DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL (DACRIOCISTOGRAFIA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR RECONHECIDA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE LESÃO À PERSONALIDADE. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. HONORÁRIOS. COMPATIBILIDADE COM PARÂMETROS EQUITATIVOS. SENTENÇA CONFIRMADA. 

I. CASO EM EXAME 1 - Reexame necessário de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária do PLANSERV, reconhecendo o direito ao custeio do procedimento de dacriocistografia a ser realizado na Clínica Multimagem, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais, com condenação do Estado da Bahia ao pagamento de honorários advocatícios de R$ 1.500,00 (10% sobre o valor da causa). 

2 - A autora, servidora pública estadual, narrou que o PLANSERV negou a cobertura do procedimento prescrito por seu médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol interno do plano. A tutela de urgência foi deferida em 25/03/2013 e o procedimento autorizado em 11/04/2013, não tendo a Administração prolongado o cumprimento da liminar. A sentença transitou em julgado em 07/03/2024 e os honorários já foram integralmente quitados mediante RPV. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 - Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de procedimento ambulatorial pelo PLANSERV, não previsto em seu rol interno, é legítima ou configura conduta abusiva que autoriza a imposição judicial da obrigação de custear; e (ii) saber se a negativa inicial, rapidamente superada pela concessão da tutela de urgência e pelo cumprimento imediato da liminar, enseja indenização por danos morais. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 4 - O PLANSERV, embora plano de saúde na modalidade de autogestão, regido pela Lei Estadual n. 9.528/2005 e pelo Decreto Estadual n. 9.552/2005, e não submetido à fiscalização da ANS nem ao CDC, não está imune aos princípios gerais do direito contratual — notadamente a boa-fé objetiva — nem ao dever constitucional do Estado de garantir o direito à saúde (CF, art. 196). A negativa de cobertura de procedimento medicamente necessário, sob o único fundamento de ausência de previsão no rol interno, configura conduta abusiva quando coloca em risco a integridade física do beneficiário. 

5 - A cláusula excludente prevista nas normas regulamentares do PLANSERV não pode prevalecer sobre os direitos fundamentais à saúde e à vida quando sua aplicação implica negar tratamento essencial prescrito pelo médico assistente. O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde se sobrepõem às restrições regulamentares internas do plano. 

6 - Os danos morais não estão configurados no caso concreto. O procedimento recusado é ambulatorial, sem risco imediato à vida ou à saúde; a tutela de urgência foi deferida em 25/03/2013 e o procedimento autorizado já em 11/04/2013, revelando que a Administração não prolongou o cumprimento da liminar. A brevidade do intervalo entre a negativa e a autorização judicial afasta a configuração de lesão à personalidade que ultrapasse o dissabor inerente à negativa inicial e autorize a reparação moral. 

7 - Os honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00, são compatíveis com os parâmetros equitativos aplicáveis às demandas de saúde contra o Poder Público, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC e do Tema n. 1.313/STJ, considerando a natureza e a complexidade da causa e a data da prolação da sentença. A revisão de ofício seria despicienda, especialmente porque o crédito já foi integralmente pago. 

IV. DISPOSITIVO 8 - Sentença confirmada em reexame necessário. 

  

  

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos estes autos da REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL n. 0309325-54.2013.8.05.0001, sendo parte Recorrido EDES BARBOSA DE SOUZA e parte Recorrida ESTADO DA BAHIA, 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO REEXAME NECESSÁRIO, nos termos do voto da Relatora. 

  

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA da sentença (ID. 101657938) proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por EDES BARBOSA DE SOUZA em face do ESTADO DA BAHIA, reconhecendo o direito da autora à cobertura pelo PLANSERV do procedimento de dacriocistografia a ser realizado na Clínica Multimagem, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais, com condenação do réu ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa (R$ 1.500,00). 

A autora, beneficiária do PLANSERV na condição de servidora pública estadual, narrou ser portadora de patologia que demandou a realização do procedimento de dacriocistografia, prescrito por seu médico assistente. O PLANSERV negou a cobertura sob o fundamento de que o procedimento não constaria do seu rol de cobertura.  

A tutela de urgência foi deferida e mantida pelo Tribunal de Justiça da Bahia no julgamento do Agravo de Instrumento n. 0005773-60.2013.8.05.0000 (ID. 223001101). O Estado da Bahia apresentou contestação, sustentando a impossibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no regulamento do PLANSERV, bem como a inexistência de dano moral indenizável. Não foi interposto recurso voluntário por nenhuma das partes, conforme certificado nos autos (ID. 101657943 e ID. 101657961), e a sentença transitou em julgado em 07/03/2024. 

Registra-se, ainda, que os honorários advocatícios já foram objeto de cumprimento de sentença, com expedição de RPV no valor de R$ 2.826,86 (ID. 101657953) e posterior comprovação de pagamento pelo Estado da Bahia (ID. 101657956). 

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA. 

  

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

  

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS SILVA CALIXTO 

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora 

  

 

Trata-se de reexame necessário de sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por beneficiária do PLANSERV, reconheceu o direito ao custeio do procedimento de dacriocistografia pelo plano de saúde dos servidores estaduais, afastando o pedido indenizatório por danos morais. 

A controvérsia cinge-se em verificar: (i) a regularidade da condenação do Estado da Bahia ao custeio do procedimento não previsto no rol do PLANSERV; e (ii) a correção da improcedência do pedido de danos morais. 

DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO 

A sentença reconheceu, com acerto, que a jurisprudência consolidada deste Tribunal afasta a restrição imposta pelas normas internas do PLANSERV quando o procedimento é medicamente indicado e necessário à preservação da saúde do beneficiário. 

A necessidade de realização do procedimento dacriocistografia está prescrita no documento do id. 101657771 subscrito pelo médico que acompanha o autor. 

Embora o PLANSERV seja plano de saúde na modalidade de autogestão, regido pela Lei Estadual n. 9.528/2005 e pelo Decreto Estadual n. 9.552/2005, e não submetido à fiscalização da ANS nem ao CDC, isso não afasta os princípios gerais do direito contratual — notadamente a boa-fé objetiva — nem o dever constitucional do Estado de garantir o direito à saúde (CF, art. 196). 

A negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, sob o único fundamento de ausência de previsão no rol interno do plano, configura conduta abusiva quando coloca em risco a integridade física do beneficiário. 

A jurisprudência desta Câmara e das demais câmaras deste Tribunal é firme nesse sentido, reconhecendo que o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde se sobrepõem às regras regulamentares do PLANSERV quando estas importam em negativa de tratamento medicamente necessário: 

"DIREITO ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por beneficiária do PLANSERV contra sentença que julgou parcialmente procedente ação, confirmando tutela de urgência que determinou a autorização e custeio de procedimentos bucomaxilofaciais prescritos pelo cirurgião assistente, rejeitando, contudo, o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa injustificada do plano de saúde em autorizar procedimentos bucomaxilofaciais de cobertura obrigatória enseja reparação por danos morais; (ii) analisar se o valor dos honorários advocatícios fixados na sentença é adequado; e (iii) verificar a possibilidade de aplicação de astreintes por descumprimento parcial da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar procedimentos de cobertura obrigatória configura dano moral in re ipsa, dispensando a produção de prova específica do abalo moral sofrido. 4. Os procedimentos bucomaxilofaciais prescritos para a Apelante possuem cobertura obrigatória pelo PLANSERV, conforme disposto no art. 14, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, no art. 19, VIII e IX, da Resolução Normativa da ANS nº 456/2021 e na Súmula Normativa da ANS nº 11/2007. 5. O valor dos honorários advocatícios deve ser fixado entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, observando-se os critérios estabelecidos no art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC, sendo inviável a fixação por apreciação equitativa, conforme Tema nº 1.076 dos Recursos Repetitivos do STJ. 6. No caso de sucumbência em parte mínima do pedido, aplica-se o disposto no art. 86, parágrafo único, do CPC, respondendo o outro litigante, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários. 7. Na hipótese, considerando o acolhimento do pleito recursal, quanto aos danos extrapatrimoniais ora reconhecidos, não há mais sucumbência da parte autora, mesmo que mínima, de modo que se afasta a sua condenação em honorários advocatícios fixada em prol do procurador da parte ré. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido para: (a) condenar o Apelado ao pagamento de indenização por danos morais; (b) majorar os honorários advocatícios devidos ao patrono da autora para 12% do valor da condenação; e (c) afastar a condenação da Apelante ao pagamento de honorários advocatícios em favor do procurador do Apelado. _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, 86, parágrafo único; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 14, § 2º; Resolução Normativa da ANS nº 456/2021, art. 19, VIII e IX; Súmula Normativa da ANS nº 11/2007. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740 MA 2022/0380812-2, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/05/2023; Tema nº 1.076 dos Recursos Repetitivos do STJ; TJ-BA - APL: 00007181520128050146, Rel. Des. Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, j. 08/07/2021." (Apelação/Reexame Necessário 8041979-16.2022.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 04/06/2025) 

"Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PLANSERV. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA. LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÉLULAS B DO MANTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DO DECRETO ESTADUAL Nº 9.552/2005. IMPOSSIBILIDADE DE PREVALÊNCIA SOBRE DIREITOS FUNDAMENTAIS. PROCEDIMENTO INDISSOCIÁVEL DO TRATAMENTO COBERTO. INDICAÇÃO TÉCNICA COMPROVADA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto pelo Estado da Bahia contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que o PLANSERV autorize e custeie a realização de transplante autólogo de medula óssea em favor de beneficiária diagnosticada com linfoma não Hodgkin de células B do manto, forma leucêmica, em estádio clínico 4, após remissão completa com protocolo quimioterápico de indução. O agravante sustenta que o prazo fixado é inexequível, invoca cláusula excludente do Decreto estadual nº 9.552/2005 que não prevê cobertura para transplantes (exceto rim e córnea) e alega existência de cobertura pelo Sistema Único de Saúde. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o PLANSERV possui obrigação de custear o transplante autólogo de medula óssea prescrito como tratamento de consolidação para linfoma não Hodgkin coberto pelo plano; (ii) a cláusula excludente prevista no artigo 16, inciso 22, do Decreto estadual nº 9.552/2005 pode prevalecer sobre os direitos fundamentais à saúde e à vida quando o procedimento constitui parte indissociável do tratamento da doença coberta. III. Razões de decidir 3. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido constitucionalmente mediante políticas que visem ao acesso universal às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, integrando o núcleo essencial da dignidade da pessoa humana e relacionando-se diretamente com o direito à vida. 4. Embora o Decreto estadual nº 9.552/2005 exclua expressamente a cobertura de transplantes, com exceção de rim e córnea, tal norma regulamentar não pode prevalecer sobre os comandos constitucionais quando sua aplicação implica negar tratamento essencial e cientificamente comprovado para patologia coberta pelo plano de saúde. 5. O transplante autólogo de medula óssea não constitui procedimento isolado ou desvinculado do tratamento da doença coberta, mas representa parte indissociável e essencial do protocolo terapêutico indicado, configurando o tratamento de consolidação após a quimioterapia de indução para linfoma de células do manto. 6. O parecer técnico elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário conclui pela pertinência técnica da indicação, destacando que o transplante autólogo de medula óssea é procedimento terapêutico consolidado e representa a terapia padrão de consolidação em primeira linha para pacientes elegíveis, com benefícios comprovados quanto à sobrevida livre de progressão e sobrevida global. 7. Embora a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça afaste a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, permanecem plenamente aplicáveis os princípios gerais que regem as relações contratuais, especialmente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao aderente nos contratos de adesão. 8. A alegação de disponibilidade do transplante no Sistema Único de Saúde não afasta a responsabilidade contratual do PLANSERV, pois transferir o custeio ao sistema público implica violação da finalidade contratual, enriquecimento sem causa do plano e dupla oneração da beneficiária que mantém contribuições regulares especificamente para garantir assistência médica. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se intacta a decisão de primeiro grau. Tese de julgamento: '1. A cláusula excludente prevista no Decreto estadual nº 9.552/2005, que veda a cobertura de transplantes pelo PLANSERV (exceto rim e córnea), não pode prevalecer sobre direitos fundamentais à saúde e à vida quando o transplante autólogo de medula óssea constitui parte indissociável e essencial do tratamento de doença coberta pelo plano. 2. O transplante autólogo de medula óssea indicado como terapia de consolidação para linfoma não Hodgkin de células do manto, após remissão completa com quimioterapia de indução, representa procedimento terapêutico consolidado e cientificamente comprovado, não configurando tratamento isolado, mas parte integrante do protocolo terapêutico da patologia coberta. 3. A existência de cobertura pelo Sistema Único de Saúde não afasta a responsabilidade contratual do plano de saúde de autogestão, sob pena de violação da finalidade contratual, enriquecimento sem causa e dupla oneração do beneficiário que mantém contribuições regulares. 4. Aos contratos de plano de saúde de autogestão aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao aderente, devendo as cláusulas excludentes ser interpretadas restritivamente quando colidem com direitos fundamentais.' Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 5º, 196; CC, arts. 421, 422; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º, 1.206, § 2º; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 16, inciso 22. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-BA, 5ª Câmara Cível, Apelação nº 0574184-22.2018.8.05.0001; TJ-BA, 2ª Câmara Cível, Reexame Necessário nº 0530524-46.2016.8.05.0001." 

(Agravo 8067358-54.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 06/03/2026) 

"DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OSTEOARTROSE GLENOUMERAL GRAVE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto pelo Estado da Bahia contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso de apelação da parte autora, idosa de 82 anos de idade, para reformar parcialmente a sentença primeva, condenando o Ente Público ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde se aplicam ao PLANSERV, bem como verificar se a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico constante no rol do plano de saúde configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Ainda que o PLANSERV seja um plano de assistência à saúde dos servidores públicos com regramento próprio, isso não o exime de observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 4. No contrato de plano de saúde, o bem contratado está intimamente ligado à realização das necessidades existenciais do usuário, ensejando um tratamento jurídico diferenciado de outros contratos que tenham por objeto um bem meramente patrimonial. 5. A negativa indevida de cobertura de procedimento previsto no próprio rol do plano de saúde, em momento de extrema vulnerabilidade da beneficiária idosa, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero aborrecimento. 6. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e o entendimento jurisprudencial do STJ sobre o tema. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno improvido. Tese de julgamento: '1. Os planos de saúde de autogestão, como o PLANSERV, estão sujeitos aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento previsto no rol do plano de saúde, quando coloca em risco a saúde e o bem-estar do beneficiário, configura dano moral indenizável.' Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CF/1988, art. 6º; CF/1988, art. 196; CC, art. 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05/12/2019; STJ, AgInt no AREsp 1260576/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22/05/2018." 

(Apelação/Reexame Necessário 8106595-63.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, Quarta Câmara Cível, Publicado em 30/04/2025)  

A sentença recorrida não merece censura neste ponto. 

DA IMPROCEDÊNCIA DOS DANOS MORAIS 

A sentença afastou a pretensão indenizatória por danos morais, ao fundamento de que o PLANSERV possui natureza jurídica sui generis, com regime de autogestão custeado por contribuições dos próprios servidores beneficiários, de modo que a condenação em danos morais implicaria a redução do fundo ao qual a própria autora contribui, em prejuízo da coletividade de segurados. 

Mais do que este aspecto, no caso concreto não se vislumbra circunstância que tenha provocado a lesão a direito da personalidade a justificar uma reparação moral. 

Como se pode observar, apesar do indeferimento administrativo inicial, a liminar concedida em 25/03/2013 (id. 101657798) e em 11/04/2013 já estava autorizada a realização do procedimento (id. 101657893). 

Logo, não houve prolongamento por parte da Administração ao cumprimento da liminar e, ressalte-se, o procedimento recusado é ambulatorial, de maneira que o risco à saúde, embora presente em razão da necessidade médica de realização do procedimento, não era imediato. 

A sentença igualmente não merece reforma neste ponto. 

DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS 

Os honorários foram fixados em 10% sobre o valor da causa (R$ 15.000,00), resultando em R$ 1.500,00 e, após atualização monetária, em R$ 2.826,86, já quitados pelo Estado da Bahia mediante RPV (ID. 101657953 e ID. 101657956). 

Considerando tratar-se de demanda em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, a fixação dos honorários deve observar o critério de apreciação equitativa previsto no art. 85, § 8º, do CPC, sem aplicação do § 8º-A, nos termos do Tema n. 1.313/STJ (REsp n. 2.169.102/AL, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Primeira Seção, j. 11/06/2025).  

Contudo, o valor fixado na sentença — R$ 1.500,00 na data da prolação — é compatível com os parâmetros equitativos usualmente aplicados por esta Câmara em demandas análogas, levando-se em conta a natureza da causa, a complexidade processual e a data em que proferida a sentença (15/12/2023), anterior ao julgamento do referido tema repetitivo, de modo que não se impõe sua revisão de ofício, especialmente porque o crédito já foi integralmente pago e a reabertura da discussão sobre esse ponto em nada beneficiaria as partes. 

DO DISPOSITIVO 

Ante o exposto, em sede de reexame necessário, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO REEXAME NECESSÁRIO, reconhecendo o direito da autora ao custeio do procedimento de dacriocistografia pelo PLANSERV e mantendo a improcedência do pedido de indenização por danos morais e a condenação em honorários advocatícios. 

  

  

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

  

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS SILVA CALIXTO 

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora