PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA COM FUNDAMENTO EM DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NOVA LESÃO EM MEMBRO DIVERSO. MANUTENÇÃO DA LIMINAR QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Ampla Planos de Saúde Ltda contra decisão do Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que deferiu parcialmente medida liminar para determinar o custeio, pela operadora, de cirurgia ortopédica (artroscopia no joelho esquerdo para reconstrução do ligamento cruzado anterior) requerida por consumidor em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A agravante alegou que a negativa de cobertura está respaldada na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), em razão de lesão preexistente informada pelo autor no momento da contratação do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) é válida no caso concreto; (ii) estabelecer se o procedimento cirúrgico requerido diz respeito a nova lesão, distinta da declarada como preexistente no momento da contratação do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A declaração de saúde apresentada no momento da contratação contém descrição genérica e imprecisa da suposta doença preexistente, não sendo possível identificar, de forma clara, que a lesão mencionada se refere ao joelho esquerdo, ora necessitado de cirurgia (ID 497947251 – fls.02/03 processo referência).

4. O agravado demonstrou, com documentação médica, que foi submetido a procedimento cirúrgico no joelho direito em 2019, e que a nova lesão ocorreu em 2025 no joelho esquerdo, caracterizando-se, portanto, como fato novo não abrangido pela cláusula de CPT contratual (ID 492754033).

5. A jurisprudência admite, em situações similares, a inaplicabilidade da cláusula de cobertura parcial temporária quando se trata de doença ou lesão nova, distinta da declarada, especialmente diante de risco à saúde do consumidor e da prescrição médica urgente.

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 12, V; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VIII; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, AI nº 0737306-53.2024.8.07.0000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5ª Turma Cível, j. 20.02.2025, DJe 21.03.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso de agravo de instrumento nº 8025000-74.2025.8.05.0000 em que figuram como agravante AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA e como agravado VINÍCIUS RODRIGUES AVELINO.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

01-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº 8050306-42.2025.8.05.0001, ajuizada por VINÍCIUS RODRIGUES AVELINO, deferiu a medida liminar requerida pelo autor, parte ora agravada, nos seguintes termos (ID 81653018 – fls.02/06):

“Assim sendo, sem adentrar no meritum causae, CONCEDO PARCIALMENTE A LIMINAR REQUERIDA, e determino que a Demandada, no prazo de cinco dias contado da intimação desta Decisão, PROCEDA com a AUTORIZAÇÃO e CUSTEIO DO PROCEDIMENTO/TRATAMENTO MÉDICO APONTADO NA EXORDIAL, qual seja, artroplastia no joelho esquerdo para reconstrução do ligamento cruzado anterior + reparo das lesões internas, consoante apontado na exordial e relatório médico de ID 492754033, de forma integral, nos estritos moldes em que lá consignados; incluindo todos os materiais acaso solicitados pelo cirurgião; CUSTEANDO, ainda, todas as despesas relativas a internação, medicamento e anestesistas, honorários médicos, ficando a cargo do pólo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como hospital credenciado que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso, sob pena de multa diária de quatrocentos reais, a título de multa cominatória, em caso de descumprimento (art. 84, §4º – CDC), limitada esta última a doze mil reais.

Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio dos honorários médicos em benefício do profissional médico indicado pela parte autora na exordial.

Ressalte-se que o cumprimento da medida liminar ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora.

Salienta-se, ainda, que em caso de descumprimento da presente Decisão, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da constituição da mora, sob pena de REVOGAÇÃO AUTOMÁTICA E RETROATIVA da liminar ora concedida, uma vez que restará prejudicado o perigo da demora ventilado pela parte autora em sua exordial.

Tratando-se de relação consumerista travada entre as partes, nos termos do artigo 6º, VIII, do CDC, determino a inversão do ônus da prova em favor da parte autora.

Proceda-se à citação da parte Ré para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, com a advertência de que a falta de contestação implicará em revelia e presunção de veracidade dos fatos articulados na inicial.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresentar réplica.

Deixo de agendar audiência para tentativa de autocomposição, por ora, devendo as partes, inclusive, manifestarem interesse ou não em sua realização nos autos, bem como também diligenciando o cadastramento junto ao Sistema próprio nos moldes ali determinados.

Serve cópia da presente decisão como mandado para efeito de intimação e citação.

Publique-se. Intimem-se.”

Razões do recurso no ID 81651807, narrando a agravante, AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, que na origem se trata de ação de obrigação de fazer por meio da qual a parte agravada pretende compelir a agravante a custear o procedimento cirúrgico de artroscopia no joelho esquerdo para reconstrução do ligamento cruzado anterior.

Aduz que a negativa administrativa de autorização do procedimento fundamentou-se na vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista contratualmente e respaldada na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, sendo que o agravado, ao preencher a Declaração de Saúde no momento da contratação, informou a existência de lesões preexistentes nos joelhos, condição que ensejou a aplicação da CPT, com limitação de cobertura para tratamentos e procedimentos de alta complexidade relacionados a essa enfermidade pelo prazo de 24 meses, até o dia 16/01/2026.

Afirma que “(…) quaisquer procedimentos relativos à Doença Preexistente (tratamentos/procedimentos ortopédicos nos joelhos) informada devem respeitar o prazo da Cobertura Parcial Temporária contratualmente prevista. A Lei nº 9.656/98 define o período de carência contratual, em seu artigo 12, inciso V, como a vedação à cobertura de todos os procedimentos listados no rol de carências ao longo do período acordado. Tal limitação será dada em todos os procedimentos, independentemente da doença.”

Defende que o artigo 11 da Lei nº 9.656/98 dispõe acerca da Cobertura Parcial Temporária, “(…) na qual será limitada pelo prazo de 24 meses e abarcará apenas tratamentos relativas a doenças preexistentes, expostas na Declaração de Saúde, preenchida no ato da contratação. Ou seja, durante um período limitado, o beneficiário não terá cobertura apenas quanto às doenças e lesões preexistentes, prevalecendo mesmo em situações de urgência e emergência, sob pena de completo esvaziamento do instituto.”

Assevera que “A proposta contratual assinada pelo autor prevê expressamente a chamada “Declaração de Saúde”, que consiste no formulário em que se registra ante a operadora do plano de saúde as Doenças e Lesões Preexistentes que saiba o portador ou que venha a sofrer no momento da contratação do plano de saúde. E, no próprio formulário, há informações claras acerca das consequências quanto às doenças e lesões preexistentes informadas. (…) Não obstante o autor ter plena ciência da existência da Cobertura Parcial Temporária ainda em vigência, pretende com a presente ação obter a cobertura para tratamento de lesão preexistente, no entanto, a cobertura pretendida inexiste e está sendo requerida em flagrante desrespeito aos limites contratados.”

Requer “(…) a urgente antecipação da tutela recursal, a fim de que a decisão agravada seja, desde logo, revista para que a liminar reste indeferida (…)”; subsidiariamente pede a suspensão da decisão agravada até o julgamento final do recurso, e, no mérito, o conhecimento e provimento para que seja reformada a decisão agravada, cassando-se a medida liminar deferida ao agravado.

O efeito suspensivo foi indeferido pela decisão do ID 81697611.

Contrarrazões pelo agravado no ID 82811844, pugnando pelo improvimento do recurso.

Examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC c/c art. 187 do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(documento assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como dito no relatório, trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº 8050306-42.2025.8.05.0001, ajuizada por VINÍCIUS RODRIGUES AVELINO, deferiu a medida liminar requerida pelo consumidor, parte ora agravada, determinando à operadora agravante que autorize e custeie o procedimento cirúrgico de artroscopia no joelho esquerdo para reconstrução do ligamento cruzado anterior que necessita o segurado, custeando todos os materiais solicitados pelo cirurgião, despesas relativas a internação, medicamento e anestesistas, honorários médicos, ficando a cargo do recorrido a escolha e contratação do profissional e do hospital credenciado, sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), limitada a R$ 12.000,00 (doze mil reais), e caso não exista profissional especialista credenciado junto à operadora agravante, que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio dos honorários médicos em benefício do profissional médico indicado pela parte autora na petição inicial.

Passando ao exame dos autos, constata-se que a irresignação do agravante não se mostra plausível para o provimento do recurso.

Isto porque a Declaração de Saúde que acompanha o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, apresenta descrição superficial e genérica acerca das doenças que acometem o agravado, impedindo o reconhecimento, de forma clara e precisa, as doenças e lesões preexistentes que impedem o beneficiário do plano de saúde de ter autorizado o procedimento cirúrgico que necessita o seu joelho esquerdo, posto que a descrição que consta na aludida declaração é apenas o “CID Z.98 (S.83.5 + Y79.2) – Outros estados pós-cirúrgicos (Entorse e distensão envolvendo ligamento cruzado (anterior) (posterior) do joelho + Dispositivos (aparelhos) ortopédicos, associado a incidente adversos)”, e isto sem especificar se seriam ambos ou apenas um dos joelhos.” (ID 497947251 – fls.02/03 processo referência)

Neste contexto, diante da superficial descrição das lesões e doenças preexistentes, o agravado ajuizou a ação condutora demonstrando que em 18/04/2019, ou seja, antes ter firmado o contrato de plano de saúde com a operadora agravante em 07/12/2024, a referida parte já havia sido submetido a artroscopia do joelho direito, o que conduz à conclusão de que o trauma descrito no relatório médico datado de 04/02/2025 se refere à nova lesão ocorrida agora em seu joelho esquerdo, membro diverso da lesão objeto de procedimento cirúrgico no ano de 2019 (ID 492754033).

Neste sentido, eis a jurisprudência pátria:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELADE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR TRATADO. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. TUMOR CEREBRAL. NOVA DOENÇA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INAPLICABILIDADE. ROL DA ANS. RADIOTERAPIA. PROCEDIMENTO PREVISTO. PROBABILIDADE DO DIREITO. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

1. Na dicção do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência, o magistrado deve constatar elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Deve levar em consideração, ainda, a reversibilidade dos efeitos da decisão, consoante o § 3º do mesmo artigo.

2. No caso, o relatório médico prescreveu à autora procedimento de radioterapia para tratamento de tumor cerebral. Não subsiste a negativa do plano de saúde sustentada em Cobertura Parcial Temporária pela declaração de câncer de vesícula biliar previamente tratado. Por meio dos elementos existentes nos autos, não é possível correlacionar as doenças (tumor cerebral e câncer de vesícula biliar).

3. O perigo da demora milita em favor da autora, pois a demora no cumprimento da obrigação poderá acarretar dano à sua saúde, tendo em vista que o objetivo do tratamento é o controle local do tumor, na tentativa de evitar recidivas no mesmo sítio.

4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (TJ-DF 07373065320248070000 1973165, Relator.: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 20/02/2025, 5ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: 21/03/2025) (g.n.)

Desta forma, observando o feito e todas as circunstâncias apresentadas, em sede de cognição sumária, entendo ser irretocável a decisão agravada, já que a cobertura parcial temporária deve ser afastada por tratar o feito condutor de uma nova lesão sofrida pelo beneficiário do plano de saúde, e não necessariamente aquela informada na Declaração de Saúde.

Por esta razão, observando o feito e todas as circunstâncias apresentadas, entendo ser irretocável a decisão agravada.

Isto posto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

Salvador/BA, Sala das sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

01-239