PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE APARELHO AUDITIVO. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO (VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM). BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE COBERTURA RECONHECIDO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA PARA EXCLUIR A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais, para condenar a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão a custear aparelho auditivo e a reparar o dano extrapatrimonial decorrente da negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão no presente recurso: (i) definir se a operadora de plano de saúde, que inicialmente autorizou e forneceu o tratamento com aparelhos auditivos a beneficiário idoso, pode posteriormente negar a continuidade do custeio com base na ausência de vinculação a ato cirúrgico; e (ii) estabelecer se a referida negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser dirimida à luz das disposições do Código Civil e da Lei nº 9.656/98.

A conduta da operadora que, em um primeiro momento, autoriza e fornece os aparelhos auditivos prescritos ao beneficiário e, posteriormente, adota comportamento contraditório para negar a cobertura de parte essencial do tratamento, viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a teoria dos atos próprios (venire contra factum proprium).

A autorização inicial gera no beneficiário a legítima expectativa e confiança de que seu tratamento, de caráter contínuo e essencial para a sua condição de saúde, seria assegurado, não podendo a operadora frustrar essa confiança por meio de recusa posterior fundamentada em laudo próprio e em interpretação restritiva da lei que já havia sido superada pela sua própria conduta anterior.

O mero descumprimento contratual, consubstanciado na recusa de cobertura de aparelho auditivo, quando fundamentado em interpretação plausível, ainda que equivocada, de dispositivo legal (art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98), não enseja, por si só, a condenação por danos morais.

A configuração do dano moral em casos de recusa de cobertura por plano de saúde exige a demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero dissabor, como a exposição do paciente a constrangimento, humilhação ou agravamento de sua condição de saúde com risco à vida, o que não se verifica na hipótese.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese(s) de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde que, por ato voluntário, autoriza e custeia o fornecimento de aparelho auditivo não ligado a ato cirúrgico, cria no beneficiário uma legítima expectativa que a impede, com base na proibição do comportamento contraditório (venire contra factum proprium), de negar posteriormente a continuidade do tratamento sob o argumento de exclusão legal de cobertura. 2. A recusa de cobertura de aparelho auditivo por plano de saúde, quando baseada em controvérsia sobre interpretação de cláusula contratual ou dispositivo legal, sem a demonstração de ofensa à dignidade ou agravamento excepcional do estado de saúde do beneficiário, caracteriza mero descumprimento contratual, insuficiente para configurar dano moral indenizável.

Dispositivos legais relevantes citados: Código Civil, art. 422. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do STJ. TJ-BA - AI: 8004331-05.2022.8.05.0000, Relator: Des. Geder Luiz Rocha Gomes, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 02/08/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8004258-93.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada FANOR FERREIRA FILHO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procuradora de Justiça

R08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de apelação interposta pela CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais n. 8004258-93.2023.8.05.0001 ajuizada por Fanor Ferreira Filho, que julgou procedentes os pedidos autorais.

Em suas razões recursais (ID 67515307), a apelante sustenta, em síntese, que a sentença deve ser reformada por ausência de previsão legal para o fornecimento de aparelhos auditivos não ligados a ato cirúrgico, consoante o disposto no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, com a revogação da indenização fixada.

Foram apresentadas contrarrazões ao recurso (ID 67515310), pugnando-se pela manutenção integral da sentença.

É o relatório, com o qual, na forma do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do art. 187, I do Regimento Interno.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

 Des. Raimundo Nonato Borges Braga 

Relator

R08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso é cabível, tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A matéria devolvida a este Tribunal diz respeito à obrigatoriedade de custeio de aparelho auditivo não ligado a ato cirúrgico por plano de saúde na modalidade de autogestão e à caracterização de dano moral em razão da negativa.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica em análise não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por se tratar a apelante de entidade de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ e como bem reconhecido na sentença. A lide deve ser dirimida à luz do Código Civil e da Lei nº 9.656/98.

A apelante fundamenta sua recusa no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, que estabelece não ser de cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Não se desconhece a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido.

Contudo, o caso em tela guarda uma peculiaridade que o distingue e impõe uma solução diversa. Conforme se extrai dos autos, a própria operadora de saúde, em um primeiro momento, autorizou e forneceu ao apelado, idoso e diagnosticado com perda auditiva irreversível, os dois aparelhos auditivos indicados pelo seu médico assistente. A negativa posterior, referente a apenas um dos aparelhos, baseou-se em laudo de profissional vinculado à própria ré.

Tal conduta da apelante configura o que a doutrina e a jurisprudência denominam venire contra factum proprium, ou seja, a proibição do comportamento contraditório. Este princípio, corolário da boa-fé objetiva que deve reger todos os contratos (art. 422 do Código Civil), impede que uma parte, após criar uma expectativa legítima na outra por meio de uma conduta inicial, adote um comportamento posterior que frustre essa confiança.

Ao fornecer inicialmente ambos os aparelhos, a CASSI gerou no beneficiário a justa expectativa de que o tratamento para sua condição de saúde, de caráter permanente, teria continuidade. O recuo posterior, negando parte essencial do tratamento previamente autorizado, representa uma quebra da lealdade e da confiança, pilares da boa-fé contratual. A justificativa de que um laudo próprio atestou a "desnecessidade" não pode prevalecer sobre a conduta anterior da própria seguradora, que já havia, na prática, reconhecido o direito do beneficiário.

A prevalência da indicação do médico que assiste o paciente, especialmente quando confrontada com parecer de profissional ligado ao plano de saúde, é entendimento pacífico na jurisprudência, pois é o médico do paciente quem melhor conhece suas patologias e necessidades. Portanto, correta a sentença ao manter a obrigação de fazer, determinando o fornecimento do aparelho auditivo.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APARELHO AUDITIVO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL - AASI. ÓRTESES E PRÓTESES NÃO CIRÚRGICA. ART. 10, INC. VII, DA LEI No 9.656/98. ENTENDIMENTO DO STJ. CONSENQUENCIALISMO. EQUILÍBRIO ATUARIAL. NECESSIDADE DE PROVA. CONSUMIDORA HIPERVULNERAVÉL. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO À LUZ DO ESTATUTO DO IDOSO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O processo originário, no bojo do qual fora proferido o ato processual objeto de questionamento, é uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, por meio da qual a autora, ora agravante, busca a realização de tratamento para perda auditiva sensorioneural de grau profundo na orelha direita e severo na esquerda CID H90.5, por meio de aparelho auditivo, modelo Digital RIC Starkey CIRCA 2400 e digital RIC Starkey CIRCA 2000. 2. Na situação concreta, analisando os documentos abojados aos autos, observa-se que a agravante sofre com perda de audição bilateral, de leve a severa no ouvido direito e severa no ouvido esquerdo, o que dificulta a sua comunicação e convívio com a família e amigos. 3. Desse modo, imperiosa a obrigação do plano de saúde em fornecer o aparelho auditivo de amplificação sonora individual – AASI para a segurada, visando a garantia do seu direito à saúde. 4. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial n. 1.915.528/SP, de relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, fixou entendimento no sentido de que não há obrigação dos planos de saúde em fornecer aparelho auditivo de amplificação sonora individual – AASI, por não ser órtese ligada a procedimento cirúrgico. 5. Todavia, este Relator discorda, veementemente, do entendimento acima, uma vez que a análise econômica do Direito deve ser feita de forma crítica e propositiva. Não basta a maximização da eficiência sem observar o bem-estar social e os direitos garantidos constitucionalmente, como o direito à saúde. 6. As mensalidades são calculadas a partir de complexa equação atuarial dos planos e dos seguros de saúde e, nessa toada, se faz necessária a manutenção do equilíbrio nessas relações, sem onerar os segurados ou as seguradoras . Ocorre, porém, a meu ver que, o desequilíbrio contratual deve ser demonstrado pelas operadoras de saúde, não sendo suficiente apenas a mera alegação de risco. 7. A retórica do equilíbrio contratual acaba por causar retrocesso nos direitos dos consumidores, vulnerando, ainda, a função social do contrato de prestação de serviços de saúde. Como defendido por Ana Flávia Terra Alves Mortati: “verifica-se que a necessidade de compatibilização dos interesses financeiros e sociais das empresas prestadoras de serviços de saúde no Brasil encontra respaldo constitucional que orientam a ordem econômica, nas novas diretrizes da principiologia contratual contemporânea e nos referenciais bioéticos. Mas, mais que isto, esteia-se na busca por satisfazer anseios dos indivíduos, atrelados à responsabilidade social das companhias”. 8. Assim, nada obstante a responsabilidade do magistrado, que ao julgar deve ter em mente as consequências práticas desta decisão e o seu impacto no sistema, o julgamento não pode ter como fundamento valores jurídicos abstratos, como o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 9. De mais a mais, o fornecimento de órteses não ligadas a procedimento cirúrgico não podem ser consideradas obrigações imprevisíveis e elemento a ser desconsiderado na análise de riscos de operadoras e seguradoras de saúde, quando o escopo do contrato é a prestação de serviços de saúde. 10. Conforme asseverado linhas acima, ante a comprovação de que a agravante tem perda auditiva significativa, em ambos os ouvidos, sendo necessário o tratamento com aparelho auditivo, atendendo a recomendação dos profissionais de saúde que acompanharam o caso, a concessão da medida pleiteada na exordial do processo originário se faz imperiosa. 11. Realce-se, por pertinente, que a agravante é octagenária, pessoa hipervulnerável nessa relação jurídica, fato este relevante na interpretação de contratos consumeristas, cuja hermenêutica deve levar em conta o Estatuto do Idoso, como consignado pelo Superior Tribunal de Justiça 12. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8004331-05.2022.8.05 .0000, em que figuram como apelante MARIA DA GRACA AUGUSTO DA SILVA e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, EM CONHECER E DAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - AI: 80043310520228050000 Des. Geder Luiz Rocha Gomes, Relator.: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/08/2022).

No que tange aos danos morais, a sorte da apelante é outra.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral indenizável. A condenação por danos morais em casos de recusa de cobertura por plano de saúde não é automática, exigindo-se a demonstração de uma situação excepcional que extrapole o mero aborrecimento.

No caso concreto, embora a recusa tenha sido considerada indevida, ela se baseou em uma interpretação de cláusulas contratuais e em dispositivo legal (art. 10, VII, da Lei 9.656/98) que, em tese, ampararia a posição da operadora. A controvérsia, portanto, residiu fundamentalmente na interpretação do contrato e da lei, não se vislumbrando conduta abusiva, vexatória ou que tenha exposto o apelado a uma situação de angústia atroz ou ofensa à sua dignidade que ultrapasse os dissabores de uma divergência contratual.

A situação não se equipara aos casos de recusa de procedimentos de urgência ou emergência, com risco iminente à vida ou à saúde do paciente. A negativa, ainda que revertida judicialmente, enquadra-se no conceito de exercício regular de um direito (ainda que mal exercido), decorrente de uma dúvida razoável na interpretação da avença.

Dessa forma, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser afastada.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para reformar a sentença e excluir a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada. Fixo os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa atualizado, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, cabendo 60% desse montante ao patrono da parte autora/apelada e 40% ao patrono da parte ré/apelante, vedada a compensação e observada a gratuidade de justiça deferida ao autor.

É como voto.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R08