PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

RECURSOS SIMULTÂNEOS DE APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiária em face de sentença que julgou procedente pedido de cobertura de mamoplastia redutora com finalidade terapêutica, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). A operadora insurge-se contra o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura e a condenação por danos morais, além de alegar cerceamento de defesa. A autora requer apenas a majoração da indenização para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de mamoplastia redutora em razão da suposta natureza estética do procedimento e da ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais é adequado à gravidade da ofensa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, pois a controvérsia se resolve por prova documental idônea e a discussão é predominantemente jurídica, nos termos do art. 370 do CPC.

4. A negativa de cobertura pela operadora, fundada na alegação de que o procedimento possui finalidade estética e não está previsto no rol da ANS, é afastada diante da robusta prova documental que demonstra a finalidade terapêutica da mamoplastia redutora, indicada para tratar quadro de hipertrofia mamária bilateral com comprometimento ortopédico funcional.

5. O laudo médico juntado aos autos atesta que a cirurgia visa aliviar dores decorrentes de sobrecarga na coluna torácica e ombros, caracterizando necessidade médica, e não mera escolha estética.

6. A negativa de cobertura, em tais condições, afronta o art. 51, IV, do CDC, além de violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando conduta abusiva por parte da operadora.

7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais in re ipsa, dada a aflição causada ao consumidor já fragilizado por condição de saúde.

8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de indenização mostra-se proporcional, razoável e alinhado aos precedentes deste Órgão julgador, atendendo às funções compensatória, punitiva e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de mamoplastia redutora é abusiva quando demonstrada finalidade terapêutica e prescrição médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral in re ipsa.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, à luz da jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, VI, e 51, IV; CPC, art. 370; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; TJ-BA, Apelação nº 80168674520228050001, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 14.06.2023; TJ-BA, Apelação nº 80049501820218050113, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 10.11.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000683-63.2025.8.05.0080, em que figuram como Apelantes e Apeladas, simultaneamente, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e CARLA DA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos de apelação, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis simultâneas interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - (ID 93650254) e por CARLA DA SILVA (ID 93650257) contra a sentença proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana (ID 93650252), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos, com o seguinte dispositivo:

Por todo o exposto, com fundamento nos artigos 47 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial e EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO (CPC, art. 487, I), para: a) CONCEDER a tutela de urgência, determinando à ré que autorize a realização, às suas expensas, do procedimento cirúrgico solicitado no ID 481603722, na autora, além de todos os medicamentos, procedimentos e exames interligados ao ato, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 para a hipótese de descumprimento, limitada ao montante de R$ 30.000,00; b) CONDENAR a ré ao pagamento da importância de R$ 8.000,00, a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data do arbitramento, e com incidência de juros de 1% ao mês, com base na variação da Selic, deduzido do IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, ambos do Código Civil, de acordo com a redação conferida pela Lei nº 14.905, de 2024, a partir da citação (art. 406 do CC c/c o 161, § 1º, do CTN).

Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre a totalidade da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

No seu apelo, a CENTRAL NACIONAL UNIMED defende a necessidade de prova técnica, a legalidade de sua conduta, a natureza eletiva e estética do procedimento de mamoplastia redutora, a ausência de cobertura obrigatória e a validade da decisão da junta médica. Questiona a condenação por danos morais e seu respectivo valor. Pugna pela reforma integral da sentença.

No seu recurso, a autora manifesta inconformismo com o valor da indenização por danos morais. Sustenta que o montante de R$ 8.000,00 é irrisório e não cumpre a função pedagógico-punitiva da medida, pleiteando sua majoração para R$ 20.000,00, em conformidade com precedentes jurisprudenciais.

Contrarrazões foram apresentadas pela autora, pugnando pelo desprovimento do recurso da ré. A ré, por sua vez, não apresentou contrarrazões ao apelo da autora.

Inicialmente, a autora não havia recolhido o preparo de seu recurso, tendo sido intimada por este Relator para fazê-lo em dobro, o que foi devidamente cumprido (ID 94221004).

É o relatório.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo o processo à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, com a possibilidade de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador,

Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, ambos os recursos devem ser conhecidos.

A controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cirurgia de mamoplastia redutora prescrita à autora, bem como nas consequências jurídicas advindas dessa negativa, notadamente a configuração e o valor do dano moral.

Recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED

A operadora ré, ora primeira apelante, insiste na tese de que agiu no exercício regular de um direito ao negar o procedimento, por se tratar de cirurgia com finalidade estética e não prevista no rol da ANS para a condição clínica da autora. Alega, ainda, cerceamento de defesa pelo indeferimento do pedido de perícia técnica.

O juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, conforme o artigo 370 do Código de Processo Civil.

No caso, a controvérsia pode ser dirimida com base na robusta prova documental acostada aos autos, especialmente os laudos e relatórios médicos, que são claros quanto ao diagnóstico e à necessidade do procedimento.

A discussão sobre a natureza do procedimento – se estético ou reparador – e sobre a obrigatoriedade de cobertura à luz do rol da ANS é eminentemente de direito, tornando desnecessária, conforme consignado na sentença, a produção de prova pericial.

O ponto fulcral da defesa da operadora é a alegação de que a mamoplastia redutora, no caso da autora, teria natureza meramente estética. Contudo, tal alegação é frontalmente contrariada pela prova dos autos.

O relatório médico do ortopedista, Dr. Eduardo Nogueira Filho (ID 93647117), é inequívoco ao diagnosticar a autora com “HIPERTROFIA MAMARIA BILATERAL COM REPERCUSSÃO FUNCIONAL PARA COLUNA TORÁCICA, manifestando com dores constantes sobre a coluna e ombros”. O exame de ressonância magnética da coluna cervical (ID 93650218) confirma a existência de patologias como "ESPONDILOSE COM DESIDRATAÇÃO DEGENERATIVA DOS DISCOS INTERVERTEBRAIS" e "DISCRETOS ABAULAMENTOS DISCAIS".

Fica evidente, portanto, que a cirurgia indicada não visa a um embelezamento, mas sim ao alívio de um quadro clínico doloroso e funcionalmente incapacitante, que afeta a saúde e a qualidade de vida da paciente. Não se trata de uma escolha estética, mas de uma necessidade terapêutica para corrigir uma condição patológica que causa danos à sua estrutura osteomuscular.

Quanto ao argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, a sentença de primeiro grau aplicou corretamente o direito. O Superior Tribunal de Justiça, embora tenha firmado entendimento pela taxatividade, em regra, do rol da ANS (EREsp n. 1.886.929/SP), estabeleceu hipóteses de mitigação.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, pacificou a questão, estabelecendo no art. 10, § 13, que a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo fora do rol, será obrigatória se houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.

No caso, a eficácia da mamoplastia redutora para alívio de sintomas decorrentes da gigantomastia é amplamente reconhecida pela literatura médica. A recusa da operadora, apegando-se a uma interpretação restritiva e formalista do contrato e das normas regulatórias, esvazia a própria finalidade do plano de saúde, que é garantir a assistência necessária à manutenção da saúde do beneficiário. Tal conduta é abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e viola a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais.

Nesse sentido, eis os seguintes precedentes deste Órgão julgador:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . MAMOPLASTIA REDUTORA. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA . NEGATIVA DE CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REDUTORA DE CARÁTER REPARADOR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULAS Nº 100 DESTA CORTE E 608 DO STJ) . RECUSA DE COBERTURA QUE IMPLICA PATENTE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 14 E 51, IV E § 1º DO CDC. LEI Nº 14.454/22 . ROL EXEMPLIFICATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IN RE IPSA. NEGATIVA DE TRATAMENTO . PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10.000 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO . VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 80168674520228050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Data de Julgamento: 14/06/2023, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA BILATERAL COM COMPROMETIMENTO ORTOPÉDICO. TRATAMENTOS ANTERIORES SEM SUCESSO. NEGATIVA DO TRATAMENTO . ABUSIVIDADE. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC . ILEGALIDADE. DIREITO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL . SENTENÇA MANTIDA. VERBA SUCUMBENCIAL MAJORADA. RECURSO IMPROVIDO. Nos ditames da súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” . Tratando-se o caso de demanda na qual cabe a incidência do Código de Defesa do Consumidor, imperioso verificar se as cláusulas vão de encontro ao estabelecido no art. 51, inciso IV do código consumerista que estabelece serem nulas de pleno direito as obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Assim, são nulas de pleno direito as cláusulas que excluem tratamentos, uma vez que pode o plano de saúde estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento alcançado para a respectiva cura. Malgrado o Superior Tribunal de Justiça tenha alterado o entendimento acerca do rol de procedimentos previstos na lista na ANS, passando a entender como taxativo, fixou situações especiais que os planos devem custear procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor . O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve, por seu turno, ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que, devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado para a promoção, proteção e recuperação de sua saúde, com o procedimento médico ou cirúrgico necessário para tanto. A negativa do plano de saúde, nas circunstâncias trazidas aos autos, fere o princípio da dignidade humana e em muito desbordou os limites do considerado razoável, atingindo de maneira direta a honra da Autora/Apelada, tendo que se socorrer às instâncias judiciárias para fazer jus à sua pretensão. Portanto, a situação é passível de reparação moral e o valor arbitrado pelo magistrado a quo em R$ 8.000,00 (oito mil reais) deve ser mantido pois razoável e proporcional ao caso. (TJ-BA - Apelação: 80049501820218050113, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/11/2022).

A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico essencial, como no caso dos autos, não se configura como mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual. A conduta da operadora agrava a situação de aflição e angústia da autora, já fragilizada por sua condição de saúde, gerando insegurança e desamparo.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, decorrente da própria gravidade do ato ilícito. Portanto, a condenação imposta na sentença está em consonância com a jurisprudência dominante e deve ser mantida.

Por tais razões, o recurso da ré não merece provimento.

Do Recurso de CARLA DA SILVA

A autora, segunda apelante, insurge-se unicamente contra o valor arbitrado a título de danos morais, R$ 8.000,00 (oito mil reais), pleiteando sua majoração para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da ofensa, a condição econômica do ofensor e da vítima, e o caráter punitivo-pedagógico da medida, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito.

No caso concreto, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado pelo Juízo a quo mostra-se plenamente adequado e razoável para a compensação dos danos extrapatrimoniais suportados pela Autora, cumprindo, de forma satisfatória, as funções compensatória, punitiva e pedagógica da indenização, sem descurar da prudência que deve nortear tais arbitramentos, e o montante é compatível com o fixado nos citados precedentes semelhantes deste Órgão julgador.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos de apelação.

Em razão da sucumbência recursal, majora-se os honorários advocatícios, a serem suportados pela ré, para 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, devolvam-se os autos ao Juízo de origem, com baixa na distribuição.

Salvador,

Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator