PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. INEXIGIBILIDADE DE IMPERATIVO CLÍNICO. NEGATIVA INDEVIDA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO REEMBOLSO, SE HOUVER, À REGRA DO ART. 12 DA LEI 9.656/98. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 

I – CASO EM EXAME 

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, inclusive em rede não credenciada, caso inexistente disponibilidade adequada na rede própria. 

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) aferir a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos indicados, bem como a necessidade de sua realização em ambiente hospitalar. 

III – RAZÕES DE DECIDIR 

3. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência, evidenciados pela probabilidade do direito, consubstanciada na prescrição médica idônea, e pelo perigo de dano, diante do quadro clínico do paciente e da necessidade de intervenção cirúrgica. 

4. Os procedimentos indicados enquadram-se como cirurgias bucomaxilofaciais, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar. 

5. A exigência de comprovação de imperativo clínico restringe-se aos procedimentos odontológicos de natureza ambulatorial (art. 19, IX), não se aplicando às cirurgias bucomaxilofaciais, que possuem disciplina própria. 

6. A operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente nem limitar o tratamento indicado, especialmente quando esgotadas alternativas terapêuticas menos invasivas. 

7. A negativa de cobertura, fundada na alegação de ausência de urgência ou de previsão contratual, revela-se abusiva, por comprometer a efetividade do direito à saúde e a função do contrato de assistência médica. 

8. Demonstrada a necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar e inexistindo oferta adequada na rede credenciada, impõe-se o custeio integral do tratamento, inclusive fora da rede, como medida de efetivação da tutela jurisdicional. 

9. Caso o profissional não seja habilitado junto ao agravante, será aplicada a regra do art. 12 da Lei 9.656/98, quanto ao reembolso. 

IV – DISPOSITIVO E TESE 

10. Recurso conhecido e desprovido. 

11. Tese de julgamento: Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar, independentemente da demonstração de imperativo clínico, sendo legítima a determinação judicial de custeio integral, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa adequada. 

Vistos, relatados e discutidos este Agravo de Instrumento nº 8010178-46.2026.8.05.0000, em que figuram como Agravante BRADESCO SAÚDE S.A. e Agravado WEVERTON SANTOS SILVA. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento de sua Turma julgadora, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, nos termos do voto condutor. 

Sala de Sessões, data registrada em sistema. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar de efeito suspensivo interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, em face da decisão proferida no processo nº 8007807-09.2026.8.05.0001, que deferiu a análise do pedido de tutela antecipada nos seguintes termos: 

 “À vista disso, DEFIRO EM PARTE A LIMINAR, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos de Osteotomia alvéolo palatina (30208033); Osteoplastia de mandíbula (30209021); Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo-mandibular por artroscopia (30208149), em ambiente hospitalar da rede credenciada.

Não sendo possível a realização do procedimento na rede credenciada, por ausência de disponibilidade em tempo hábil ou inexistência de profissional ou estrutura equivalente, deverá a ré arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada, incluindo materiais, honorários médicos e hospitalares, conforme solicitação médica já acostada aos autos.

A obrigação de fazer deverá ser cumprida no prazo de 12 (doze) horas, contadas da intimação pessoal da parte ré, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos), limitada inicialmente a R$15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de posterior majoração em caso de descumprimento reiterado.

Intime-se a parte a autora para que no prazo de 10 dias apresente orçamento atualizado do tratamento, para que seja realizado o bloqueio SISBAJUD em caso de descumprimento, bem como dados bancários dos fornecedores necessários à expedição do alvará.” (grifos do original) 

Em suas razões, a Agravante aponta ser regida pelas normas da ANS, bem como que o plano de saúde foi firmado após a Lei nº 9.656/1998. 

Defende que o procedimento requerido não era de urgência/emergência, mas sim eletivo, pois o pedido do médico assistente ocorreu em 27/10/2025, o de autorização de cirurgia junto ao plano de saúde em 29/10/2025, com base em laudo de exame de imagem de 17/10/2025 e agendamento final para 25/11/2025. 

Afirma ainda que o procedimento não estava acobertado pelo seguro contratado, por não ter imperativo clínico para internação. Argumenta que nos casos em que se exigem suporte hospitalar, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I, da RN n° 465/2021 serão cobertos pelos planos de saúde. 

Afirma que sua conduta observou as normas de regência, levando em consideração a cobertura do plano de saúde firmado. 

Pediu a concessão do efeito suspensivo e o final provimento do recurso. 

Na decisão ID 99316977 foi indeferido o efeito suspensivo requerido pela Agravante, com a ressalva da aplicação das regras de reembolso dos honorários médicos em caso de profissional não credenciado pela operadora. 

Intimada para apresentar contrarrazões, a Agravada manteve-se silente.  

É o relatório. 

Elaborado o relatório, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral, nos termos do inciso VIII do art. 937 do CPC e inciso I, “c” do art. 187 do Regimento Interno deste TJ.   

Salvador, data registrada no sistema.  

 Des. José Alfredo Cerqueira da Silva 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.  

O mérito do Agravo de Instrumento consiste em verificar se há a presença das condições da tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a autorização e o custeio dos procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar e dos respectivos materiais, indicados no relatório médico do profissional que acompanha o Agravado. 

A decisão recorrida entendeu que os procedimentos solicitados estão contemplados pelo rol da RN nº 465/2021 da ANS, havendo obrigatoriedade na cobertura para planos hospitalares.    

Nesse sentido, correta a decisão de piso. 

A Agravante argumenta que no caso em questão não há imperativo clínico suficiente para a realização de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar. 

Não obstante o art. 19, IX, da RN 465/2021 condicionar a cobertura de procedimentos odontológicos à existência e comprovação do imperativo clínico, o Plano de Saúde réu ignora a natureza das intervenções demandadas: são, na verdade, procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, cobertos sem ressalvas pelo art. 19, VII, da Resolução supra. Veja-se: 

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:  

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;  

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e 

Além disso, a decisão agravada deferiu a liminar, determinando a realização de procedimentos expressamente listados no rol do Anexo I da RN 465/2021, não restando dúvidas acerca de sua correção. 

No âmbito da jurisprudência deste Tribunal, consolidou-se na Quarta Câmara Cível acerca da autorização e custeio pelos planos de saúde de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial independente da demonstração de imperativo clínico. Vejamos:    

"Ementa: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações recíprocas interpostas por Amil Assistência Médica Internacional S.A. e Ailton Santos Silva contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial e condenando a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, com fixação de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação pecuniária. A operadora busca a reforma total da sentença, alegando cerceamento de defesa, legitimidade da negativa de cobertura e ausência de dano moral. O autor pleiteia a majoração dos honorários advocatícios para incluir na base de cálculo o valor da obrigação de fazer. II. Questão em discussão 2. Há 4 (quatro) questões em discussão: (i) saber se o indeferimento da prova pericial configurou cerceamento de defesa; (ii) saber se os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo profissional assistente estão cobertos pelo plano de saúde hospitalar contratado; (iii) saber se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) saber se os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados apenas sobre o valor da condenação pecuniária ou sobre o proveito econômico total obtido, incluindo o valor da obrigação de fazer. III. Razões de decidir 3. Não houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial, pois o conjunto probatório documental era robusto e suficiente para a formação do convencimento judicial, havendo relatório médico circunstanciado que descrevia detalhadamente o quadro clínico, o diagnóstico e a indicação técnica dos procedimentos cirúrgicos necessários, sendo a controvérsia jurídica central de natureza eminentemente jurídica, consistente em definir se os procedimentos estavam cobertos pelo plano contratado. 4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece distinção expressa entre procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (art. 19, VIII) e procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial (art. 19, IX), sendo que os primeiros integram obrigatoriamente a cobertura dos planos de segmentação hospitalar, independentemente de demonstração de imperativo clínico. 5. Os procedimentos de reconstrução maxilar e mandibular, osteoplastia e osteotomias alveolopalatinas e segmentares da maxila, indicados no caso concreto, enquadram-se inequivocamente na categoria de cirurgias bucomaxilofaciais de cobertura obrigatória, não se confundindo com procedimentos odontológicos convencionais. 6. Compete ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar o tratamento mais adequado, nos termos do art. 22, § 1º, I, da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, não podendo a operadora limitar o tipo de tratamento a ser ministrado. 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário e urgente, que manteve o paciente em situação de sofrimento físico com dificuldades de mastigação, deglutição, fonação e dores constantes, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero dissabor do inadimplemento contratual comum, sendo o valor de R$ 8.000,00 adequado e proporcional às circunstâncias do caso. 8. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico total obtido, abrangendo tanto o valor da condenação pecuniária quanto o montante econômico da obrigação de fazer. IV. Dispositivo e tese 9. Preliminar rejeitada. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. Sentença reformada para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre o proveito econômico total da demanda. Honorários advocatícios recursais majorados em 2% sobre o valor já fixado. Tese de julgamento: '1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório documental é suficiente para a formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a produção de prova pericial em ação envolvendo negativa de cobertura de plano de saúde quando a controvérsia é eminentemente jurídica. 2. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de reconstrução maxilar e mandibular, osteoplastia e osteotomias, indicados por profissional especialista, enquadram-se na categoria de cirurgias de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, independentemente de demonstração de imperativo clínico. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário e urgente, que mantém o beneficiário em situação de sofrimento físico e psíquico, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero inadimplemento contratual. 4. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico total obtido, incluindo tanto o valor da condenação pecuniária quanto o montante econômico da obrigação de fazer, aferível pelas guias de autorização da operadora.'. __________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 355, I, 371, 464, § 1º, II, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX; Resolução Normativa ANS nº 387/2015, art. 22, § 1º, I; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Resolução CFM nº 1.536/1998; Resolução CFO nº 63/2005; Resolução CFM nº 1.956/2010. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020; STJ - REsp: 1738737 RS 2017/0332208-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/10/2019." (Apelação/Reexame Necessário 8005094-07.2023.8.05.0150, Rel(a). Des(a). Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Publicado em 17/11/2025) 

Logo, não há que falar em ausência de imperativo clínico ou de desnecessidade de ambiente hospitalar. 

Ainda, da análise dos autos, depreende-se que o Agravado vive constantemente com dores ao realizar atividades básicas do dia a dia, já havendo esgotado as vias não invasivas propostas para o tratamento da sua condição, de modo que a intervenção cirúrgica se torna imprescindível para uma solução definitiva.  

Nessa perspectiva, a distinção entre tratamento médico e odontológico, invocada pelo Agravante, não se sustenta quando o procedimento é indicado para reparar função essencial do organismo e preservar integridade física da beneficiária. 

 Contudo, como mencionado na decisão que recebeu o recurso sem efeito suspensivo, não se pode impor ao plano de saúde o custeio integral dos honorários médicos de profissional não credenciado quando houver profissional habilitado para realizar o procedimento em sua rede, devendo ser aplicado, se for o caso, o reembolso nos moldes do quanto estabelece o art. 12 da Lei 9.656/98:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

Omissis.

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” (G.n.)

Diante do exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo, ressalta-se, entretanto, que havendo o reembolso, será aplicada a regra do art. 12 da Lei 9.656/98. 

Salvador, Bahia, data lançada no sistema. 

Des. José Alfredo Cerqueira da Silva

Relator