PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM CARÁTER DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita em caráter de urgência à autora, beneficiária do plano.

2. Relatórios médicos indicam dor intensa, dificuldade de mastigação, fonação e respiração, com episódios recorrentes de deslocamento dos maxilares, demonstrando a necessidade de realização do procedimento para preservação da integridade física da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita com urgência, por operadora de plano de saúde sob a justificativa de exclusão contratual do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O deferimento da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).

5. Relatórios médicos apresentados evidenciam o caráter urgente da cirurgia indicada, sendo imprescindível à preservação da saúde da paciente.
6. Conforme jurisprudência do STJ, é ilícita a exclusão de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste expressamente do rol da ANS, quando necessário à saúde ou à vida do beneficiário.

7. A escolha do tratamento compete ao profissional que acompanha o paciente, não podendo a operadora restringir procedimentos por cláusula contratual abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito com urgência, quando indicado por profissional habilitado. 2. A operadora não pode excluir tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário com base em cláusula contratual, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV e § 1º, I.
 

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.08.2020; TJBA, AI 8002775-02.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, 5ª Câmara Cível, j. 18.05.2021; TJBA, AI 8003617-79.2021.8.05.0000, Rel. Desª. Silvia Zarif, 1ª Câmara Cível, j. 08.06.2021; TJBA, AI 8004757-80.2023.8.05.0000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, 1ª Câmara Cível, j. 26.07.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8052422-24.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravada MARIA DO NASCIMENTO DA SILVA CARDOSO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, declarando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

Trata-se de agravo de instrumento, interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência movida por Maria do Nascimento da Silva Cardoso, processo nº 8117832-26.2025.8.05.0001.

Na origem, a parte autora, ora agravada, narrou que é beneficiária de plano de saúde mantido pela empresa agravante e que se encontra em estado de grave debilidade, sendo portadora de anomalias dentofaciais funcionais classificadas sob os códigos CID10 K07.9, K07.0, Q75.9 e M25.5, o que lhe acarreta dor crônica, limitação de movimentos mandibulares, prejuízo na mastigação, respiração, fonação e convívio social.

Afirmou que o tratamento cirúrgico prescrito – que inclui osteotomias, osteoplastias e enxertos ósseos em face – é de natureza bucomaxilofacial, com indicação médica expressa, e deve ser realizado com urgência em hospital da rede credenciada, pelo profissional assistente de sua confiança.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a autorização e o custeio integral do tratamento indicado, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária, entre outras medidas coercitivas.

O juízo de origem, analisando os documentos acostados aos autos, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando à ré o custeio integral dos procedimentos indicados, a serem realizados por profissional credenciado e em hospital da rede referenciada, no prazo de 72 horas, com base nos arts. 300, do CPC e 84, do CDC:

“… Ante ao exposto, com fulcro no art. 300 do CPC e art. 84 do CDC, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA inaudita altera pars, para DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE em clínica/hospital e por profissionais credenciados seus, todos os custos relativos ao  procedimento cirúrgico para fins de realização do tratamento abrangendo 1. OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I; 2. OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO MANDIBULAR DIREITO E ESQUERDO; 3. OSTEOPLASTIA SEGMENTAR DE MAXILA; 4. OSTEOPLASTIA MANDIBULAR; 5. ENXERTO ÓSSEO NA MAXILA; 6. ENXERTO ÓSSEO NA MANDÍBULA  no  PRAZO DE 72 HORAS, nos termos da indicação médica..." Id -  507766511. 

Inconformada, a Sul América interpôs o presente recurso, alegando, em síntese, que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, especialmente porque os documentos apresentados pela agravada não evidenciam a urgência do procedimento e tampouco demonstram a existência de cobertura contratual.

Sustenta que o plano firmado possui natureza exclusivamente hospitalar, não abrangendo procedimentos odontológicos, e que o tratamento requerido é, em essência, odontológico, razão pela qual não haveria obrigação de cobertura.

Alega, ainda, que o procedimento foi analisado por junta médica composta nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a qual concluiu pela negativa de cobertura, considerando impertinente a indicação do procedimento e dos materiais pleiteados.

Ressalta que a exigência de marca específica de material cirúrgico pelo profissional assistente da autora é vedada pelas normas da ANVISA e do Conselho Federal de Medicina, e que a operadora deve ter a liberdade de utilizar fornecedores referenciados.

Aduz que o pedido de reembolso é juridicamente inviável, uma vez que não houve desembolso prévio por parte da autora.

Por fim, defende a necessidade de produção de prova pericial para elucidação das controvérsias técnicas acerca da natureza do tratamento e da adequação dos materiais solicitados.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento da tutela de urgência.

Preparo realizado, ID 89764800.

Indeferido o pedido de efeito suspnsivo em decisão de ID 89811607.

Intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 93503762.

Ao ID 92106671, a parte recorrente interpôs agravo interno, em face da decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões ao agravo interno no ID 93652944, pugnando pelo improvimento do recurso.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito. 

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso não é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de agravo de instrumento, interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8117832-26.2025.8.05.0001 movida por Maria do Nascimento da Silva Cardoso, que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Consabido, o deferimento da tutela de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda, do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar.

A propósito, dispõe o art. 300, do CPC: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

A probabilidade do direito constitui a plausibilidade da existência do direito invocado pela parte, cabendo ao juiz avaliar a existência de elementos que sustentem a conjuntura fática invocada por ela.

O deferimento também demanda a existência de elementos que evidenciem o perigo de dano que pode advir da demora da prestação jurisdicional, comprometendo a efetividade da jurisdição e a realização do direito, causando à parte dano irreversível ou de difícil reversibilidade.

Na origem, observa-se que a autora, beneficiária do plano de saúde do réu, foi diagnosticada com “...severa dificuldade para mastigação de alimentos, fonação, respiração, patologia digestiva, episódios recorrentes de subluxação dos côndilos mandibulares e dores maxilo-faciais(miofaciais) de uma maneira geral, as quais agravaram severamente nos últimos dias, o paciente encontra-se fazendo uso diário de medicamentos(analgésicos) para dor severa. Nos últimos 10 dias a referida doente apresentou-se no meu consultório cursando com episódios recorrentes de deslocamento dos maxilares (côndilos mandibulares) e grande dificuldade para movimentação mandibular. Desta forma informo a realização da Cirurgia da doente em caráter de URGÊNCIA para reestabelecimento de função e preservação da integridade física (doente cursa com severas dores gástricas) de tal doente...” (ID 507766511).

O relatório de ID 50766511, complementado pelo de ID 507766513, comprova, em princípio e em análise perfunctória, a necessidade da realização do procedimento cirúrgico prescrito à autora, com urgência, com os materiais indicados, em razão do quadro clínico por ela apresentada.

Ora, o E. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

Vale destacar que, na hipótese dos autos, não resta configurado que o procedimento realizado pela parte autora não seja de ordem médica, até mesmo porque necessita ser realizado em ambiente hospitalar, com participação de equipe multidisciplinar.

Ora, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente.

A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo profissional da parte Autora, pois o tratamento a ser realizado é de responsabilidade da equipe que a acompanha e tem condições técnicas de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado.

Neste sentido, veja-se arestos deste Tribunal de Justiça:

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. 1. Trata-se de ação na qual a parte autora pretende a cobertura de procedimento médico para cirurgia bucomaxilo facial, requerendo seja concedida, em sede liminar pelo seu caráter de urgência. 2. Consoante precedentes Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores, o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ademais, a indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. 3. No caso dos autos, tem-se que o relatório médico apresentado justifica a urgência do procedimento, em razão das dores sofridas pela parte autora, bem como limitações das funções básicas, tais como mastigação, fonação e respiração. 4. Recurso conhecido e provido.(TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO– OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1.Havendo expressa indicação médica à realização do procedimento cirúrgico, há a obrigatoriedade de custeio de cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar pelo plano de saúde. Art. 21, inciso VIII, da Resolução Normativa 338/2013 da ANS. Negativa de cobertura indevida. (TJ-BA - AI: 80036177920218050000, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2021) – destaque meu.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE URGÊNCIA. LIMINAR CONCEDIDA. CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. AUTORA DIAGNOSTICADA COM LIMITAÇÃO IMPORTANTE NA ABERTURA BUCAL E DORES AGUDAS. CIRURGIA CORRETIVA PRESCRITA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. RELATÓRIOS MÉDICOS JUNTADOS. PREVALÊNCIA DO LAUDO FORMULADO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DIREITO À SAÚDE. INDISPENSABILIDADE. LIMITAÇÃO ATIVIDADE EMPRESARIAL. DESCABIDA A REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA EM CASOS DE URGÊNCIA. PRECEDENTES. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se o mérito da controvérsia em aferir a possibilidade de compelir a Agravante a custear o procedimento cirúrgico prescrito à Agravada. 2. A inicial veio acompanhada de relatório médico contemporâneo à propositura da ação hábil a comprovar que a Recorrida sofre de “limitação importante na abertura bucal, dor e edema pré-auricular bilateral, crepitação fina na abertura máxima bucal, dor aguda a palpação dos músculos masseter e temporal bilateral e do polo lateral do côndilo esquerdo e direito”, quadro clínico para o qual o médico que acompanhou a Autora, profissional especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, prescreveu tratamento cirúrgico em caráter de urgência. 3. Não cabe ao plano de saúde a definição do melhor método terapêutico e manutenção ou não de tratamentos, mas sim ao profissional habilitado que acompanha o paciente e melhor conhece as suas necessidades de saúde, razão pela qual, havendo divergência entre laudos médicos, deve prevalecer o do médico que acompanha o paciente. Precedentes. 4. O direito à saúde, de textura constitucional, face sua indispensabilidade, constitui limitação ao exercício das atividades empresariais, notadamente no que concerne às operadoras de planos de saúde, que não podem negligenciar a manutenção sadia da qualidade de vida de seus consumidores. 5. Em se tratando de situação de urgência ou emergência, como restou demonstrado ser a hipótese dos autos, não se admite a realização de junta médica ou odontológica, como pretende a Agravante, por óbice expresso do art. 3º, I da RN nº 424/17 da ANS. Precedentes. 6. Revela-se escorreita, portanto, a decisão recorrida que condenou a Agravante a autorizar o procedimento cirúrgico nos moldes vindicados pela Agravada, razão pela qual se impõe a sua manutenção. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (TJ-BA - AI: 80047578020238050000 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Relator: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023) – destaque meu.

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHCER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, DECLARANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, mantendo incólume a decisão que deferiu a tutela de urgência em favor da agravante.

É, pois, como me pronuncio.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator