PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESTENOSE LOMBAR L4L5. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

 I. Caso em exame 

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimento cirúrgico na coluna (estenose lombar L4-L5), indicado por médico especialista ao Agravado. A Agravante sustenta, em suma, a legalidade da recusa com base nas diretrizes de sua junta médica e na taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal cinge-se em analisar: (i) a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, mesmo diante de parecer divergente da junta médica da operadora; e (ii) a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo. 

III. Razões de decidir

3. O laudo médico acostado aos autos (id. 490500920, pág. 31) atesta que o Agravado, diagnosticado com estenose lombar L4-L5, apresenta quadro de dor crônica com irradiação para membro inferior esquerdo, hipoestesia, parestesia, força muscular reduzida, dificuldade de locomoção e limitação para atividades diárias e laborais, sem melhora com tratamento conservador (medicamentoso e fisioterápico). Tal quadro clínico compromete significativamente sua qualidade de vida.

4. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, o médico especialista que acompanha o paciente é o profissional mais indicado para definir o tratamento adequado, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a terapêutica prescrita ou condicioná-la à aprovação de sua junta médica quando houver expressa indicação clínica. A recusa da Agravante em autorizar o procedimento cirúrgico, sob o argumento de que este deveria ser submetido à análise de seus profissionais, revela-se abusiva.

5. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificaram o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não obstando a cobertura de tratamentos não listados expressamente, desde que haja indicação médica fundamentada e eficácia comprovada. Precedente citado: STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0.

6. Por fim, a concessão da tutela de urgência não se configura como provimento irreversível, uma vez que, em caso de eventual improcedência do pedido ao final da demanda, a Agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos pela via judicial adequada. Ademais, a questão poderá ser mais aprofundada durante a instrução processual na origem, inclusive com a realização de perícia técnica, se necessário. 

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

"1. É dever da operadora do plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico assistente como o mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa baseada em parecer de junta médica da própria operadora ou na ausência do procedimento no rol da ANS. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022 e consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8020649-58.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada DANILO SILVA BRANDAO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DESPROVER o recurso, nos termos do voto do relator.  

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que deferiu pedido liminar formulado por DANILO SILVA BRANDÃO, nos seguintes termos:

“Assim, presentes os requisitos legais, deve ser deferida a tutela provisória pleiteada para garantir a realização do tratamento médico indicado”.

A agravante sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, afirmando que o procedimento pleiteado pelo agravado possui caráter eletivo e que não há urgência comprovada, ressaltando ainda que a negativa parcial dos procedimentos se deu em razão da divergência entre a prescrição médica e o parecer da junta médica instituída nos termos da RN 424/2017 da ANS, que concluiu pela desnecessidade dos materiais e procedimentos solicitados.

Aduz que a decisão recorrida impõe risco de grave lesão aos direitos da agravante, porquanto se vê compelida a custear tratamento que não corresponde às diretrizes do contrato celebrado com o beneficiário, em afronta à regulamentação da saúde suplementar e às disposições contratuais pactuadas.

Pedido liminar indeferido no id. 80442002.

Contrarrazões no id. 82014572 pedindo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento..

Des. Cássio Miranda

Relator

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Com efeito, vê-se que o agravado foi diagnosticado com estenose lombar L4L5, sendo indicada a realização de cirurgia na coluna, constando no laudo de id. 490500920, pág. 31, que o paciente se encontra com a qualidade de vida comprometida:

“HMA:

Paciente do sexo masculino, comparece ao consultório com queixa de dor lombar crônica pior há 02 meses, com irradiação para o membro inferior esquerdo ipoestesia no território de L5, S1 e S2 , força grau IV L5 e S1 a esquerda. Relata sensação de parestesia na perna esquerda, além de dificuldade para realizar atividades que envolvem flexão ou extensão da coluna. A dor intensificase ao permanecer em pé por longos períodos e ao realizar exercícios físicos. Os achados no exame clínico, juntamente com o exame de imagem corroboram com o diagnóstico de estenose lombar L4L5. Realiza tratamento medicamentoso escalonada (Pregabalina 75mg; Tramadol 1x dia; Dipirona 1g 8/8h) e não medicamentoso (fisioterapia e pilates) para a dor, sem melhoras do quadro.

Paciente refere que sente fortes dores que estão impactando nas atividades do dia a dia, laborais e no sono, desencadeando questões psicológicas.

Exame físico:

O exame físico do paciente revela postura antálgica, com desconforto na região lombar e claudicação neurogência. Há dor à palpação na linha média lombar e paravertebral em L4-L5, com piora ao realizar movimentos de extensão e flexão da coluna. Os testes de Lasegue são positivos à esquerda. A força muscular nos membro inferior direirto está preservada, mas há sensibilidade alterada na distribuição dermatomal de L5 à esquerda (grau IV). Reflexos patelar e aquileu são normorreativos. Mobilidade lombar globalmente reduzida, especialmente em movimentos de rotação e extensão”.

 Nesse sentido, tem-se que o médico especialista é o profissional indicado para, levando-se em consideração critérios técnicos, escolher o melhor tratamento para a enfermidade diagnosticada, com todos os insumos necessários, sendo vedado à prestadora do plano de saúde condicionar a realização dos procedimentos médicos ora em exame às conclusões de sua junta médica.

Já se manifestou a jurisprudência pátria nesse ponto:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. SAÚDE. OSTEOTOMIA PÓS OPERATÓRIO DO JOELHO ESQUERDO. TRATAMENTOS DE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO, MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS E RADIOSCOPIA INDICADOS PELO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE PROMOVER O TRATAMENTO SOLICITADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. AUSÊNCIA DE DOLO POR PARTE DO AGRAVANTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8028724-91.2022.8.05.0000, tendo como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (CNU) e Agravada ADILA MARIA MATOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso. Sala das sessões, local e data registrados no sistema. PRESIDENTE JOSEVANDO SOUZA ANDRADE RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA A7 (TJ-BA - AI: 80287249120228050000 Desa. Maria do Socorro Barreto Santiago, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/09/2022)

Note-se que, ao contrário do quanto afirmado pelo agravante, o rol dos procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo e não taxativo, consoante Lei 14.454/2022 e entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

Ressalte-se, por fim, que o provimento antecipatório não é irreversível, já que a agravante pode se valer de demanda judicial para cobrar os valores despendidos, em caso de reversão da decisão judicial, sendo que, na instrução probatória perante o primeiro grau poderá ser determinada a realização de perícia.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DESPROVER o recurso manejado.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

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