PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Medisanitas Brasil Assistência Integral à Saúde S/A contra sentença da 2ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Jequié/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença: a) confirmou a tutela de urgência e tornou definitiva a obrigação de custeio dos procedimentos médicos; b) condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; e c) impôs o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. A apelante alegou ausência de ato ilícito, inexistência de danos morais indenizáveis ou, subsidiariamente, a excessividade do valor fixado. As apeladas apresentaram contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença e a majoração da indenização. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde em razão da demora na autorização de procedimento médico de urgência; e (ii) estabelecer se tal conduta enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e se o valor fixado é proporcional.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

4. É incontroverso o direito à cobertura do procedimento médico, inexistindo cláusula contratual que justificasse sua negativa.

5. A documentação médica comprova a urgência do caso, evidenciada pelo risco de infecção urinária, insuficiência renal crônica, pielonefrite, sepse, choque séptico e morte.

6. A Lei nº 9.656/98 determina prazo máximo de 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência, não se aplicando o prazo de 21 dias alegado pela apelante, pertinente apenas a procedimentos eletivos.

7. A demora na autorização, mesmo após ordem judicial, caracterizou descumprimento contratual, desrespeito ao Poder Judiciário e exposição indevida da paciente a riscos graves.

8. A recusa injustificada em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e gera dano moral, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça.

9. A fixação da indenização em R$ 10.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, o grau de culpa e as condições econômicas das partes, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese

 10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde comete falha na prestação do serviço ao não autorizar tempestivamente procedimento médico de urgência, configurando ilicitude. 2. A recusa injustificada à cobertura de procedimento de urgência, que expõe o paciente a risco grave, enseja indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e o caráter pedagógico da medida.”.

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022; STJ, REsp nº 1.632.752/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22.08.2017.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8004843-16.2023.8.05.0141, sendo Apelante Medisanitas Brasil Assistência Integral a Saúde S/A e Apelada Tainá Lopes Bezerra, assistida por sua genitora Vania Silva Lopes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta por Medisanitas Brasil Assistência Integral a Saúde S/A contra sentença proferida pela 2ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Jequié/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, nos seguintes termos:

"No mérito, JULGO PROCEDENTES os pedidos para, na forma do art. 487, I, do CPC: a) Confirmar a tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação de custeio dos procedimentos médicos no que diz respeito á ré MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE S/A; b) Condenar a ré MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC desde esta data e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; c) Condenar a ré MEDISANITAS ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.".

A apelante insurge-se contra a sentença alegando: a) ausência de ato ilícito, pois o procedimento foi liberado dentro do prazo legal de 21 dias; b) inexistência de danos morais indenizáveis; c) subsidiariamente, excessividade do quantum indenizatório.

As apeladas apresentaram contrarrazões de id 79101757 pugnando pela manutenção integral da sentença e majoração da indenização para R$ 20.000,00.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

O Ministério Público, em parecer de id 81310592, opinou pelo desprovimento do recurso.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da controvérsia cinge-se à existência de falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, que teria se omitido em autorizar tempestivamente procedimento médico de urgência, bem como à existência de dano moral indenizável decorrente de tal conduta.

De início, impende ressaltar que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, consoante já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Na hipótese vertente, é incontroverso o direito de cobertura do procedimento médico solicitado, não havendo, por parte da operadora, qualquer alegação de exclusão contratual que impedisse sua realização. A controvérsia, portanto, limita-se à existência de demora injustificada na autorização do procedimento e aos danos daí decorrentes.

Com efeito, a documentação médica acostada aos autos (id 79101651) demonstra inequivocamente a urgência dos procedimentos solicitados. O laudo médico especifica claramente que a paciente estava em risco de desenvolver "infecção urinária, insuficiência renal crônica (dialítica), pielonefrite, sepse, choque séptico, exclusão renal e morte".

Ademais, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

Portanto, o argumento da apelante de que respeitou o prazo de 21 dias para procedimentos eletivos não merece acolhida, pois restou comprovado o caráter emergencial do tratamento. A tentativa de descaracterizar a urgência médica demonstra interpretação restritiva e abusiva das cláusulas contratuais.

Com efeito, o procedimento em questão não pode ser classificado como mera "internação eletiva", tratando-se, ao contrário, de situação de urgência, que demandava pronta resposta da operadora.

No caso em tela, o relatório médico evidencia o risco ao paciente, configurando situação de urgência que demandava autorização imediata por parte da operadora, não se justificando a demora verificada.

Demais disso, agrava a conduta da apelante o fato de que, mesmo após a concessão da tutela de urgência em 31/08/2023, determinando a autorização imediata dos procedimentos, a cirurgia só foi realizada em 26/09/2023, quase um mês depois da ordem judicial.

Tal proceder configura não apenas descumprimento contratual, mas também desrespeito ao Poder Judiciário e exposição desnecessária da paciente a riscos graves de saúde.

Verifica-se, portanto, que a demora na autorização colocou em risco a saúde e a própria vida do menor, situação que, indubitavelmente, causou angústia e sofrimento a seus genitores, configurando dano moral indenizável.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência tem oscilado sobre a questão da sua configuração automática em casos de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Em alguns casos, reconhece-se que a própria recusa indevida, por si só, gera dano moral. Em outros, exige-se a comprovação de consequências danosas que extrapolam o mero aborrecimento.

O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que "tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido .”. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Entretanto, a mesma Corte também já decidiu que " Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento   psíquico do usuário, já  combalido  pelas  condições precárias  de  saúde,  não  constituindo,  portanto,  mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 12.   Há  situações  em  que  existe  dúvida  jurídica  razoável  na interpretação  de  cláusula  contratual,  não  podendo  ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora  que  optar  pela  restrição  de cobertura sem ofender, em contrapartida,  os  deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 13.  Não  há  falar  em dano moral indenizável quando a operadora de plano  de  saúde se pautar conforme as normas do setor. No caso, não havia  consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei nº 9.656/1998.” . RECURSO ESPECIAL Nº 1.632.752 - PR (2016/0273813-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - 22 de agosto de 2017.

No caso em tela, as circunstâncias fáticas evidenciam a intensidade do dano experimentado. A recusa injustificada da cobertura, em situação de urgência envolvendo uma adolescente de 17 anos com risco de morte, ultrapassa o mero dissabor contratual, caracterizando dano moral indenizável.

Quanto ao valor da indenização por danos morais, cumpre observar que sua fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração as circunstâncias do caso concreto, a gravidade do dano, o grau de culpa do ofensor, as condições socioeconômicas das partes, o caráter pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa.

No caso em tela, considerando a gravidade da situação; a angústia a que foram submetidos os genitores diante da demora na autorização do procedimento médico; bem como o porte econômico da operadora de plano de saúde, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional, não comportando redução.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos à parte contrária em 5% sobre os valores já fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator