PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8087622-94.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| APELADO: LETICIA SOUZA VIEIRA e outros |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA (MATERIAIS NEGADOS). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA UNIMED/RÉ: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. JUÍZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. MÉRITO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO À JUNTA MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO DA AUTORA: REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUTORA QUE PAGOU PELO PROCEDIMENTO ANTE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMO INFORMADO NOS AUTOS. CUSTEIO INTEGRAL INDEVIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela beneficiária em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento dos materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). A controvérsia envolve a negativa de cobertura de cirurgia indicada em caráter de urgência e a discussão sobre a responsabilidade da operadora quanto aos honorários de profissional não credenciado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de produção de prova pericial; (ii) estabelecer a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e do fornecimento dos materiais, bem como o dever de indenizar por danos morais e o limite para reembolso de honorários de profissional não credenciado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED
3. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA: Não configura cerceamento de defesa a não realização de perícia, quando os autos já dispõem de robusto conjunto documental, incluindo relatórios médicos detalhados que comprovam o quadro clínico da autora e a urgência do procedimento.
4. MÉRITO: A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, sendo ilícita a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais indicados como essenciais.
5. É abusiva a exigência de junta médica para casos de urgência, conforme vedação expressa do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios necessários para a realização de tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo nulas as cláusulas restritivas que excluem materiais indispensáveis.
7. Configura-se o dano moral, de natureza in re ipsa, a negativa abusiva de cobertura em situação de urgência, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente.
8. O valor fixado a título de danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
RECURSO DE APELAÇÃO DA CONSUMIDORA:
9. O reembolso dos honorários de profissional não credenciado deve observar os limites da tabela de referência da operadora, uma vez que há disponibilidade de profissionais credenciados, não havendo justificativa técnica para a escolha de profissional fora da rede.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Preliminar rejeitada. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.
Tese de julgamento: “A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, indicada como urgente por médico assistente, é ilícita quando fundamentada em restrições contratuais ou na exigência de junta médica vedada pela RN nº 424/2017 da ANS.”
“O dano moral decorrente da negativa abusiva de cobertura em situação de urgência configura-se in re ipsa.”
“É lícita a limitação do reembolso de honorários de profissional não credenciado aos valores praticados na tabela de referência da operadora, quando há profissionais credenciados aptos e disponíveis.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI; CPC, art. 355; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2030597/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.02.2023; STJ, REsp 1.731.762/GO, Terceira Turma, j. 28.05.2018; TJ-BA, Apelação 80720370220228050001, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 23.11.2023; TJ-BA, Apelação 80006482020238050001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07.2024; TJ-BA, Apelação 80560433120228050001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 01.10.2024; TJ-BA, Apelação 81437183220228050001, Rel. Des. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j. 01.03.2024; TJ-BA, Apelação 8082491-41.2022.8.05.0001, Rel. Des. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 23.11.2023.
04
VOTO
Tempestivos e adequados, conheço de ambos os recursos. Dispensa do preparo para a Autora, face à assistência judiciária gratuita concedida. Preparo recolhido pela Ré.
No que tange a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela Operadora ora Recorrente, não merece acolhimento.
Normatiza o Código de Processo Civil, em seu art. 355, que o Magistrado pode julgar antecipadamente a lide em caso de revelia ou quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, se de direito e de fato, não houver necessidade de se produzir provas em audiência.
Do cotejo dos autos, infere-se que o acervo probatório contém relatórios médicos detalhados que demonstram suficientemente o quadro clínico da autora, portadora de deformidade facial classe III com degeneração progressiva das ATMs, comprometimento funcional e dores intensas.
O próprio relatório médico atesta o caráter de urgência do procedimento, pois a paciente apresenta degeneração progressiva e dores que a incapacitam para atividades laborais.
Com efeito, verifica-se que toda a matéria fática controvertida restou devidamente comprovada por meio da documentação carreada aos autos, sendo certo que o Julgador de Primeiro Grau exerceu, de forma escorreita, o seu livre convencimento motivado, analisando detidamente as provas e expondo, de maneira fundamentada, as razões que embasaram sua convicção.
No mesmo sentido, colaciona-se o aresto jurisprudencial:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL E CLÍNICA NA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO CIRURGIÃO - EQUIPAMENTO MAIS ADEQUADO - COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS - INDENIZAÇÃO DEVIDA. APELAÇÃO DA RÉ IMPROVIDA. APELO DA AUTORA PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80720370220228050001, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 23/11/2023).
Portanto, inexistindo prejuízos processuais, não há que se falar em cerceamento de defesa. PRELIMINAR REJEITADA.
No mérito recursal, cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde quanto aos materiais solicitados, bem como o cabimento de compensação pelos danos morais resultantes.
A Resolução Normativa nº 465 da ANS, que regula o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, como é o caso dos procedimentos prescritos para a Apelada.
É crucial destacar que a tentativa de limitar o tratamento fere o princípio da função social do contrato e da integralidade do atendimento à saúde, uma vez que a recuperação da paciente depende da execução completa das cirurgias prescritas e do uso do material elencado.
De mais a mais, conforme visto alhures, o laudo médico indica que a apelada apresenta um quadro de deformidade facial classe III, com deslocamento do disco articular esquerdo e degeneração progressiva das ATMs, causando severas dores na região da face e comprometimento das funções mastigatória, deglutitória e fonatória, tendo-lhe sido prescritos procedimentos cirúrgicos em caráter de urgência, incluindo osteotomia Le Fort I, osteoplastia para prognatismo, osteoplastia da mandíbula e artroplastia da ATM via artroscopia, além de materiais específicos (ids. 65058461, 65058462 e 65058463).
Desse modo, o parecer de junta médica não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente que acompanha diretamente o paciente e conhece suas particularidades clínicas.
Afinal, tratando-se de procedimento de urgência, sequer deveria ter sido instaurada junta médica, conforme vedação expressa do artigo 3º, inciso I, da Resolução Normativa 424/2017 da ANS, in verbis:
Art. 3º. Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:
I – urgência ou emergência.
Desse modo, a negativa dos procedimentos cirúrgicos necessários à correção dessa condição, além de comprometer funções essenciais, como mastigação e fala, acarreta o risco de agravamento do quadro clínico, com a possibilidade de sequelas funcionais irreversíveis.
Esse entendimento está alinhado com a orientação do STJ, que afirma que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, considerando abusiva qualquer cláusula que excluam materiais e insumos necessários aos procedimentos cirúrgicos demandados quando estes forem essenciais à saúde ou à vida do segurado.
Vejamos excerto jurisprudencial:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE CUSTEIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2030597 SP 2022/0313447-9, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/02/2023).
Quanto aos danos morais, sua configuração é evidente. A negativa de cobertura integral dos materiais necessários ao tratamento de urgência agravou a situação de aflição psicológica da autora, que já se encontrava debilitada pela própria enfermidade.
Consectário lógico, os danos morais em casos de negativa abusiva de cobertura por plano de saúde têm natureza in re ipsa, dispensando prova específica do abalo sofrido.
Em relação ao quantum, verifica-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme já decidido por este Tribunal de Justiça em caso análogo, senão vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIAGNÓSTICO DE ANOMALIA DA RELAÇÃO ENTRE A MANDÍBULA E A BASE DO CRÂNIO (CID: K 07.1) E DEFORMIDADE DA FACE E MANDÍBULA (CID: 67 .4). INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OSTEOPATIA PARA PROGNATISMO, OSTEOTOMIA LE FORT, OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, ENXERTO ÓSSEO, ARTROPLASTIA DA ATM E ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. CIRURGIA REALIZADA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE PERÍCIA. AFASTAMENTO. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR/APELADO. JUNTA MÉDICA. REALIZAÇÃO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS EXIGIDOS PELO ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO CONSU N. 08/1998 – DISPÕE SOBRE MECANISMOS DE REGULAÇÃO NOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MÉDICO DESEMPATADOR. ESCOLHA QUE DEVE SER DE COMUM ACORDO ENTRE AS PARTES. INEXISTÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. SAÚDE. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS . 19 E 22, § 1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 (...). INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL (R$ 8.000,00). SENTENÇA MANTIDA. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 80006482020238050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2024).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM AUMENTO DE VOLUME INTRABUCAL DIREITO PELA VESTIBULAR E LINGUAL, QUE APESAR DE DISCRETO É DOLORIDO À PALPAÇÃO E PERICORONARITE RECORRENTE . INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO . SENTENÇA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PELOS MÉDICOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA INDENIZATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICA. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO . SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I – Muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº 608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico . II – Paciente diagnosticada com aumento de volume intrabucal direito pela vestibular e lingual que apesar de discreto, dolorido à palpação, além disso, apresentando quadro de pericoronarite recorrente, necessitando de osteotomia para cuidadosa remoção das unidades com ponta ultrassônica para que não ocorra lesão nervosa ou vascular, retirada de lesão expansiva e estudo anatomopatológico. III – Em que pese as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada, pois a sentença de mérito restou fundamentada na perícia judicial realizada pelo cirurgião bucomaxilofacial indicado pelo juízo de origem, profissional que após o exame técnico e imparcial do caso, concluiu pela necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela autora, confirmando a indicação da cirurgiã-dentista que acompanha a segurada. IV - A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Sumula Normativa n .º 11 da ANS V - Além do mais, o juízo de origem teve a cautela de determinar a realização do procedimento bucomaxilofacial pelos profissionais credenciados ao plano de saúde apelante, e, “(…) caso a demandante opte por se submeter à cirurgia apenas perante o profissional indicado na preambular, deverá arcar com os respectivos custos, em observância às possibilidades de reembolso contidas no contrato.” (Id n. 64760532) VI - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8.000 (oito mil reais) a título de danos morais. VII – Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (TJ-BA - Apelação: 80560433120228050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/10/2024).
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO. AUTORIZAÇÃO. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. ADMISSIBILIDADE. ASTREINTE. REDUÇÃO. MOMENTO INOPORTUNO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCIDÊNCIA. DESACOLHIMENTO. SENTENÇA. REFORMA PARCIAL. I – A existência de cobertura contratual para a enfermidade do paciente impõe ao plano de saúde garantir a realização do tratamento indicado como o mais adequado e eficaz à moléstia, sendo considerada abusiva a recusa que torna inócua a finalidade para a qual o contrato fora entabulado. II – Apresentado relatório médico justificando a necessidade de procedimento cirúrgico indispensável para o tratamento da segurada, o mais breve possível, em ambiente hospitalar, e constatada a abusividade na recusa pelo plano de saúde, cabível é a sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral, em razão da aflição psicológica e angústia geradas na paciente . III – O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensação e abespinhar o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro, motivos pelos quais majora-se o valor fixado na sentença. IV – A decisão que comina astreintes não preclui e não faz coisa julgada, de forma que o seu valor poderá ser alterado no momento da sua execução, nos termos do artigo 537, parágrafo 1º, do Código de Processo Civil. V – Considerando que a obrigação de fazer reivindicada na lide não acresce ao patrimônio da autora, o percentual dos honorários de sucumbência deve incidir sobre a condenação pecuniária relativa à indenização por dano moral. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 81587646120228050001, Relator.: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2024)
Sendo assim, a sentença de procedência parcial encontra em conformidade com o conjunto probatório dos autos, pelo que deve ser mantida e, por consequência, impõe-se negar provimento ao apelo interposto pela UNIMED.
Apelo da Autora.
Relativamente ao segundo recurso, interposto pela autora, a questão demanda análise mais cuidadosa, considerando que a cirurgia fora realizada às expensas da autora, que, por conta da urgência, não pode esperar o provimento judicial. O recurso, pois, visa a reforma de parte da sentença para que a ré reembolse o valor dos honorários do médico assistente, no valor total pago ou, alternativamente no valor da tabela praticada.
É certo que o artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/98 faculta aos beneficiários o acesso a profissionais livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada. Contudo, quando há profissionais credenciados disponíveis na rede, a operadora não está obrigada ao custeio integral dos honorários de profissional não credenciado escolhido pelo beneficiário.
Os documentos dos autos demonstram que a ré indicou profissionais credenciados aptos à realização do procedimento, incluindo Dr. Lúcio Safira da Clínica Costa Carraro e Dr. Eduardo Andrade no ambulatório Bucomaxilo do Campo Santo, ambos em Salvador (id. 65060191).
Em verdade, a indicação foi tempestiva, constando da decisão liminar a condicionante de que os honorários do médico não credenciado somente seriam custeados na hipótese de não haver especialista credenciado, conforme acertadamente consignou o Juízo primevo (id. 65060194).
A jurisprudência, nos casos de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, reconhece a licitude da limitação ao valor que seria pago pela operadora a profissional credenciado, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Oportuno destacar:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PLEITO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURADO QUE NECESSITA SUBMETER-SE A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DA SEGURADORA AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO E EM INSTITUIÇÃO CREDENCIADA OU REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO, DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO ACIONADO E NÃO PROVIMENTO AO APELO ADESIVO. (TJ-BA - Apelação: 8082491-41 .2022.8.05.0001 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator.: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2023).
APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL E HONORÁRIOS MÉDICOS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROFISSIONAL QUE NÃO FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS LIMITADOS À TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE REAVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA QUE FAZEM PARTE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Hipótese de negativa de autorização de cirurgia bucomaxilofacial, por plano de saúde, que alegou a desnecessidade de materiais solicitados e não estar o profissional credenciado à rede . II. A imposição de óbices, sem justificativas plausíveis, à realização de cirurgia de que depende o paciente, para a garantia do seu direito à saúde, caracteriza conduta abusiva, mesmo porque não compete ao plano de saúde estabelecer qual é o tratamento adequado, pois tal incumbência é do profissional habilitado, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária. III. O paciente possui o direito de escolher profissional da sua confiança, para a realização da cirurgia. No entanto, os honorários médicos devem ser reembolsados conforme os valores da tabela de referência dos serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora. IV. Afigura-se ilegal e caracteriza dano moral a recusa da cobertura do procedimento e do fornecimento dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico. Indenização fixada em R$ 5 .000,00 (cinco mil reais). V. Recurso conhecido e provido em parte. Honorários sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (TJ-BA - Apelação: 81437183220228050001, Relator.: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/03/2024).
Nesse sentido, embora seja direito do paciente a livre escolha do profissional, tal direito não implica necessariamente no custeio integral pela operadora quando há alternativa credenciada disponível. A escolha por profissional não credenciado, quando existem credenciados aptos, constitui opção pessoal do beneficiário que deve arcar com a diferença desses custos.
No caso concreto, frise-se, não restou demonstrada a inadequação dos profissionais credenciados indicados ou justificativa técnica que impusesse a necessidade específica do Dr. Renan Ferreira Trindade. A mera preferência pessoal da autora não é suficiente para impor à operadora o custeio integral dos honorários diferenciados.
Com efeito, assiste razão parcial ao recurso, no sentido de que os honorários médicos devem ser arbitrados conforme os valores da tabela de referência dos serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora, a ser demonstrado em liquidação de sentença.
Por fim, tocante aos honorários sucumbenciais, deixo de majorar o quantitativo arbitrado em razão do percentual máximo aplicado, na razão de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação em desfavor da parte Acionada.
Diante do exposto, VOTO no sentido de REJEITAR a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da UNIMED, assim como, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da Autora, para determinar o reembolso à autora, do valor dos honorários do profissional médico, limitados à tabela de referência praticada pela Operadora, a ser demonstrado em liquidação de sentença. Mantida a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
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