaliação da progressão, registrando expressamente que o tratamento deveria ser iniciado em caráter de urgência (relatório de Id 104703061, fls. 02 a 04).

Nesse contexto, a apelante negou a cobertura alegando que o procedimento não atendia à DUT nº 60 do Anexo II da RN 465/2021 da ANS e que não havia prestador credenciado em Feira de Santana (Id 104703061, fls. 09 a 12).

Tal fundamentação, porém, não resiste à análise jurídica.

Em primeiro lugar, quanto à questão do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização, é fundamental assinalar que o exame PET-CT (código 40708128) integra o próprio rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021), não se tratando, portanto, de procedimento extra rol. A questão controvertida é a aplicação da DUT nº 60, que condiciona sua cobertura a determinadas indicações clínicas. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, tratando-se de exame ou procedimento vinculado ao diagnóstico e monitoramento de câncer, a taxatividade do rol da ANS e as restrições das Diretrizes de Utilização são desimportantes para a análise do dever de cobertura, sendo obrigatório o custeio sempre que houver prescrição médica fundamentada.

Nesse sentido, pronunciou-se a Terceira Turma do STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-CT OU PET-SCAN. PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. NEGATIVA ILÍCITA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2099007 PE 2023/0345616-8, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

Essa orientação jurisprudencial decorre da especificidade da situação oncológica, na qual o imperativo de preservação da vida e da integridade física do beneficiário se sobrepõe às limitações administrativas das diretrizes de utilização. O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 é claro ao estabelecer que a assistência prestada pelas operadoras compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. A negativa de exame essencial ao monitoramento e estadiamento de neoplasia maligna em fase avançada, prescrito por especialista habilitado, viola frontalmente esse dispositivo.

Além disso, o art.10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, impõe à operadora a obrigação de autorizar a cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O PET-CT oncológico é tecnologia amplamente reconhecida pela medicina baseada em evidências como padrão-ouro para estadiamento e avaliação de resposta terapêutica em pacientes oncológicos, não havendo qualquer questionamento médico-científico a respeito de sua eficácia.

Em segundo lugar, quanto à ausência de prestador credenciado em Feira de Santana, tal circunstância, longe de eximir a apelante de sua obrigação, impõe-lhe o dever adicional de garantir o acesso ao procedimento em local adequado, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Seu art. 4º, §2º, é expresso: na indisponibilidade de prestador na cidade do beneficiário ou nos municípios limítrofes, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, bem como seu retorno.

Neste sentido, a nossa Corte de Justiça:

ACORDÃO RECURSOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO SIMULTÂNEOS. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO REALIZADO FORA DO DOMICÍLIO DO SEGURADO. TRANSPORTE, HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. COBERTURA. NECESSIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS. I – O cerne da inconformidade em apreço reside, pela parte autora, na pretensão de custeio das despesas de acomodação, alimentação e deslocamento da residência do autor aos aeroportos e destes às clínicas médicas; e, pela parte ré, na pretensão de elidir a obrigação de aquisição de passagens para o autor e seu acompanhante – todas as despesas concernentes aos atendimentos realizados fora do domicílio do autor. II – O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, inclusive quando necessário o tratamento do segurado fora do domicílio do segurado. III – Acerca das despesas com transporte, a Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de dezembro de 2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, disciplina que “a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem”, estendendo essa garantia ao acompanhante. IV – Trata-se de paciente com histórico de acidente de veículo grave, com quadro de saúde delicado, que culminou em sua infecção hospitalar, levando à amputação de membro inferior e que, no momento, segue em severo tratamento de sequelas decorrentes das mesmas questões, que afetam sua coluna, tudo conforme os relatórios de ID 55011857 – pág. 43/53, 67/72 e 217/228 pdf – autos nº 8062108-11.2023.8.05.0000. V – Garantir apenas a cobertura do deslocamento aéreo, sem o custeio das demais despesas básicas adjacentes ao tratamento – deslocamento terrestre, acomodação e alimentação, seja para o autor, seja para seu acompanhante, esvazia a medida deferida, acarretando evidentes óbices à solução clínica almejada, notadamente diante da impossibilidade de custeio pelo próprio segurado sem prejuízo à sua subsistência. Precedentes. VI – Agravo de instrumento do autor provido, para determinar que a parte agravada proceda ao custeio ou reembolso das despesas relativas ao agravante e seu acompanhante, abrangendo hospedagem, alimentação e transporte integral entre o domicílio do autor e as clínicas de tratamento (inclusive ao aeroporto), durante o período em que for necessário o atendimento fora do seu domicílio, conforme determinação médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). Agravo de instrumento do réu não provido. Embargos de declaração prejudicados. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravos de Instrumento simultâneos de nº 8062108-11.2023.8.05.0000 e nº 8061227-34.2023.8.05.0000, em que são agravantes e agravados RAIMUNDO RIOS SANTANA e UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento do autor, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento do réu e JULGAR PREJUDICADOS os embargos de declaração, nos termos do voto Relator.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80612273420238050000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2024)

Aliás, o próprio apelado já havia realizado exame PET-SCAN anterior, em setembro de 2024, em Salvador/BA, por força de liminar judicial anterior (processo nº 8021867-12.2024.8.05.0080 – Id 459630438).

A conduta da apelante de informar prazo de 21 dias úteis para busca de prestador a um beneficiário portador de neoplasia metastática em progressão após três linhas de tratamento paliativo (Id 104703061, fls. 09 a 12) não se sustenta sob qualquer ângulo. A demora injustificada na autorização de procedimento urgente equivale, segundo a jurisprudência consolidada, à negativa de cobertura, para todos os efeitos legais.

A alegação de que o Tema 1.082 do STJ exigiria do autor a comprovação de requisitos cumulativos adicionais é inaplicável à hipótese dos autos. O Tema 1.082 convive com a exceção oncológica: em matéria de câncer, a desimportância do rol já era reconhecida antes mesmo do julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e permanece válida na interpretação sistemática do microssistema de saúde suplementar.

ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO ANTINEOPLÁSICA NÃO PREVISTA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS PELA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Em que pese o recente julgamento dos ERESP 1.886.929/SP, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual estabeleceu a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é necessário ressaltar que ainda se admitem algumas exceções. 2. Conforme foi acentuado no REsp 1733013/PR 20018/0074061-5, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020, de Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. 3. As drogas para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos são de cobertura obrigatória, tanto para os planos ambulatoriais, quanto para os planos hospitalares, conforme preconiza o art. 16, da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, devendo, por essa razão, serem oferecidos ou custeados pelo plano de saúde. 4. A necessidade de a Agravante custear o medicamento Sorafenibe (Nexavar) 400 mg encontra-se justificada, pois, de acordo com o relatório médico anexado aos autos principais, a beneficiária, portadora de Hepatocarcinoma (Câncer de Fígado), não pode ser submetida a outras formas de tratamento, sendo a única alternativa disponível para o controle da doença o uso da referida droga, que deve ser iniciada imediatamente, sob pena de risco iminente de progressão da doença, com evolução para o óbito. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8005727-17.2022.8.05.0000 em que figuram como Agravante a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Agravada LUCIOMAR DE OLIVEIRA LIMA. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80057271720228050000, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, Data de Julgamento: 29/04/2021, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/08/2022)

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Direito civil e da saúde suplementar. Apelação cível. Plano de saúde em autogestão. Tratamento oncológico. Fornecimento de medicamentos antineoplásicos. Obrigação de custeio. Registro na anvisa como destinados ao tratamento de câncer. Irrelevância da alegação de Uso off-label e de não previsão no rol da ans. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a ao custeio integral de tratamento oncológico, com fornecimento de medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) definir se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável a plano de saúde em regime de autogestão; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura sob o argumento de uso off-label do medicamento e de não constar no rol da ANS; (iv) avaliar a adequação do valor da causa fixado na inicial. III. Razões de decidir 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, incidindo as regras do Código Civil e da Lei nº 9.656/98. 4. Considera-se adequado o valor da causa fixado com base no custo estimado de um ano de tratamento, por corresponder ao proveito econômico pretendido, nos termos do art. 292, I, do CPC. 5. Em se tratando de tratamento oncológico, é obrigatória a cobertura de medicamentos prescritos, sendo irrelevante a discussão acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, e a ausência de previsão na bula do medicamento de indicação para o caso específico não autoriza a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada. 6. Os medicamentos destinados ao tratamento do câncer não se submetem à limitação do rol da ANS, conforme entendimento consolidado do STJ. 7. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente, especialmente diante da gravidade da enfermidade e da indicação médica expressa. 8. A sentença delimitou adequadamente a obrigação conforme laudo médico, permitindo o acompanhamento do tratamento pela operadora. IV. Dispositivo 9. Apelação cível conhecida e desprovida. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; AgInt no AREsp nº 2.876.264/SP;REsp nº 2.212.967/SP; REsp nº 2.193.271/SP; REsp nº 2.188.641/SP; AgInt no AREsp nº 2.759.909/PE; REsp nº 2.253.851; TJSP, Súmula 95; Apelação Cível 1031924-97.2019.8.26.0114; Apelação Cível 1014492-97.2025.8.26.0100.

(TJ-SP - Apelação Cível: 11430104220248260100 São Paulo, Relator: Regina Aparecida Caro Gonçalves, Data de Julgamento: 13/04/2026, Núcleo 4.0-T. I (DP1), Data de Publicação: 13/04/2026)

Confirmo, assim, a sentença no ponto que determinou a cobertura do exame PET-TC Oncológico.

A apelante sustenta que o mero descumprimento contratual não gera dano moral e que o cumprimento imediato da liminar demonstra sua boa-fé, afastando qualquer conduta ilícita. Alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório.

Sem razão, também aqui.

A recusa indevida de cobertura de exame indispensável ao tratamento oncológico de beneficiário gravemente enfermo não se equipara ao mero inadimplemento contratual. Ao contrário, afeta de modo direto e intenso a dignidade e a integridade psíquica do segurado, que, diante do agravamento de sua condição e da urgência clínica documentada, vê-se privado de acesso ao diagnóstico essencial para orientar a continuidade do tratamento, gerando angústia, dor e sofrimento que vão muito além de um simples aborrecimento.

Cuida-se de hipótese em que o dano moral se configura in re ipsa, vale dizer, decorre da própria gravidade da situação, prescindindo de prova específica do abalo sofrido. O autor, portador de câncer em estágio IV, com metástase para SNC e pulmão, após três linhas de tratamento paliativo, não é caso de mero aborrecimento: é caso de vida humana em situação-limite, na qual a negativa da operadora representa crueldade institucional que o direito não pode tolerar.

O fato de a apelante ter cumprido a liminar não elide o dano moral já consumado. A lesão à esfera imaterial do autor ocorreu no momento da negativa e da demora injustificada, sendo irreversível quanto aos seus efeitos pretéritos. A reparação moral tem por objeto justamente a compensação por esse sofrimento já experimentado.

Quanto ao quantum, o Juízo de origem fixou a indenização em R$15.000,00 (quinze mil reais), valor que se mostra adequado, proporcional e razoável, compatível com os parâmetros deste Tribunal para casos análogos, atendendo tanto à função compensatória quanto à pedagógica da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa.

Nessa linha:

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OPERADORA QUE NÃO CUMPRIU OS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 17 DA LEI Nº 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR E DE SUBSTITUIÇÃO DE HOSPITAL DESCREDENCIADO POR OUTRO EQUIVALENTE. INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ILEGALIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CONTINUIDADE. IMPOSIÇÃO. TUTELA. ANTECIPADA. REQUISITOS. PRESENÇA. DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO “QUANTUM”. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DO TJBA. VERBA MAJORADA PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Como narrado no relatório, trata-se de Apelação interposta por B.D.S.A, menor impúbere, representado por sua genitora, MARTHA HELLE SILVA SANTANA, em face da sentença prolatada pelo MM. Juízo da 8ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação da tutela c/c indenização por danos morais ajuizada em face do HOSPITAL SÃO RAFAEL S.A e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, julgou procedente em parte a ação, nos seguintes termos (ID. 56282892). 2. Cinge-se a controvérsia acerca da legalidade do descredenciamento do Hospital São Rafael do quadro de instituições credenciadas pelo plano de saúde réu, pugnando pela continuidade dos tratamentos médicos já iniciados e, ainda, se o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) estabelecidos a título de dano moral, na forma da sentença hostilizada, pode ser majorado ao caso em tela. 3. Com efeito, observa-se dos autos, que o Apelante, em novembro de 2015, foi diagnosticado com Leucemia Linfóide Aguda de Alto Risco, tendo sido submetido a dois procedimentos de transplante de medula óssea e, desde então, realiza tratamento da doença através de consultas periódicas no Hospital São Rafael com equipe médica especializada em oncologia pediátrica de pacientes transplantados. 4. Ocorre que, alega que ao tentar agendar consulta de rotina, recebeu do hospital a informação sobre o descredenciamento do plano de saúde fornecido pela Ré. 5. Com efeito, embora não se olvide da possibilidade de rescisão dos contratos celebrados com as operadoras de planos de saúde, a Lei nº. 9.656/98 prevê expressamente que o descredenciamento da pessoa jurídica deve ser precedido pela substituição por outra entidade equivalente, bem como pela comunicação aos consumidores, com trinta dias de antecedência. É o que dispõe o seu art. 17. 6. Por conseguinte, depois de apresentar seu quadro de médicos e clínicas credenciados, o que constitui uma das principais razões para celebração do contrato com o fornecedor, e de ter o usuário optado por àquele que atende satisfatoriamente seus interesses, não pode a operadora alterar unilateralmente a avença, forçando o paciente, que acredita no atendimento benéfico e seguro ministrado até então, a se vincular a outro estabelecimento, em consonância com o art. 17 da Lei nº. 9.656/98 e art. 51, inciso XII, do CDC, que considera tal prática abusiva, pois além de romper a relação de confiança existente entre os contratantes, coloca o consumidor em desvantagem exagerada, provocando grave desequilíbrio na relação jurídica. 7. Da análise dos autos, embora o plano ora Recorrido possa modificar a rede de profissionais que assiste os beneficiários, com a devida comunicação prévia, verifica-se que o apelado não se desincumbiu do ônus de notificar previamente a autora acerca do descredenciamento do Hospital São Rafael. 8. Outrossim, cumpre ressaltar que, muito embora conste também que o plano de saúde apelado tenha designado novo prestador da sua rede credenciada para continuação do tratamento do autor, a saber o NOB – Núcleo de Oncologia da Bahia, não comprovou que a entidade hospitalar dispõe de profissionais especializados em oncologia pediátrica voltada para o tratamento de pacientes submetidos a transplantes de medula óssea, que é o caso do autos. 9. Nesse sentido, o Ministério Público em parecer de ID. 58973828, p. 05, opinou no sentido de dar continuidade ao tratamento do autor através da equipe médica especializada do Hospital São Rafael, que já acompanha o menor. 10. Assim, a seguradora não se desincumbiu do seu ônus de comprovar existirem médicos credenciados, especialistas e hábeis a realizar o tratamento de que necessita a parte autora. Portanto, não subsiste a alegação de que inexiste qualquer obrigação que possa ser imputada à Ré no sentido de suportar o ônus da continuidade do tratamento do Autor junto ao Hospital São Rafael. 11. Ademais, conforme relatório médico acostado aos autos (ID. 56282843), verifica-se que a condição de saúde do Apelante é sensível e requer atenção próxima e constante, uma vez que trata-se de menor que já realizou dois transplantes de medula óssea, sendo o último realizado no dia 07/05/2019 e, notadamente, a interrupção do tratamento com profissional especializado que já o acompanha, pode agravar o quadro do autor, tolhendo-lhes o direito à vida e à saúde previstos, respectivamente, no art. 5º, caput, e art. 196, caput, da Constituição Federal. 12. Neste diapasão, no tocante a manutenção da Hospital São Rafael do quadro de instituições credenciadas pelo plano réu, assegurada a continuidade dos tratamentos médicos já iniciados e, ainda, iniciar novos tratamento, vislumbra-se a presença dos mencionados requisitos indispensáveis a confirmação da tutela antecipada concedida de ID. 56282844, pois a prova apresentada evidencia a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 13. É com esse entendimento que o presente E. Tribunal, na linha do STJ, já decidiu casos análogos ao presente, sempre resguardando o direito à continuidade dos tratamentos de saúde, impedindo a sua interrupção em virtude do desreferenciamento de clínicas, hospitais, laboratórios e afins. 14. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção do Apelante a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento acolhido pelo STJ. 15. caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), deve ser majorado para o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), considerando as peculiaridades do caso em questão. 16. Com base nos artigos 84 e 85 do NCPC, condeno a parte acionada ao pagamento das custas do processo e de honorários sucumbenciais em 15% sobre o valor da condenação RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8076457-84.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante B. D. S. A, menor impúbere, representado por sua genitora, MARTHA HELLE SILVA SANTANA e Apelados HOSPITAL SÃO RAFAEL S.A e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e, no mérito, DAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação da Autora, nos termos do voto da relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto. Sala de Sessões, de de 2024. PRESIDENTE Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA MR31 

(TJ-BA - Apelação: 80764578420218050001, Relator: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Data de Julgamento: 03/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/08/2024)

Mantenho, portanto, a sentença também no ponto relativo aos danos morais.

A sentença aplicou correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação. Tal metodologia está em consonância com o disposto na Lei nº 14.905/2024, que unificou os índices de atualização monetária das obrigações civis, devendo ser observados os marcos temporais por ela fixados para as fases pré e pós-lei. Nos termos da referida lei, para o período anterior a 30/08/2024 aplicam-se os critérios então vigentes; a partir de 30/08/2024, aplica-se o índice oficial de correção monetária mais a taxa SELIC, deduzido o IPCA. A sentença, proferida em março de 2026, está dentro do período de vigência da lei, não havendo que reformar esse aspecto.

Registra-se que as astreintes eventualmente devidas pelo possível descumprimento da tutela de urgência não são acrescidas de juros de mora, nos termos da orientação jurisprudencial consolidada do STJ.

4 – DISPOSITIVO:

Diante do exposto, rejeito a preliminar, conheço do recurso de apelação interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida em sua integralidade.

Condeno a apelante ao pagamento das custas recursais e dos honorários advocatícios de sucumbência em grau recursal, que majoro para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora