PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. NATUREZA TERAPÊUTICA DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento de obesidade mórbida grau III, mediante internação em clínica especializada, e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear o tratamento de obesidade mórbida em regime de internação em clínica especializada; (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja dano moral; e (iii) aferir a adequação do valor arbitrado a título de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juiz é o destinatário da prova, podendo dispensar a perícia quando o acervo documental, notadamente os relatórios médicos, se mostra suficiente à elucidação da controvérsia.

4. A obesidade mórbida constitui doença de cobertura obrigatória, possuindo o tratamento prescrito natureza eminentemente terapêutica, e não estética.

5. A clínica indicada é unidade médica regularmente registrada e apta à prestação do tratamento especializado, o que afasta a equiparação a SPA ou clínica estética e a incidência das cláusulas contratuais restritivas invocadas.

6. Ainda que o plano de autogestão não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, a interpretação contratual deve observar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana, vedadas restrições abusivas que esvaziem a finalidade do ajuste.

7. Não compete à operadora substituir o critério médico por juízo administrativo próprio, sobretudo quando não demonstrada alternativa eficaz na rede credenciada correspondente à prescrição específica, revelando-se indevida a negativa de cobertura.

8. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de doença grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, mostrando-se adequado o valor fixado à luz da proporcionalidade e da razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento: “1. A obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo indevida a negativa de custeio de tratamento de natureza terapêutica prescrito por médico, ainda que mediante internação em clínica especializada. 2. Não cabe à operadora substituir o critério médico por avaliação administrativa própria. 3. A recusa injustificada de cobertura em contexto de doença grave configura dano moral in re ipsa.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 8125506-31.2020.8.05.0001, em que figura como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL  e apelado GUSTAVO KAUARK LISBOA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do voto divergente da Juíza de Direito Substituta de 2º Grau Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, que prevaleceu.

Salvador, Bahia, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto
Juíza de Direito Substituta de 2º Grau

Procurador(a) de Justiça

EP-N

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator DANDO PROVIMENTO, divergiu a Desa. Maria do Rosário Calixto no sentido de negar provimento. Des. Ricardo Regis Dourado acompanhou a divergência. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Mariana Varjão Evangelista, que acompanhou a divergência e Des. José Alfredo Cerqueira da Silva, que acompanhou o Relator. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designada a Desa. Maria do Rosário Calixto para lavrar o acórdão.

Salvador, 29 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

GUSTAVO KAUARK LISBOA ajuizou Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, processo n.º 8125506-31.2020.8.05.0001, na 6ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, com o pleito de ter custeado tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada (Clínica da Obesidade Ltda), por meio de internamento e acompanhamento multidisciplinar pelo período inicial de 150 (cento e cinquenta) dias, com retorno de 2 (dois) dias ao mês, pelo tempo de 24 (vinte e quatro) meses, para fins de manutenção pós internamento (ID 100580825).

O Juízo de 1º Grau deferiu a antecipação de tutela (ID 100580847), determinando que a demandada autorizasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o internamento requerido na Clínica acima referida, inclusive para o tratamento complementar, pleito emergencial ratificado em sentença e ainda com condenação da parte ré a reparar a parte autora pelos danos morais por ela sofridos, com valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (ID 100581145).

Irresignada, a empresa ré interpôs Apelação (ID 100581147), reivindicando a reforma da sentença recorrida e, assim, julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, seja o custeio limitado ao valor da diária que pagaria a um Hospital credenciado ou haja redução do tempo de internação.

Para tanto, alega, inicialmente, a ocorrência de cerceamento de defesa por conta da imprescindibilidade de realização de perícia médica para atestar que a Clínica pretendida seria a única solução possível para a efetivação do tratamento e, mais que isso, faz as seguintes alegações:

(i)              inexiste relação consumerista na espécie;

(ii)             possui equipe multidisciplinar para acompanhar e atender participantes em diversas condições;

(iii)           a aludida Clínica é, na verdade, o SPA SALUTE BAHIA;

(iv)           a Lei 9.656/1998 desobriga tratamentos de emagrecimento com finalidade estética;

(v)             embora o art. 10 da Lei 9.656/1998 ofereça cobertura para o tratamento de obesidade mórbida, não estabelece seja este custeado por tempo prolongado e em SPA;

(vi)           tal tratamento não se encontra contemplado pelo Rol da ANS e, sendo assim, sua negativa é legítima, por estar em consonância com a legislação pertinente ao tema.

Comprova a realização do preparo (IDs 100581148 e 100581149).

Por seu turno, a parte autora/apelada apresentou suas contrarrazões (ID 100581164) sob os argumentos abaixo listados:

(i)              não há necessidade de prova pericial;

(ii)             sendo o Magistrado o destinatário das provas, pode ele indeferir diligências desnecessárias;

(iii)           há previsão legal e normativa na ANS do tratamento ora buscado (internação especializada em clínica ou hospital);

(iv)           o art. 12 da Lei 9.656/1998 (inciso II, alínea a) veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade para internações hospitalares;

(v)             a parte ré não indica clínicas credenciadas aptas a disponibilizarem o tratamento em comento;

(vi)           o Hospital da Obesidade não é SPA;

(vii)          o tratamento requerido não possui natureza estética.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil (CPC) e 167, 1ª Parte, do Regimento Interno desta Corte, encaminho os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 10 de março de 2026.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

Peço vênia ao eminente Relator para divergir.

Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento de obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, quanto à alegação de necessidade de produção de prova pericial, não assiste razão à apelante. Como bem assentado na origem, o magistrado é o destinatário da prova e pode formar seu convencimento a partir do acervo documental, quando este se revela suficiente à elucidação da controvérsia, notadamente em demandas de natureza médica instruídas com relatórios técnicos idôneos.

No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio, pela operadora, de tratamento prescrito ao autor, consistente em internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III, associada a comorbidades relevantes.

A sentença enfrentou adequadamente a matéria, reconhecendo, com base em prova documental robusta, que o tratamento indicado possui natureza eminentemente terapêutica, voltado à preservação da saúde e da vida do paciente, afastando-se qualquer conotação estética.

Com efeito, restou demonstrado que o autor é portador de obesidade mórbida grave, com indicação médica expressa para tratamento multidisciplinar intensivo em regime de internação, sendo tal medida necessária diante do insucesso de abordagens ambulatoriais e das limitações clínicas para outros procedimentos.

Não procede a alegação da operadora de que o estabelecimento indicado se equipara a SPA ou clínica estética. A prova dos autos evidencia que se trata de unidade médica regularmente registrada, apta à prestação de tratamento especializado, circunstância que afasta a incidência das cláusulas contratuais restritivas invocadas.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a obesidade mórbida constitui doença de cobertura obrigatória, sendo legítima a indicação de internação em clínica especializada quando necessária ao tratamento, não podendo a operadora substituir o critério médico por juízo administrativo próprio.

Ainda que se trate de plano de autogestão, hipótese em que não incide o Código de Defesa do Consumidor, a interpretação contratual deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, de modo a impedir restrições abusivas que esvaziem a finalidade do ajuste.

Outro ponto relevante diz respeito à ausência de demonstração, pela operadora, de alternativa eficaz em sua rede credenciada. A simples indicação genérica de tratamento ambulatorial ou de procedimento diverso não supre a obrigação contratual, sobretudo quando não correspondem à prescrição médica específica.

Nessas circunstâncias, impõe-se reconhecer que a negativa de cobertura revelou-se indevida, porquanto desconsiderou a necessidade clínica concreta do paciente, colocando em risco sua saúde.

Quanto aos danos morais, igualmente correta a sentença. A recusa injustificada de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo a esfera psíquica do paciente e agravando sua situação de vulnerabilidade, configurando dano in re ipsa.

O valor fixado a título indenizatório mostra-se adequado aos parâmetros desta Corte, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Diante desse contexto, não há razão para reforma da sentença.

Assim, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, inclusive quanto à condenação ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTA DE 2º GRAU

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto adequado (art. 1.009), tempestivo (art. 1.003, § 5º), preparado (art. 1.007), sem irregularidade formal nele (art. 1.010), sendo o recorrente legitimado para tanto e detentor de interesse recursal (art. 996), não havendo causa impeditiva ou extintiva do direito de recorrer (art. 999 ou 1.000).

Com relação à imprescindibilidade de realização de perícia para verificar a natureza do tratamento, ressalte-se que, sendo o julgador o destinatário da prova, podendo, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do feito, a ele é facultado formar seu convencimento com base nas provas documentais produzidas durante a instrução processual, quando compreender serem essas suficientes para elucidar os pontos controvertidos colocados no processo.

Anote-se, ainda, que o plano aderido pela parte autora/apelada é de autogestão e, por consequência, a ele não se aplica o Código Consumerista, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Enunciado Sumular 608, que diz:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (grifei)

Por conseguinte, tem-se como inaplicável ao contrato objeto desta demanda as normas consumeristas, portanto, devendo suas cláusulas serem interpretadas com lastro no Código Civil e à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do pacta sunt servanda.

Prosseguindo, destaque-se ser patente que a questão trazida no presente processo não é a necessidade de a parte acionante se sujeitar ao tratamento objeto da lide, mas, sim, de estar o Plano de Saúde obrigado a custeá-lo, ainda que em estabelecimento fora da sua rede credenciada.

Como se sabe, toda a obrigação jurídica decorre da lei ou da vontade das partes. No entanto, na hipótese, para o tratamento pretendido pela parte demandante, não existe obrigatoriedade estabelecida pelo contrato, tampouco pela lei.

Com efeito, a internação em questão não possui cobertura pelo plano de saúde, haja vista o art. 15, § 3º, I, da RN 167 da ANS (reiterado nas Resoluções que a sucederam, inclusive no art. 17, IV, da RN 465), expressamente permitir a exclusão da internação em SPA da cobertura assistencial dos planos de saúde, e o art. 17, X, da referida Resolução Normativa 465, permitir a exclusão assistencial relativa a “internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar”.

Para além disso, inexistem indícios nos autos de que o tratamento ambulatorial disponibilizado pela parte ré em sua rede credenciada não seja suficiente e adequado para o caso da parte demandante, a ponto de justificar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de internação em estabelecimento de alto custo, fora da rede credenciada e com características de SPA.

Outrossim, mesmo que fosse o caso de existência de cobertura, resta nítido que ela deveria se dar junto à rede credenciada do próprio plano, por força do contrato celebrado entre as partes, mesmo porque a cobertura fora da rede credenciada apenas é exigida por lei na hipótese de urgência e emergência em que o beneficiário, devido ao risco imediato, não pode se utilizar da rede própria do seu plano, o que sequer é o caso dos autos, já que não configura risco imediato de morte, tampouco acidente pessoal ou complicação no processo gestacional (art. 35-C, da Lei 9.656/98) e, mesmo se fosse essa a situação, a cobertura deveria se dar mediante reembolso nos limites da tabela do plano, a teor do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

De mais a mais, plano algum de assistência à saúde possui a obrigação de concentrar em um único espaço todos os atendimentos médicos e tratamentos de saúde que eventualmente necessite o seu beneficiário.

Ao revés, a obrigação do plano é a cobertura dos riscos predeterminados junto à sua rede credenciada. Se o plano possui profissionais aptos ao tratamento dos seus beneficiários, seja em um único espaço ou dispersados em diversos lugares, não há razão jurídica para compeli-lo a realizar a cobertura fora da sua rede credenciada sob o pretexto de ali se concentrarem todos os atendimentos necessários, mormente quando isso não foi contratado.

Registre-se, por fim, que, optando o segurado por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no pacto firmado.

Diante das ponderações tecidas, impõe-se o provimento do recurso manuseado pela parte ré para, por consequência, julgar a improcedência dos rogos autorais.

DA CONCLUSÃO

Assim sendo, voto para CONHECER e DAR PROVIMENTO à apelação da parte ré, reformando a sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos da parte autora, condenando esta última ao pagamento de honorários sucumbenciais, na razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Salvador/BA, 10 de março de 2026.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator