PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAXILAR COM PRÓTESE CUSTOMIZADA E MATERIAIS ESPECIAIS. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. INSTAURAÇÃO DE JUNTA ODONTOLÓGICA REGULAR. PARECER TÉCNICO CONCLUSIVO DESFAVORÁVEL À COBERTURA. NATUREZA ESTRITAMENTE ODONTOLÓGICA DO PROCEDIMENTO. REABILITAÇÃO IMPLANTODÔNTICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E REGULATÓRIA DA COBERTURA NA SEGMENTAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO ELETIVO. INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente cirurgia de reconstrução total de maxila com fornecimento de prótese customizada e materiais especiais (OPME), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento de reconstrução maxilar com prótese customizada e materiais correlatos, indicado por cirurgião-dentista, no âmbito de contrato com segmentação médico-hospitalar, diante de parecer desfavorável de junta odontológica regularmente constituída; (ii) verificar se o procedimento cirúrgico possui caráter de urgência ou emergência que justifique a concessão de tutela antecipada; e (iii) avaliar se foram preenchidos os requisitos cumulativos para a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS, nos termos da legislação vigente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A disciplina da saúde suplementar, estabelecida pela Lei nº 9.656/1998, prevê a segmentação dos planos de saúde, sendo legítima a exclusão contratual de tratamentos odontológicos na segmentação médico-hospitalar, exceto no que tange à cobertura da estrutura hospitalar necessária para procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação por imperativo clínico.

4. Havendo divergência técnico-assistencial entre o profissional assistente e a operadora de plano de saúde, é legítima a instauração de junta médica ou odontológica para dirimir o impasse, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. O parecer técnico conclusivo emitido por profissional desempatador independente, escolhido de comum acordo pelas partes, possui caráter vinculante na esfera administrativa e goza de presunção de idoneidade técnica.

5. Constatado pela junta odontológica que o procedimento solicitado possui natureza estritamente odontológica, voltado à reconstrução óssea para fins de reabilitação implantodôntica, e que possui caráter eletivo, resta afastada a probabilidade do direito e o perigo de dano necessários à concessão da tutela de urgência, evidenciando a legalidade da negativa administrativa da operadora.

6. A cobertura excepcional de procedimentos e materiais não previstos no rol da ANS, nos termos do artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998, pressupõe a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol, o que não se verifica no caso concreto, em que o parecer técnico atestou a viabilidade de reabilitação por meio de enxertos ósseos autógenos convencionais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem, reconhecendo a regularidade da negativa administrativa da operadora de plano de saúde fundamentada em parecer técnico de junta odontológica.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8025398-84.2026.8.05.0000, em que figuram, como agravante, UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, como agravada, ALECIA NUNES DE SOUSA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

 (Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo (ID 104093977), interposto por UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, onde figura como agravada ALECIA NUNES DE SOUSA, contra decisão (ID 549469632 dos autos de origem), proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Rel. de Cons., Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Porto Seguro, que nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer nº 8007697-26.2025.8.05.0201, deferiu a tutela de urgência vindicada, para determinar que a parte ré, no prazo improrrogável de 05 (cinco) dias:

“a) AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos à autora, incluindo a Reconstrução total de maxila com prótese (TUSS 3020-8114) e as Osteotomias Alvéolo-Palatinas (TUSS 3020-8033), bem como o fornecimento de todos os materiais solicitados pela equipe médica (especialmente a prótese customizada CUSTOMLIFE MAXILAR TOTAL), conforme relatório e solicitação anexos aos autos (ID 511102512); b) Garanta a cobertura de todas as despesas hospitalares, honorários médicos (exceto do cirurgião não credenciado, conforme pedido na inicial), anestesista, exames, medicamentos e insumos necessários ao êxito do tratamento e ao restabelecimento da saúde da autora, afastando qualquer negativa baseada em ausência no rol da ANS ou no caráter odontológico do procedimento. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo, desde já, multa diária (astreintes) no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da determinação de outras medidas coercitivas.”

Irresignada, a parte agravante interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese, que a decisão agravada impôs obrigação que extrapola os limites contratuais, legais e regulatórios da cobertura do plano de saúde. Alega que o procedimento indicado possui natureza essencialmente odontológica, voltado à reabilitação implantodôntica, circunstância que afasta a obrigatoriedade de custeio pela operadora no âmbito da segmentação médico-hospitalar contratada.

Argumenta que a negativa administrativa não foi arbitrária, mas fundamentada em análise técnica criteriosa, inclusive mediante junta odontológica regularmente instaurada para dirimir a divergência assistencial, conforme faculta a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Aponta que o parecer técnico conclusivo da junta (ID 103448190) atestou que o procedimento se enquadra como cirurgia odontológica (Tabela 22 da TISS) e que a prótese customizada não possui cobertura obrigatória, conforme as normas da agência reguladora e a Lei nº 9.656/1998.

Defende, ademais, a ausência de urgência ou emergência que justificasse a concessão da tutela, uma vez que o próprio parecer técnico classificou o procedimento como eletivo. Aponta, outrossim, o grave prejuízo decorrente da decisão (periculum in mora inverso), que impõe o custeio imediato de procedimento de alto valor, de natureza satisfativa e de difícil reversão prática, comprometendo o equilíbrio econômico-atuarial do contrato.

Lastreada nesse contexto, pugnou pela concessão do efeito suspensivo ao recurso, alegando estar presentes os requisitos autorizadores da medida, para que seja sobrestada a eficácia da decisão agravada até o julgamento final do agravo. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a decisão.

Recurso próprio e tempestivo, tendo em vista que a decisão foi disponibilizada no DJEN em 23/03/2026 (ID 103448182). Preparo recolhido (ID 103447417).

O pleito de efeito suspensivo ao recurso foi deferido (ID 106229591), com reforma preliminar da decisão combatida, bem como determinando a intimação da agravada para oferta de contrarrazões.

A agravada atravessou petição pugnando pela reconsideração da decisão liminar (ID 89639635), o restou indeferido em decisão saneadora (ID 106821003).

Sem contrarrazões, devidamente certificado (ID 108399069).

Conclusos os autos, elaborei o presente Relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento, na forma do art. 931 do CPC c/c art. 173, § 1º, do RITJBA, salientando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador/BA, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

 (Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como visto, trata-se de Agravo de Instrumento interposto com o objetivo de reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos de reconstrução de maxila com prótese customizada e osteotomias alvéolo-palatinas, bem como o fornecimento de materiais especiais, nos termos consignados no Relatório.

O recurso clama por provimento.

A controvérsia central reside na análise da legalidade da decisão que determinou o custeio de procedimento cirúrgico de reconstrução maxilar com prótese customizada e materiais correlatos, indicado por cirurgião-dentista, no âmbito de contrato com segmentação médico-hospitalar, diante de parecer desfavorável de junta odontológica regularmente constituída.

A decisão agravada (ID 549469632 dos autos de origem) fundamentou a concessão da tutela de urgência na aparente abusividade da negativa, na função social do contrato e na prevalência da indicação do profissional assistente.

Contudo, este entendimento não se alinha com a sistemática regulatória da saúde suplementar e com as cláusulas contratuais pactuadas. O magistrado de primeiro grau, ao deferir a medida, desconsiderou elementos técnicos e regulatórios cruciais apresentados pela operadora, impondo obrigação assistencial desprovida de amparo legal e contratual.

A teor do disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, o plano-referência de assistência à saúde exclui expressamente de sua cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico coberto:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]”

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia possui entendimento consolidado de que, havendo divergência técnico-assistencial entre o profissional assistente e a operadora de plano de saúde, é legítima a instauração de junta médica ou odontológica para dirimir o impasse, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, sendo o parecer do desempatador vinculante na esfera administrativa.

A propósito, colaciona-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça que reconhece a validade do procedimento de junta médica para solucionar divergências técnico-assistenciais:

TEMA REPETITIVO STJ Tema 1069 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. — Paradigma: REsp 1870834/SP

No caso em exame, a regularidade da conduta da operadora é patente. Diante da solicitação administrativa formulada pela agravada em 06/04/2025 (ID 554012666, p. 2) para a realização de cirurgia de reconstrução de maxila com prótese customizada (ID 511102512), a operadora identificou divergência técnico-assistencial e instaurou, em 09/04/2025, o procedimento de junta odontológica (ID 103448190), em estrita observância à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

O profissional assistente da agravada, Dr. Patrick Fadini (CRO-BA 6887), participou ativamente do procedimento e escolhou o profissional desempatador independente, Dr. Marco Antônio Malta Simionato (CRO 69011-SP), o qual, após análise minuciosa da documentação clínica e dos exames complementares, emitiu parecer técnico conclusivo desfavorável à cobertura (ID 103448190).

