PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8054816-04.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| AGRAVADO: BERNARDO COSTA SANTOS |
| Advogado(s): SAMANTHA VIDERO CALDAS DA SILVA |
Devidamente analisados, encontram-se regularmente preenchidos os pressupostos de admissibilidade, motivo pelo qual, conheço do recurso.
Versa o litígio sobre prestação de serviços médicos hospitalares mediante contratação de seguro de saúde, em que os bens jurídicos tutelados são essencialmente a integridade física e a vida do agravado.
A tese da operadora de saúde de que o agravado teria omitido uma doença preexistente ao contratar o plano de saúde não merece prosperar.
A jurisprudência pátria, consolidada na Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é clara ao estabelecer que "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (SÚMULA 609, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).".
No caso em tela, a agravante não comprovou ter exigido exames prévios ou demonstrado de forma inequívoca a má-fé do contratante, ônus que lhe incumbia. A mera discrepância entre o peso declarado e o constatado posteriormente em relatório médico, sem outros elementos probatórios de fraude, é insuficiente para a recusa de cobertura. A má-fé não pode ser presumida, devendo ser cabalmente demonstrada.
Ademais, a alegação de ausência de cobertura para o tratamento de obesidade mórbida em regime de internação é igualmente falha. É cediço que o tratamento da obesidade mórbida, especialmente quando associada a comorbidades graves, não pode ser considerado um simples procedimento estético ou de emagrecimento, mas sim uma questão de saúde vital.
Sabe-se que a pretensão em aplicar o efeito suspensivo ao agravo atribui à análise pelo magistrado, ainda que sumária, acerca do direito que se almeja, objetivando perquirir a existência cumulativa dos requisitos autorizadores, como forma de assegurar e tornar eficaz a decisão final.
Como cediço, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, instituiu o denominado plano mínimo de referência, estabelecendo, no seu art. 10, que os planos de saúde devem oferecer cobertura assistencial médico-ambulatorial das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, salvo as exceções previstas nos incisos do dispositivo, entre as quais figura o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
Confira-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
Embora, em análise apressada, se possa entender pela exclusão do tratamento pleiteado nos autos, resta claro que o permissivo legal apenas exclui o tratamento com mera finalidade estética, sendo certo que, se for imprescindível para o restabelecimento da saúde de paciente acometido de doença listada na OMS, a hipótese se enquadra no caput do dispositivo, fazendo-se obrigatória a cobertura.
Em reforço a esse entendimento, calha registrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução nº428/2017, reiterando a exclusão do plano-referência apenas dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, como se vê do art. 20, § 1º, inciso IV, in litteris:
Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art.10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
[…]
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
Pois bem.
Ultrapassadas tais premissas, voltando os olhos ao caso concreto, verifica-se que o plano de saúde agravante sustenta que o tratamento requerido não consta no rol de estabelecimentos credenciados do plano.
Em que pese a insurgência recursal, a decisão agravada merece ser mantida.
A uma, porque a documentação acostada aos autos demonstra que o risco alegado pela agravante não supera aquele suportado pelo agravado caso seja deferida a suspensividade da liminar, pois se de um lado aquela teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento do agravado, por outro, esta ficará sujeita a dano irreversível à sua saúde.
A duas, porque os argumentos da agravante não se mostram suficientes para desconstituir o que fora atestado nos documentos, exames e relatórios médicos constantes nos ID´s 515812866 e 515812865 dos autos originários, que indicam que o agravado, com 25 anos foi avaliado em visita domiciliar, sendo diagnosticado com obesidade grau III (IMC 72), transtorno depressivo grave, hipertensão, alterações metabólicas e distúrbios osteomusculares.
Assim, a internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida do segurado, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC de 72KG/m2.
Sobre o tema, já me manifestei:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. IMPRESCINDÍVEL PARA A CURA DA PACIENTE. RELATÓRIO MÉDICO. INADMISSÍVEL NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Inadmissível a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento de obesidade mórbida. O risco alegado pela agravante não supera aquele suportado pela agravada caso seja deferida a suspensividade requerida, pois se de um lado aquele teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento da agravada, por outro, esta ficará sujeita a dano irreversível à sua saúde. A internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida da segurada, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC. Não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para a paciente, portadora da patologia. Resta, pois, configurado o periculum in mora inverso, vez que a concessão do efeito suspensivo requerido é colocar em risco a manutenção da saúde e até a própria vida da agravada. (TJ-BA - AI: 80166255520238050000 Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023)
Sobreleva registrar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e do EREsp nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que não se pode opor a Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90, a não ser que a operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, o que não ocorreu até o momento.
Diante de tais alterações iniciais e com as comorbidades existentes no paciente é fundamental reduzir os fatores de risco para evitar complicações, indicando assim internamento em clínica ou unidade hospitalar para tratamento da obesidade na qual contemple um acompanhamento multidisciplinar.
Ora, não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para o paciente, portador da patologia.
A Agravante alegou que o tratamento não foi devidamente comprovado cientificamente. No entanto, não trouxe prova robusta de que o tratamento indicado pelo médico assistente é ineficaz ou experimental. Ao contrário, o relatório médico apresentado nos autos de origem indica a necessidade e urgência do tratamento, e a jurisprudência do STJ já reconheceu a possibilidade de cobertura para a internação em clínica de emagrecimento, desde que o tratamento não seja meramente estético, o que é o caso da obesidade mórbida.
Quanto a necessidade de prova técnica, ou seja, realização de perícia médica a fim de averiguar a necessidade de internação do agravado em Clínica de Obesidade, melhor sorte não socorre à agravante, haja vista que cabe ao juiz, destinatário final da prova, em sintonia com o sistema de persuasão racional adotado pelo CPC, dirigir a instrução probatória e determinar a produção das provas que considerar necessárias à formação do seu convencimento.
Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.
Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.
Assim, não cabe ao magistrado questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico do paciente, detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento, de modo que o indeferimento de provas (perícia), a sua valoração e o exame da conveniência em sua produção, não configura cerceamento de defesa, ou violação à ampla defesa.
De mais a mais, caso deferida a suspensividade requerida, restará configurado o periculum in mora inverso, diante do risco da manutenção da saúde e até a própria vida do agravado. Além disso, como visto, não se trata de uma internação com finalidade estética ou recreativa, mas sim de um tratamento médico específico para as comorbidades que lhe afligem.
A par destas considerações, conclui-se que o tratamento ora questionado é necessário para a manutenção da saúde do agravado, sendo coerente e cautelosa a manutenção da decisão hostilizada em todos os seus termos.
Diante do exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto, para manter a decisão agravada nos termos em que foi proferida.
Sala das Sessões, de de 2025.
Presidente
Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora