PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8061494-69.2024.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: JOAO VITOR BARBOSA SILVA |
| Advogado(s): LEONARDO DE SENA SOUZA |
Tempestivo, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
No mérito, o agravo interno não merece provimento.
A decisão agravada, ao indeferir o efeito suspensivo, observou corretamente que, em sede de cognição sumária, restou demonstrada a presença de elementos aptos a evidenciar a urgência e a probabilidade do direito do agravado, ante laudos e exames que indicam a gravidade do quadro clínico e a necessidade do procedimento cirúrgico, o que torna prescindível a realização de perícia judicial, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC.
A questão da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos por planos de saúde é amplamente discutida no Tribunal de Justiça do Estado da Bahia (TJBA).
As decisões do TJBA têm reiteradamente afirmado a responsabilidade das operadoras de planos de saúde em cobrir tratamentos prescritos por médicos assistentes, especialmente quando há comprovação documental da necessidade e urgência do procedimento.
Conforme a jurisprudência do TJBA, a negativa de cobertura de procedimentos essenciais à saúde é considerada abusiva, alinhando-se com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, a indicação do tratamento mais adequado ao paciente. Essa posição é reforçada em decisões como a Apelação Cível n. 8006113-49.2019.8.05.0001, onde o tribunal destacou a abusividade da recusa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada por cirurgiões dentistas responsáveis, enfatizando a urgência do tratamento e a necessidade de reembolso e ressarcimento de danos materiais.
“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006113-49.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: RISIA KALIANE SANTANA DE SOUZA Advogado (s):GRACE SANTANA MATOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006113-49.2019 .8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A e como apelada RISIA KALIANE SANTANA DE SOUZA. ACORDAM os MM . Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e, o fazem, de acordo com as razões do voto condutor. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 07-239. (TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024).”
Além disso, o TJBA tem reconhecido a urgência e a probabilidade do direito do paciente em casos de negativa de cobertura, como evidenciado na Apelação Cível n. 8000523-81.2022.8.05.0229, onde a corte reafirmou a obrigação do plano de saúde em custear tratamentos prescritos, mesmo quando não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e necessidade médica.
“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000523-81.2022.8 .05.0229 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: AGMARI REIS BRITO Advogado (s):CARLY CHESMA BRITO OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL . PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE E ALTERAÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADAS. PLANO DE AUTOGESTÃO . NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECIDIVA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAL DE QUALIDADE. NEGATIVA DOS MATERIAIS PELO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA . ABUSIVIDADE CONSTATADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Da preliminar de Ausência de Dialeticidade O princípio da dialeticidade exige do Recorrente a exposição da fundamentação recursal e do pedido (que poderá ser de anulação, reforma, esclarecimento ou integração) . Essa necessidade de justifica-se na medida em que é imprescindível a fundamentação recursal para o recorrido oferecer contrarrazões, assim como para estabelecer os limites de atuação do Tribunal no julgamento do recurso. No caso, concreto, de fato observa-se que a parte Apelante transcreve em quase a sua totalidade as mesmas teses e até mesmo os tópicos da contestação, contudo, em decisão recente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a mera cópia por si só não é capaz de invalidar o recurso quando as razões da transcrição são capazes de invalidar os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. Rejeita-se a preliminar. Da Preliminar de impugnação do valor da causa Tratando-se de ação que verse sobre a realização de procedimento cirúrgico e fornecimento de material para a sua realização, e, diante da impossibilidade de mensuração da expressão econômica, o valor pode ser estimado pelo autor, com respaldo no art . 291 do CPC e, considerando ainda tratar-se de procedimento cirúrgico de média complexidade entende-se se adequado o valor causa já atribuído. Rejeita-se a preliminar. Do mérito Na esteira da súmula 608 do STJ, a relação entabulada pelas partes não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, todavia, não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórias no ajuste celebrado. Dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, ilegítima a pretensão da recorrente de negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor . Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu o segurado, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento radioterápico prescrito por profissional habilitado. Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição. Ademais, a prescrição do tratamento pelo médico assistente, baseado em evidências científicas e adequado as peculiaridades do caso do paciente, afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde . A injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o beneficiário do plano de saúde. A excepcionalidade da situação permite que o Juízo garanta tratamento imprescindível para garantir a saúde do beneficiário, especialmente quando o tratamento foi devidamente justificado pelo profissional competente e a recusa da operadora se dá, exclusivamente, na ausência de previsão em Resolução da ANS. Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato . Considerando o não provimento do presente recurso, faz-se necessário a majoração dos honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação nos termos do art. 85, § 11º do CPC. Vistos, discutidos e relatados estes autos de Apelação Cível nº 8000523-81.2022 .8.05.0229, Apelante – CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelado – AGMARI REIS BRITO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em rejeitar as preliminares, e no mérito, negar provimento ao presente recurso, mantendo a sentença na íntegra, nos termos do voto da Relatora . Salvador. (TJ-BA - Apelação: 80005238120228050229, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, Data de Julgamento: 26/07/2022, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2024).”
Portanto, a jurisprudência do TJBA corrobora a decisão de indeferir o efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo a proteção ao direito à saúde e à dignidade do paciente, conforme os princípios constitucionais e as normas do Código de Defesa do Consumidor.
De outro lado, a alegada divergência entre médico assistente e junta médica não afasta o direito à cobertura, quando há prova documental idônea e suficiente, sob pena de se impor demora injustificada e potencialmente lesiva ao paciente, contrariando os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde.
O perigo de dano, neste caso, recai sobre o agravado, que necessita de tratamento imediato, e não sobre a agravante. Os argumentos da operadora sobre eventual impacto econômico ou caráter experimental do material não foram corroborados por prova capaz de infirmar as conclusões do juízo de origem e da decisão monocrática.
Assim, não se verifica fundamento para a reforma do decisum, que se encontra devidamente motivado e em consonância com a legislação e a jurisprudência consolidada.
Por conseguinte, sem mais acréscimos a fazer, porque exaustivamente enfrentada a questão sub judice, no que importa examinar por ora, ratifico a Decisão Monocrática, nos termos em que proferida.
Do exposto, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, mantendo incólume a decisão agravada.
É o VOTO.
SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, DATA LANÇADA NO SISTEMA.
Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora
MM-02