O perito desempatador concluiu, de forma fundamentada, que o procedimento de reconstrução solicitado, embora codificado sob a nomenclatura "Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo" (TUSS 30208114), enquadra-se, na realidade, como cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos para instalação de implantes dentários (Tabela 22 da TISS - 82000344), cuja cobertura é exclusiva de planos odontológicos, não integrando a cobertura obrigatória dos planos médico-hospitalares.

Ademais, o parecer técnico atestou que o procedimento possui caráter estritamente eletivo, inexistindo situação de urgência ou emergência que justificasse a realização imediata da intervenção, o que afasta, de maneira inequívoca, o requisito do perigo de dano exigido pelo artigo 300 do Código de Processo Civil.

Ao afastar a conclusão de um órgão técnico especializado e instituído de comum acordo para dirimir a controvérsia, sem fundamentação robusta que desconstituísse o parecer, o juízo de origem acabou por violar a sistemática regulatória da saúde suplementar.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que a divergência técnica quanto ao método e materiais demanda dilação probatória e impede a concessão de tutela de urgência inaudita altera parte:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA QUANTO AO MÉTODO E AOS MATERIAIS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA PARA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. INVALIDADE DA JUNTA MÉDICA. ALEGAÇÃO. ANÁLISE QUE DEMANDA REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. ROL DA ANS. TEMA 1.082/STJ. INAPLICABILIDADE AO CASO CONCRETO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. O Tribunal estadual, soberano na análise do conjunto fático-probatório, reconheceu a existência de divergência técnica relevante acerca do método e dos materiais do procedimento cirúrgico indicado, concluindo pela necessidade de produção de prova pericial e pela configuração de cerceamento de defesa, com a consequente anulação da sentença. 2. A pretensão de afastar a validade da junta médica, bem como de infirmar a necessidade de instrução probatória, exige o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. O Tema 1.082/STJ, sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, não incide na hipótese em que a controvérsia não versa sobre negativa de cobertura fundada exclusivamente no rol, mas sobre a necessidade de esclarecimento técnico mediante prova pericial. 4. O dissídio jurisprudencial não se configura quando ausente similitude fática entre os julgados confrontados, notadamente quando os paradigmas tratam de negativa indevida de cobertura e o acórdão recorrido limita-se a reconhecer a necessidade de dilação probatória. 5. Recurso especial não conhecido. (STJ, REsp n. 2.157.934/SP, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026)

A orientação desta Corte de Justiça da Bahia é na mesma diretiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO CASSADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8044958-80.2024.8.05.0000, Relator: Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 09/10/2024)

Outrossim, não se verifica o preenchimento dos requisitos cumulativos estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência para a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS. Nos termos do artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura de tratamento não constante no rol exige a inexistência de alternativa terapêutica eficaz incorporada. No caso em exame, o parecer técnico da junta odontológica consignou expressamente que a paciente pode ser reabilitada por meio de enxertos ósseos autógenos convencionais (padrão ouro), sem prejuízo à técnica cirúrgica, ao resultado clínico ou ao prognóstico, evidenciando a existência de alternativa viável e coberta (ID 103448190).

O perigo de dano inverso também se mostra plenamente caracterizado em desfavor da operadora. A determinação de custeio imediato de procedimento cirúrgico complexo e de prótese customizada sob medida (CustomLife Maxilar Total) impõe obrigação de natureza satisfativa e de difícil reversão prática, gerando impacto financeiro relevante e comprometendo o equilíbrio econômico-atuarial do contrato, ao passo que a suspensão da medida não acarreta prejuízo irreparável à agravada, dado o caráter eletivo do procedimento.

Destarte, estando ausentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência em favor da agravada, a reforma da decisão interlocutória de origem é medida que se impõe, consolidando-se os efeitos da decisão concessiva de efeito suspensivo (ID 106229591).

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, confirmando os termos da decisão liminar recursal (ID 106229591), para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

 (Assinado eletronicamente)