PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA POR DIVERGÊNCIA TÉCNICA OU CUSTO ELEVADO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. MULTA DIÁRIA CABÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou o custeio integral de cirurgia na coluna vertebral da beneficiária.

A seguradora recusou a cobertura, alegando parecer desfavorável de junta médica (RN ANS 424/2017), ausência de urgência, custo elevado dos materiais e omissão de informações sobre cirurgia anterior.

Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente da paciente, com fundamento em parecer divergente de junta médica própria e no elevado custo do tratamento.

Razões de decidir

O STJ firmou entendimento de que compete ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em divergência técnica da operadora ou no custo elevado do procedimento.

A existência de junta médica da operadora, prevista em norma infralegal, não se sobrepõe à indicação do profissional que acompanha a paciente.

O laudo médico apresentado evidencia a urgência do procedimento e a necessidade dos materiais indicados, suficientes para manter a obrigação de custeio em sede de cognição sumária.

A alegação de que os materiais estariam inseridos em “pacote hospitalar” ou de que seria devido apenas reembolso não afasta a obrigação de fazer, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

A imposição de multa diária é medida adequada à efetividade da decisão judicial (CPC, arts. 536 e 537).

Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente de junta médica, quando o tratamento é essencial e previsto no rol da ANS.

O elevado custo do tratamento ou a alegação de ausência de urgência não afastam a obrigação de cobertura, desde que haja laudo médico indicando a necessidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8032079-07.2025.8.05.0000 que tem como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e Agravada SONIA TAVARES ARAUJO, Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do que decidido anteriormente.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

MM06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão (ID. 500426414 - autos de origem), proferida pelo MM. Juízo da 11ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS proposta por SONIA TAVARES ARAUJO e distribuída sob o n. 8081642-64.2025.8.05.0001.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE autorize e custeie, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, os seguintes procedimentos: a) 31405010 - 01X Bloqueio de sistema nervoso autônomo – Lombar, b) 40814092 - 02X Discectomia percutânea - L4-L5 e L5-S1, c) 40813363 - 06X Infiltração foraminal - T12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 e L5-S1, d) 31602150 - 01X Bloqueio neurolítico peridural ou sub. - Hiato Sacral e e) 40811026 - 01X Radioscopia para acompanhamento, bem como forneça os materiais necessários: a) KIT CÂNULAS C/ MATRIX RADIOPACA C/ ESTÍMULO E IMPEDÂNCIA - 02 UND, b) KIT PERCUTÂNEO PARA REMOÇÃO DO NÚCLEO PULPOSO - 01 UND, c) CATETER EPIDURAL DIRIGÍVEL RACZ BREVI-BLOCK XL - 01 UND e d) CÂNULA INTRODUTORA P/ RACZ RX-2 - 01 UND, conforme prescrição médica, com o médico assistente de confiança da parte Autora e em estabelecimento credenciado ao plano.

Fixo, para hipótese de descumprimento desta decisão, multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite do valor da causa.

Em suas razões recursais (ID. 83676521), sustenta, em síntese, que (i) a decisão criou uma nova hipótese em contrato de seguro previamente estipulado, (ii) inexistiu perigo de dano e houve inadequação da via eleita, (iii) inexistiu conduta abusiva e inadequada, (iv) a parte Agravada omitiu a informação de que já realizou procedimento cirúrgico na coluna lombar em setembro/2024, (v) não há nenhuma justificativa contundente para a realização de nova intervenção cirúrgica na coluna menos de um ano depois do procedimento feito em setembro/2024, (vi) não foram apresentados exames realizados recentemente a fim de justificar o procedimento cirúrgico, (vii) a cirurgia pleiteada foi prescrita em caráter eletivo.

Aduz, ainda que (viii) a Resolução Normativa ANS n. 424/2017 instituiu a junta médica, cuja finalidade é dirimir divergências na análise dos procedimentos de maior complexidade e materiais com custo elevado, (ix) o referido ato normativo determina a prevalência do opinativo do médico desempatador, (x) a junta médica emitiu parecer no sentido de que parte dos procedimentos solicitados foram considerados impertinentes, (xi) o custo dos materiais indicados para o procedimento pelo profissional indicado pela Agravada corresponde a R$ 133.015,85 (cento e trinta e três mil, quinze reais e oitenta e cinco centavos).

Alega que (xii) “ao recusar arcar com o custo do tratamento médico, acabou por nada mais que observar os riscos por ela previamente assumidos, respeitando, com isso, a mutualidade contratual computada na apólice por ela emitida”.

Afirma que (xiii) “ainda que venha a se entender que há pertinência na realização do procedimento pleiteado pela Sra. Sonia, é certo que os materiais necessários para eventual cirurgia já estão contemplados pelo pacote acordado entre a Sul América e o hospital prestador, conforme modelo operacional de pagamento implementado de acordo com os incentivos da ANS”, bem como (xiv) é possível o reembolso das despesas decorrentes do procedimento médico, observando o limite da apólice por ele contratada e desde que o evento possua cobertura contratual.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão guerreada.

Não foi atribuído efeito suspensivo ao recurso (ID. 83791503).

Em sede de contraminuta (ID. 84226890), a Agravada refuta as alegações do Agravante, alegando que sente muitas dores, o seu estado de saúde vem se agravando e os tratamentos conservadores mostraram-se ineficazes. 

Destaca que “a nomeação de junta médica para a reanálise clínica do segurado é ilegal, visto que sequer encontra previsão em lei federal, sendo tão somente mencionada na Resolução nº 424/2017 da ANS, a qual se encontra eivada de inconstitucionalidade”.

Quanto à multa diária imposta, alega que esta se faz necessária para compelir a Agravante a cumprir a obrigação. Por fim, requer o não provimento do recurso e a manutenção da decisão recorrida.

É o relatório.

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito inclusão na pauta de julgamento.

Salvador/BA, data da assinatura digital.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Satisfeitos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade do Recurso interposto, impõe-se o seu conhecimento.

Cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à Agravante (Seguradora) o custeio integral do procedimento cirúrgico na coluna vertebral da Agravada.

Pois bem, podem as operadoras do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não estão autorizadas a delimitar o tipo de tratamento a ser utilizado.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA1. Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019.) 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.3. A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2140939 SP 2024/0156432-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) (grifo acrescido)

A Agravante sustenta a recusa com base em argumentos técnico-médicos e regulatórios, destacando a impertinência de parte dos procedimentos e o alto custo dos materiais, conforme parecer da Junta Médica instituída pela Resolução Normativa ANS 424/2017.

É cediço, contudo, que a Junta Médica da operadora, embora prevista em norma infralegal (Resolução da ANS), não pode se sobrepor à soberania da indicação clínica do médico assistente da paciente. O profissional que acompanha o caso detém o conhecimento aprofundado do histórico da Agravada e das peculiaridades de seu quadro clínico, sendo o mais apto a determinar o tratamento adequado.

A recusa, baseada na mera divergência técnica da operadora ou no custo elevado (R$133.015,85), configura, em princípio, conduta abusiva e limitativa do direito do consumidor, por obstar o meio necessário para a cura ou controle da enfermidade coberta pelo contrato.

Nesse sentido é a jurisprudência pátria.

Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente. Divergência com junta médica da operadora. Abusividade. Manutenção da sentença. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico específico, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente da beneficiária, com fundamento na abusividade da negativa de autorização baseada em parecer desfavorável da junta médica da operadora. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer divergente de junta médica própria. III. Razões de decidir 3. Prevalece o entendimento de que cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS. 4. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer divergente da junta médica é considerada abusiva, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal. 5. A manutenção da sentença é imperiosa, tendo em vista a necessidade de proteção à saúde e a observância da boa-fé contratual. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15%. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente da junta médica, quando o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e é essencial para o tratamento da enfermidade." (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10375215020238110041, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 04/02/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2025) (grifo acrescido)

Quanto ao argumento de que a cirurgia é eletiva, a Agravada afirma experimentar dores intensas e seu estado se agrava com o decurso do tempo. Ademais, constata-se que é pessoa idosa e que a sua submissão ao procedimento cirúrgico pretende assegurar qualidade de vida e saúde.

Quanto à alegação de omissão de informação sobre a cirurgia anterior, realizada em setembro/2024, e a falta de justificativa técnica para nova intervenção, estas são matérias que demandam dilação probatória e instrução processual aprofundada. 

Em sede de cognição sumária e de urgência, a apresentação de laudo médico atestando a necessidade do novo procedimento cirúrgico é suficiente para, por ora, manter a obrigação de custeio.

Ademais, a tese de que os materiais estariam inclusos em "pacote hospitalar" ou que caberia apenas o reembolso não afasta a obrigação de fazer imposta. O plano deve garantir o tratamento com os meios mais adequados, conforme a técnica mais avançada indicada pelo médico, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato.

Por fim, a imposição da multa diária visa conferir efetividade à ordem judicial, sendo tal medida plenamente cabível nos termos dos arts. 536 e 537 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão que determinou a autorização e o custeio do procedimento médico necessário ao tratamento da saúde de SÔNIA TAVARES ARAUJO.

Salvador, sala de sessões, de de 2025.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora