PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES ABUSIVOS POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA DO DESEQUILÍBRIO ATUARIAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOLIDARIAMENTE RESPONSÁVEL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por administradora de benefícios contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação revisional cumulada com repetição de indébito e indenização por danos morais. A sentença declarou a nulidade dos reajustes por sinistralidade aplicados em percentual excessivo, determinou que os reajustes futuros observem os índices autorizados pela ANS para planos individuais, condenou à restituição dos valores pagos a maior em dobro e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da administradora de benefícios; (ii) avaliar a legalidade dos reajustes aplicados com fundamento em sinistralidade em plano coletivo por adesão; e (iii) definir a validade da condenação à devolução dos valores pagos a maior e a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A administradora de benefícios é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, por integrar a cadeia de fornecimento do serviço de plano de saúde e atuar na gestão financeira e intermediação contratual, sendo solidariamente responsável com a operadora.

4. Embora seja admitida cláusula de reajuste por sinistralidade nos contratos coletivos, sua validade está condicionada à demonstração concreta do desequilíbrio atuarial, com base em documentação técnica e memória de cálculo, o que não foi apresentado nos autos.

5. A ausência de prova da regularidade do reajuste aplicado, aliada à elevação acentuada dos percentuais (25%, 29% e 61,48%), evidencia prática abusiva e impõe a limitação do reajuste aos índices fixados pela ANS para planos individuais.

6. O STJ entende que mesmo nos planos coletivos, a aplicação de reajustes por sinistralidade exige observância à boa-fé objetiva, proporcionalidade e transparência, com ônus da operadora em comprovar a necessidade do aumento.

7. Diante da abusividade reconhecida, é devida a devolução dos valores pagos a maior em dobro, com correção monetária desde o desembolso e juros desde a citação, conforme art. 42, parágrafo único, do CDC.

8. Acerca da indenização por danos morais, não houve devolução do ponto à instância recursal, restando preclusa a análise da insurgência quanto a esse aspecto.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos 0524263-31.2017.8.05.0001 de Apelação Cível em que figura como Apelante QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e como Apelado ALEXANDRO LIMA COUTO SOUZA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. 

Sala de Sessões, .

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. em face de sentença proferida pelo MM. Juízo da 11ª Vara de Consumo da Comarca de Salvador-BA que, nos autos de Ação Revisional nº 0524263-31.2017.8.05.0001, julgou procedente os pedidos formulados em face da ALEXANDRO LIMA COUTO SOUZA, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO, POR SENTENÇA, PROCEDENTES os pedidos, EXTINGUINDO-SE O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I do CPC, para CONFIRMAR a tutela de urgência e:

a) DECLARAR a nulidade dos reajustes anuais aplicados ao contrato de plano de saúde do autor nos percentuais de 25% (2015/2016), 29% (2016/2017) e 61,48% (2017);

b) DETERMINAR que os reajustes futuros observem como limite máximo os índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares;

c) CONDENAR as rés, solidariamente, a restituir ao autor os valores pagos a maior no período de maio/2015 até a data desta sentença, calculados pela diferença entre os valores efetivamente cobrados e aqueles que seriam devidos com aplicação dos índices da ANS, em dobro, acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir do efetivo prejuízo e acrescido de juros moratórios, calculados pela Taxa SELIC deduzido o IPCA, conforme art. 406 do Código Civil, a contar da citação;

d) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir da data do arbitramento e juros de mora, calculados pela taxa SELIC deduzido o IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, a contar da citação.

Por fim, CONDENO as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor total da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, inciso I, do Código de Processo Civil.” 

Irresignada, a parte demandada interpôs recurso de apelação (ID 86637157), pretendendo o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva, pois na qualidade de administradora de benefícios apenas repassaria ao beneficiário o reajuste definido pela operadora do plano de saúde; bem assim defendendo a validade dos reajustes aplicados a título de sinistralidade, sob arguição de, por se tratar de plano na modalidade coletivo por adesão, não se submeteriam aos percentuais definidos pela ANS, considerando a previsão contratual e os critérios técnico-atuariais. Assim, requereu o reconhecimento da improcedência dos pedidos; impugnando, ainda, a determinação de restituição dos valores pagos, requerendo, sucessivamente, que apenas fosse mantida a restituição dos valores pagos a partir do ajuizamento da demanda. 

A parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 86637160) onde refutou os argumentos suscitados pela apelante, defendendo a manutenção do comando sentencial. 

O Recurso foi distribuído para minha Relatoria. 

Os autos encaminhados ao Ministério Público, que apresentou parecer opinativo nos termos do ID 89231545. 

É o relatório.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, 05 de setembro de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, considerando o comprovante de recolhimento das respectivas custas (ID 86637158), conheço do recurso. 

Inicialmente, afasto a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela apelante, considerando que, tratando-se de empresa que atua na venda e administração de planos de saúde coletivos – tendo, inclusive, intermediado o contrato de adesão firmado pela parte autora com a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A – operando na gestão financeira em regime de parceria com as operadoras dos planos de saúde, evidente a solidariedade entre elas. 

Assim, patente sua legitimidade para responder ao presente processo. Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO REVISIONAL COM DECLARATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . REAJUSTE DE MENSALIDADE. PARTE AUTORA ALEGA ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO APRESENTADO PELA PARTE AUTORA E RÉS . RECURSO DESPROVIDO DA PRIMEIRA AGRAVANTE. DEMAIS RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Trata-se de ação revisional de mensalidade de plano de saúde com declaratória, cobrança e indenizatória, proposta em face da Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e da Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda, em que pretende a parte autora a revisão da mensalidade, com a devida devolução da diferença e a declaração de cobrança abusiva. 2. Alegação de ilegitimidade passiva da ré Qualicorp que se afasta. Existência de solidariedade entre a administradora de benefícios e da operadora do plano, que integram a mesma cadeia de prestação de serviços. [...] (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00047055820198190038 202400145083, Relator.: Des(a). PAULO WUNDER DE ALENCAR, Data de Julgamento: 13/08/2024, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 15/08/2024) 

No mérito, trata-se de plano de saúde coletivo por adesão administrado pela empresa ALIANÇA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., operado pela AMIL. A parte autora impugnou os reajustes aplicados à mensalidade nos anos de 2015, 2016 e 2017, tendo a demandada justificado a regularidade dos mesmos sob arguição de que foram realizados com base em critérios técnicos de sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares, devidamente comunicados à ANS e, portanto, regulares.

Em se tratando de direito à saúde, direito fundamental da pessoa humana, justifica-se certo dirigismo contratual a fim de garantir a sua plena realização, buscando uma solução que não onere demasiadamente as pessoas e, também, que não inviabilize a manutenção do plano de saúde. 

Ademais, aos contratos de plano de saúde aplica-se as diretrizes de proteção ao consumidor, previstas no Código de Defesa do Consumidor. 

Sobretudo considerando as consequências práticas, consubstanciadas nos prejuízos, que a majoração excessiva poderá acarretar aos beneficiários do plano de saúde, tendo em vista a possibilidade de inadimplência e a consequente suspensão dos serviços de assistência médico/hospitalares. Dito isto, justifica-se o controle aos reajustes aplicados. 

Cediço que o contrato de seguro saúde tem como elemento essencial o risco, acontecimento incerto e independente da vontade das partes, considerando que a necessidade de utilização dos serviços estipulados em contrato pode ou não ocorrer. Desse modo, não há abusividade na existência de cláusula contratual que estipule “índice de sinistralidade”, considerando ser da essência do contrato a variação da rentabilidade. 

Neste sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTO MÉDICO-HOSPITALAR E POR SINISTRALIDADE. VALIDADE. ABUSIVIDADE DO REAJUSTE EFETIVAMENTE APLICADO. ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. [...]5. Se a ideia de agrupamento dos contratos com menos de 30 beneficiários visa a proporcionar maior estabilidade e previsibilidade quanto aos respectivos reajustes, favorecendo o real mutualismo entre todos os beneficiários dos contratos agregados, a interpretação do art . 16, XI, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo § 1º do art. 41 da RN 565/2022 (art. 7º, § 1º, da RN 309/2012), deve ser no sentido de que, ao determinar que o valor do percentual do reajuste calculado para o agrupamento seja único, impõe-se aos contratos agregados a sujeição a um mesmo índice de reajuste por variação do custo médico-hospitalar, e, excepcionalmente, por aumento da sinistralidade .6. Oportuno destacar, quanto à verificação de eventual abusividade do reajuste efetivamente aplicado, a determinação da ANS para que a operadora apresente justificativa do percentual proposto, disponibilizando a memória de cálculo e a metodologia utilizada, com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a sua aplicação, a fim de permitir a conferência pela pessoa jurídica contratante.[...]. (STJ - REsp: 2135457 SP 2024/0124004-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/10/2024)

Todavia, a legislação aplicável estabelece requisitos para a regularidade da incidência do mencionado reajuste; de modo que haverá validade se, efetivamente, comprovados os fatos geradores de sua ocorrência. 

Isso porque, o fato de a ANS não prever limite de reajuste para contratos coletivos não significa que o aumento pode ocorrer de forma arbitrária e/ou desproporcional, tampouco sem que haja transparência nos cálculos dos índices de sinistralidade. 

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que alguns requisitos precisam ser preenchidos para que o aumento seja legítimo, quais sejam: a expressa previsão contratual; índices de reajuste devidamente justificados; ausência de onerosidade excessiva; e respeito à boa-fé objetiva. 

A justificativa do percentual proposto, então, deve ser fundamentada pela operadora do plano e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante, bem assim para possibilitar a verificação da regularidade dos índices aplicados ao respectivo contrato. 

Entretanto, da análise dos autos e da documentação apresentada nos autos, constato que não foi demonstrado o desequilíbrio financeiro-atuarial apto a justificar a aplicação de reajuste por sinistralidade. 

Seria necessário que o plano de saúde apresentasse um balanço das contas, a fim de comprovar a necessidade do aumento com base na garantia do equilíbrio atuarial, demonstrando a não violação ao direito do consumidor, ainda que se trate de apólice de plano coletivo. 

Neste sentido, a jurisprudência desta Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE SEGURO SAÚDE. PLANO COLETIVO DE AUTOGESTÃO. DECISÃO RECORRIDA QUE DETERMINA A REDUÇÃO, MATENDO O VALOR ANTERIORMENTE COBRADO. SEGURADORA QUE ATRIBUI O AUMENTO À REALIZAÇÃO DE CÁLCULOS ATUARIAIS, À VARIAÇÃO DO ÍNDICE FIPE SAÚDE E À MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS PRESSUPOSTOS LEGAIS E REGULAMENTARES. INDÍCIOS DE ABUSIVIDADE DO REAJUSTE. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. No que diz respeito aos planos coletivos, o reajuste não é definido pela Agência, sendo objeto de negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano de saúde, vedada, contudo, a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato, consoante previsto na Resolução Normativa n.º 309/2012 da ANS. Contudo, o fato de tratar-se de plano coletivo não impede a apreciação, pelo judiciário, acerca de eventual abusividade praticada pela operadora que venha a prejudicar os usuários dos planos, com fulcro nos preceitos constantes do Código Civil, do Código de Defesa do Consumidor (à exceção dos planos de autogestão) e, mesmo, do Estatuto do Idoso, haja vista que a previsão do aumento da prestação em razão da mudança de faixa etária pode vir a se transformar em verdadeiro instrumento de discriminação dos cidadãos cujos direitos mencionado diploma legislativo visa proteger (art. 15, § 3º da Lei n.º 10.741/03). Ademais, por se tratar a avença em análise de contrato antigo, visto que firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve ser seguido o que consta do instrumento contratual, observadas ainda as normas da legislação consumerista e as diretrizes da Súmula Normativa n.º 3/2001 da ANS. Além disso, deve haver expressa previsão contratual, ausência de aleatoriedade e irrazoabilidade dos índices aplicáveis e respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais, consoante o que restou decidido no REsp 1568244/RJ. In casu, a Agravante não apresentou documentos hábeis a demonstrar o atendimento às exigências acima expostas, em especial a prevista no inciso art. 35-E, § 1º, III da Lei 9.656/98. Some-se a isso o fato de que decorrência de sobreditos aumentos, quais sejam, os decorrentes dos reajustes anuais e da mudança de faixa etária, a mensalidade quase duplicou, havendo, portanto, verossimilhança nas alegações da parte autora/recorrida de que os mesmos tornaram exageradamente dificultosa a manutenção da relação contratual. Diante deste cenário, considerando que a verificação da inexistência de abusividade dos reajustes exige dilação probatória e tendo em vista que o risco da demora labora em favor da parte autora, entendo por bem manter a decisão da magistrada que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando a redução do valor da mensalidade do plano de saúde da autora para o patamar vigente antes da alteração sofrida em dezembro de 2018. (TJ-BA - AI: 80142502320198050000, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/03/2020)

Isso posto, e considerando que não foi concedido nenhum elemento técnico que possibilite avaliar a base atuarial do reajuste por sinistralidade aplicado, patente a necessidade de afastamento dos reajustes, não merecendo reforma a sentença proferida.

Aplicado reajuste em índice reconhecido como abusivo, é devido o reembolso do valor pago a maior, sob pena de enriquecimento ilícito. Não houve impugnação à forma determinada para a restituição de valores, mas apenas com relação ao marco inicial que seria devido. 

Não procede a arguição da apelante de que a restituição deveria se liminar às mensalidades pagas a partir do ajuizamento da demanda, considerando que a determinação de restituição de valores visa coibir o enriquecimento ilícito, pelo que não seria razoável autorizar tal limitação. 

Consigno, por oportuno, que não houve devolução a este Tribunal do tópico da sentença referente à fixação de indenização por danos morais, pelo que, deixo de analisa-lo. 

Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a sentença proferida em seus exatos termos.

Diante do improvimento do recurso, majoro os honorários sucumbenciais devidos, para que correspondam a 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85 §11, do CPC.

Salvador/BA, 05 de setembro de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator