PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ04

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESES CUSTOMIZADAS DE ATM. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DECISÃO LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico ortognático bimaxilar, associado à ressecção de articulação temporomandibular (ATM) bilateral, com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico assistente, especificamente próteses articulares customizadas, sob pena de multa diária. A Recorrente alega ausência de cobertura obrigatória para materiais customizados, suposta natureza eletiva do procedimento e invoca parecer de segunda opinião divergente.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia cinge-se a verificar: a) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de próteses de ATM indicadas pelo cirurgião assistente para tratamento de patologia funcional grave; b) a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer de segunda opinião contratado pela operadora, especialmente quando este último não realizou exame clínico no paciente; c) a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano) para a concessão da medida liminar.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas contratuais e normas regulamentares serem interpretadas da forma mais favorável ao beneficiário.

3. O relatório médico circunstanciado elaborado pelo cirurgião bucomaxilofacial que acompanha o paciente atesta quadro de retrognatismo mandibular severo, apneia obstrutiva do sono, dores articulares crônicas e risco de agravamento funcional, justificando tecnicamente a imprescindibilidade das próteses customizadas para a eficácia do tratamento e redução de riscos de recidiva, afastando o caráter meramente estético ou eletivo.

4. Mostra-se abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) indispensáveis ao sucesso do ato cirúrgico coberto, não podendo a operadora interferir na técnica terapêutica eleita pelo profissional habilitado, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

5. O parecer de segunda opinião apresentado pela operadora, elaborado sem o exame presencial do paciente e sem a constituição regular de junta médica na forma da RN 424/2017 da ANS, não possui o condão de desconstituir a prescrição do médico assistente, que detém o conhecimento direto e longitudinal do quadro clínico do enfermo.

6. A urgência qualificada pela natureza da patologia, que impõe sofrimento físico, comprometimento respiratório e mastigatório ao segurado, legitima a concessão da tutela antecipada, sendo o risco de dano à saúde do paciente superior ao risco financeiro da operadora, o qual pode ser resolvido em perdas e danos caso ao final a ação seja julgada improcedente.

7. O exame do recurso principal de Agravo de Instrumento, com a apreciação do mérito da insurgência, impõe a perda do objeto dos recursos internos interpostos.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno Prejudicado.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear próteses customizadas indispensáveis ao procedimento cirúrgico coberto, quando prescritas fundamentadamente pelo médico assistente. 2. A divergência técnica baseada em parecer documental unilateral não prevalece sobre a indicação do profissional que assiste diretamente o paciente."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8062083-27.2025.8.05.0000, da Comarca de Salvador, em que figura como Agravante BRADESCO SAÚDE S.A. e como Agravado GUSTAVO RIBEIRO ARAUJO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, julgando PREJUDICADO o recurso de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que apreciou o efeito suspensivo.

Sala das Sessões, __ de ___________ de 2026.

Presidente 

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO Julgo PREJUDICADO o Agravo Interno - UNÂNIME

Salvador, 1 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais de Defesa do Consumidor (posteriormente remetido à Justiça Comum, conforme trâmite processual originário nº 8175022-44.2025.8.05.0001), que deferiu a tutela de urgência pleiteada por GUSTAVO RIBEIRO ARAUJO.

A decisão agravada determinou que a operadora de saúde autorizasse e custeasse, no prazo assinalado, a realização do procedimento cirúrgico de osteotomia crânio-maxilar complexa, reconstrução total de mandíbula e demais procedimentos conexos, com o fornecimento de todos os materiais solicitados pelo cirurgião assistente, incluindo as próteses customizadas de ATM (Articulação Temporomandibular), sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que não se trata de caso de urgência ou emergência, mas sim de cirurgia eletiva, o que afastaria a necessidade de cumprimento imediato da liminar. Alega que houve autorização parcial dos procedimentos, tendo sido negados apenas os materiais customizados (próteses de ATM customizadas), por entender que tais materiais não possuem cobertura obrigatória segundo as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), citando o Parecer Técnico nº 13/2019 e a ausência de registro específico na ANVISA para produtos sob medida, o que os caracterizaria como experimentais.

Aduz a Recorrente que submeteu o caso a uma "Segunda Opinião", consubstanciada no parecer do Dr. Welington Martins Vieira, o qual concluiu pela ausência de comprovação diagnóstica para a ressecção articular radical e substituição por próteses aloplásticas, bem como pela falta de preparo ortodôntico, sugerindo que o procedimento solicitado não teria comprovação funcional. Com base nisso, defende a legitimidade da negativa parcial e a reforma da decisão de piso, pugnando pela atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para revogar a obrigação de custeio dos materiais customizados.

Inicialmente, foi proferida decisão monocrática por esta Relatoria deferindo o efeito suspensivo pleiteado (ID 92619134), sob o fundamento da dúvida razoável acerca da obrigatoriedade de cobertura das próteses customizadas e do risco de irreversibilidade da medida.

Contudo, o Agravado apresentou pedido de reconsideração e Agravo Interno (ID 93612411), instruído com robusta documentação médica complementar e relatório técnico do cirurgião assistente, Dr. Pedro Berenguer (ID 93612413).

Nas contrarrazões e no recurso interno, o Agravado refuta veementemente as alegações da operadora. Esclarece que o paciente apresenta retrognatismo mandibular severo, má oclusão, respiração bucal predominante, ronco alto e sono não restaurador, configurando quadro de urgência funcional com risco de agravamento, como a piora da apneia obstrutiva do sono. O cirurgião assistente destaca que as próteses customizadas não são mero capricho, mas indispensáveis para a adaptação anatômica e redução de riscos de rejeição, estando respaldadas pela Nota Técnica do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CBCTBMF) e reguladas pela RDC nº 305/2019 da ANVISA.

O Agravado denuncia, ainda, que o parecerista da "Segunda Opinião" contratado pela Bradesco Saúde sequer examinou o paciente presencialmente, violando o Código de Ética Odontológica e a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que exige junta presencial e tripartite para dirimir divergências. Juntou precedentes jurisprudenciais deste Tribunal em casos análogos.

A Agravante apresentou contrarrazões ao Agravo Interno (ID 95027873), reiterando os termos do recurso principal e defendendo a manutenção do efeito suspensivo.

Estando o feito apto para julgamento, submeto o voto ao Colegiado para apreciação do mérito do Agravo de Instrumento, o que prejudica a análise isolada do Agravo Interno, dado o julgamento definitivo do recurso principal.

É o relatório.

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do artigo 931 do CPC, ao tempo em que solicito dia para julgamento.

Salvador (BA), 6 de fevereiro de 2026.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ04

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso de Agravo de Instrumento.

No mérito, contudo, adianto que a irresignação da operadora de saúde não merece prosperar, devendo ser mantida a decisão do juízo de primeiro grau que garantiu o direito do consumidor ao tratamento de saúde prescrito.

Inicialmente, cumpre reiterar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Sob essa ótica, as cláusulas contratuais e as normas regulamentares devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação, visando o equilíbrio contratual e a efetivação do direito fundamental à saúde.

A controvérsia central reside na negativa de cobertura das próteses customizadas de ATM e materiais correlatos, sob o argumento de que não constariam no Rol da ANS e teriam caráter experimental, além da alegação de que o procedimento seria eletivo e desnecessário nos moldes solicitados.

Analisando detidamente o conjunto probatório, verifica-se que o Agravado é portador de patologia grave e funcional, descrita pelo cirurgião assistente, Dr. Pedro Berenguer, como retrognatismo mandibular severo, associado a disfunção articular temporomandibular, apneia obstrutiva do sono e dores crônicas. O relatório médico acostado aos autos (ID 93612413) é categórico ao afirmar que a cirurgia ortognática bimaxilar com ressecção da ATM e substituição por prótese total é o único meio eficaz para restaurar as funções mastigatória, respiratória e fonética do paciente, além de cessar o quadro álgico.

Transcrevo trecho do parecer:

“Como especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofaciais (CRO-BA 8322), atesto que o procedimento solicitado – cirurgia ortognática bimaxilar, associada à ressecção articular temporomandibular (ATM) bilateral com substituição por próteses customizadas – é essencial para restaurar a função mastigatória, fonética, respiratória e estética do paciente, que apresenta retrognatismo mandibular severo, má oclusão, respiração bucal predominante, ronco alto, sono não restaurador, encurtamento da distância mento-pescoço, incompetência labial e musculatura mental hipertônica.

Esses sintomas configuram um quadro de urgência funcional, com risco de agravamento progressivo, incluindo piora da apneia obstrutiva do sono e graves impactos na qualidade de vida.

A negativa parcial da operadora autoriza os códigos TUSS dos procedimentos (30208084, 30208041, 30208033, 30208050, 30208114, 30209021), mas nega as próteses customizadas que são indispensáveis ao procedimento, tornando a cirurgia tecnicamente inviável.” - grifos inseridos

A operadora fundamenta sua recusa em um "Parecer de Segunda Opinião" (ID 92430963). Ocorre que, conforme demonstrado pelo Agravado, tal parecer padece de fragilidade técnica e procedimental insuperável. O profissional contratado pela operadora emitiu juízo de valor desfavorável sem realizar exame clínico no paciente, baseando-se apenas em documentos, o que contraria frontalmente o dever de zelo e as normas éticas da profissão. 

Ademais, a operadora não instaurou a Junta Médica/Odontológica nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que exige a participação de um terceiro profissional desempatador em caso de divergência, garantindo-se a presença do paciente. A utilização de um parecer unilateral para negar cobertura prescrita pelo médico que acompanha o caso constitui prática abusiva.

Com efeito, entendo que cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de escolher a melhor terapêutica para o seu paciente. Não pode a operadora de plano de saúde, tampouco seus auditores que não examinaram o segurado, imiscuir-se na técnica cirúrgica ou na escolha dos materiais que o profissional de confiança do paciente entende serem os mais adequados e seguros para o caso concreto.

Quanto à alegação de que as próteses customizadas não teriam cobertura obrigatória ou seriam experimentais, tal tese não se sustenta. A RDC nº 305/2019 da ANVISA regulamenta especificamente os dispositivos médicos personalizados, reconhecendo sua validade e segurança. O fato de serem feitos "sob medida" (customizados) não os torna experimentais; ao contrário, representam avanço tecnológico que visa a melhor adaptação anatômica, reduzindo o tempo cirúrgico, o risco de infecções e a possibilidade de reoperações, conforme destacado na Nota Técnica nº 1/09-2023 do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Ademais, com a vigência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, foi superada a discussão sobre a taxatividade estrita do Rol da ANS. Ficou estabelecido que o rol constitui a cobertura básica, mas havendo comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico, deve ser garantida a cobertura. No caso, a eficácia das próteses customizadas para reconstrução de ATM é amplamente reconhecida na literatura médica especializada.

A negativa de fornecimento do material essencial ao ato cirúrgico equivale à negativa do próprio procedimento, inviabilizando a cura ou a melhora da qualidade de vida do paciente. Aplica-se aqui o entendimento de que, se a patologia é coberta, o meio necessário para o seu tratamento também deve ser garantido.

No que tange à urgência, embora a cirurgia tenha sido solicitada administrativamente como eletiva (programada), o quadro clínico descrito evidencia urgência funcional. O paciente sofre com apneia do sono, dores e limitações funcionais que se agravam com o tempo. A espera pelo deslinde final da ação principal poderia acarretar danos irreversíveis à estrutura óssea e articular do Agravado, além de prolongar indevidamente seu sofrimento físico e psicológico. O perigo de dano reverso à operadora é meramente patrimonial e pode ser recomposto pelas vias ordinárias caso se conclua, ao final, pela improcedência do pedido, ao passo que o dano à saúde do consumidor é imensurável.

Este Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia possui entendimento consolidado em casos idênticos, repelindo a conduta das operadoras que negam materiais indispensáveis à cirurgia bucomaxilofacial. Peço vênia para transcrever precedentes elucidativos, inclusive desta Câmara e de minha própria relatoria em caso análogo:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MÉRITO. TRANSTORNO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR. NECESSIDADE DEMONSTRADA VIA RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. (...) O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, contudo, não podem limitar procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento de doença com cobertura contratual. (...) RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO." (TJBA - Agravo de Instrumento nº 8040967-96.2024.8.05.0000, Relator: Francisco de Oliveira Bispo, Terceira Câmara Cível, Publicado em 20/08/2024).

"APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO E MATERIAIS RELACIONADOS. RELATÓRIO MÉDICO COMPROBATÓRIO DA NECESSIDADE. (...) NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS APÓS JUNTA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. INTERPRETAÇÃO AMPLA E FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DEVER DE COBERTURA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. (...) 1. A negativa de cobertura de procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, com base em divergência técnica apontada em junta médica, não se reveste de legalidade, devendo a operadora do plano de saúde custear todos os itens solicitados, em interpretação ampla e favorável ao consumidor. (...)" (TJBA - Apelação nº 8172913-28.2023.8.05.0001, Relator: Paulo César Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível).

Portanto, a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência, encontra-se devidamente fundamentada e em consonância com a prova dos autos e a jurisprudência dominante. A multa diária fixada na origem deve ser mantida, pois tem caráter coercitivo e visa assegurar o cumprimento da ordem judicial, sendo seu valor compatível com a capacidade econômica da Agravante e a importância do bem jurídico tutelado (saúde).

Diante do aprofundamento da cognição neste momento processual e das contrarrazões apresentadas, constata-se que a decisão monocrática que havia concedido efeito suspensivo deve ser superada pelo julgamento colegiado de mérito, restabelecendo-se integralmente a eficácia da decisão de primeiro grau.

Ante o exposto, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se incólume a decisão interlocutória proferida pelo Juízo a quo, revogando-se, por consequência, o efeito suspensivo anteriormente concedido.

Julgo PREJUDICADO o Agravo Interno de ID 93612411.

Sala das Sessões, __ de _________ de 2026.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator