PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8175115-12.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: ROSANGELA EVANGELISTA BITENCOURT MARINS |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE |
Conforme exposto, trata-se de demanda na qual a acionante, usuária de plano de saúde mantido pela ora recorrente, foi diagnosticada com outras doenças especificadas dos maxilares (K10.8); perda de dentes devido a acidente, extração ou a doenças periodontais localizadas (K08.1); atrofia do rebordo alveolar sem dentes (K08.2) e após sentir fortes dores na região da face e na articulação temporomandibular (ATM), impossibilidade de abertura bucal, dificuldade para mastigar, respirar, deglutir, assim como, para falar (relatório médico de ID 332386270, autos de origem).
Foi lhe então recomendada a realização de procedimentos cirúrgicos: reconstrução total de maxila com prótese e ou enxerto ósseo; osteotomias Alvéolo-Palatinas, em ambiente hospitalar e anestesia geral, e, feita a solicitação ao plano, esta foi por ele denegada.
Ingressou, assim, com a presente demanda, que foi julgada procedente para obrigar o plano a oferecer o procedimento requerido, bem como pagar indenização por danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).
Analisando detidamente os autos, verifica-se que a controvérsia recursal reside, em síntese, sobre: (a) obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais e materiais solicitados; (b) regularidade da junta médica/odontológica realizada; (c) indicação de marcas de materiais pelo profissional assistente; (d) relevância do valor do procedimento para justificar negativa de cobertura; e (d) obrigatoriedade do pagamento integral dos honorários do especialista assistente.
Inicialmente, cumpre pontuar que a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais, encontra-se pacificada no âmbito da ANS, conforme se depreende da Resolução Normativa 465/2021, que estabelece de forma clara em seu art. 19, inciso VIII:
"O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;"
Outrossim, o art. 22, §1º da mesma resolução estabelece:
"Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência."
Ademais, da análise do Anexo I da referida resolução, constata-se que os procedimentos solicitados pela autora - reconstrução de maxila com prótese/enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas - estão expressamente incluídos como de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar.
De mais a mais, o fato de tais procedimentos serem executados por cirurgião-dentista especializado em cirurgia bucomaxilofacial não afasta a cobertura obrigatória, conforme claramente estabelece o art. 4º, inciso I da RN 465/2021:
"Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos;"
Portanto, não prospera a alegação de que os procedimentos não teriam cobertura por serem solicitados por cirurgião-dentista, uma vez que a própria regulamentação da ANS reconhece a possibilidade de procedimentos odontológicos serem executados na segmentação hospitalar, conforme a natureza e complexidade do procedimento.
Cumpre ainda consignar que firmou-se no Superior Tribunal de Justiça (STJ) a compreensão de que não caberia às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
6. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (grifos aditados)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) (grifos aditados)
Nesse contexto, a negativa não é menos ilícita ou indevida por ter se dado apenas quanto aos materiais para cirurgia, haja vista que é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado, bem como os materiais a nele serem empregados.
Nesse particular, outro não tem sido o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos similares:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DESCABIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PACIENTE QUE SOFRE COM SEVERAS DORES NA REGIÃO DA FACE. IMPOSSIBILIDADE DE ABRIR A BOCA E DE MASTIGAR. LAUDOS E EXAMES MÉDICOS COMPROBATÓRIOS. REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. POSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 ANS. EXCEÇÃO. SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ART. 3º, I. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO. PRESENÇA DO PERICULUM IN MORA E FUMUS BONI IURIS REVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Os fatos discutidos nos autos estão submetidos aos regramentos da legislação consumerista, já que todos os questionamentos acerca da sua aplicação aos planos de saúde já foram dirimidos pela edição da Súmula 608 do STJ. 2. O CDC, no seu art. 47, dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, norma esta de ordem pública, reflexa do reconhecimento de sua vulnerabilidade. 3. Os relatórios e exames médicos comprovam que a agravada sofre com disfunções na Articulação Têmporo-Mandibular bilateralmente, e padecendo de dores na face e se encontra debilitada, não consegue abrir a boca nem mastigar, sendo prescrito por seu médico assistente, em caráter de urgência, a cirurgia buco-maxilo-facial, restando, portanto, presentes a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo em seu favor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de “ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020). 5. A opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde, daí porque é abusivo o questionamento acerca dos materiais cirúrgicos eleitos por ele. 6. A realização de junta médica, é, de fato, procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora, entretanto, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se, consoante se extrai do art. 3º, I da mencionada Resolução. 7. Assim, diante do não preenchimento dos requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, manter a decisão interlocutória guerreada é medida que se impõe. 8. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8033831-19.2022.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como agravada TIERES DE JESUS DOS SANTOS."
(Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8033831-19.2022.8.05.0000,Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS,Publicado em: 15/02/2023) (grifos aditados)
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÁUDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE. SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS. DEFERIMENTO. DEMONSTRAÇÃO NO RELATÓRIO MÉDICO E EXAMES. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI 9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022. PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS. FACULDADE DE USO DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. FIXAÇÃO DE PRAZO DE 10 DIAS PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face de decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-Ba, nos autos da ação nº 8064891-07.2022.8.05.0001, ajuizada por RODRIGO COSTA DE ALMEIDA, que concedeu a tutela de urgência para que a parte agravante adote as providências necessárias à implementação da imediata realização dos procedimentos médicos requeridos na exordial, com o fornecimento de todos os materiais, nos termos do relatório odontológico apresentado, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. 2. No caso em apreço, o fato controvertido diz respeito ao deferimento da tutela de urgência em favor da parte agravada para a realização e custeio do procedimento cirúrgico requerido, bem como dos materiais solicitados pelo médico do agravante. 3. É cediço que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. 4. Pois bem, observa-se o relatório médico acostado no Id. 30347582, p. 23/25 que a parte agravada possui anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), como discrepância esquelética maxilo-mandibular no sentido ântero-posterior da face, sobremordida excessiva, perfil facial convexo, AFAI excessivamente aumentada, maloclusão de classe II em caninos e molares, assimetria facial marcante para o lado direito, bem como deficiência ântero posterior de maxila que lhe causa dificuldade respiratória. 5. Com efeito, em virtude do quadro apresentado, o médico assistente determinou a realização de procedimentos cirúrgicos e tratamentos, bem como solicitou diversos materiais que considera imprescindíveis, detalhando e justificando a necessidade da utilização destes (Id. 30347582, p. 23/25). 6. Importante destacar que, conforme já demonstrado na decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo, não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. 7. Nesse dizer, em que pese o recente entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de que rol da ANS é taxativo, com exceções, convém ressaltar que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n.º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol. 8. Destarte, a cobertura pelo plano de saúde se mostra obrigatória quando preenchidos os requisitos da lei, o que foi demonstrado pelo médico assistente através de relatório médico e exames nos autos de origem. 9. Lado outro, apesar das alegações do plano de saúde de que possui rede de referência para realização do tratamento pretendido pelo autor, observa-se que a decisão combatida facultou a oferta direta do procedimento por sua rede de referência, com obrigação de custeio subsidiária apenas na hipótese de inexistir prestadores habilitados (Id. 30347588). 10. Portanto, demonstrada a necessidade e urgência da cirurgia, bem como a imprescindibilidade dos materiais e de tudo mais que gravita em torno de sua realização, resta evidenciada a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil da demanda, razão pela qual agiu corretamente o juízo primevo ao deferir a liminar pleiteada pela parte agravada. 11. Por fim, vê-se que não houve a fixação de um prazo para cumprimento da obrigação de fazer, razão pela qual mantenho o prazo de 10 (dez) dias imposto na decisão liminar destes autos, para que a parte agravante cumpra a obrigação. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO."
(Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024766-97.2022.8.05.0000,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO,Publicado em: 19/12/2022) (grifos aditados)
"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE MATERIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REDE DO PLANO DE SAÚDE. IMPUTAÇÃO DA RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS AO PACIENTE. IMPOSSIBILIDADE. CONDUTA ILEGAL. ALEGAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. APELAÇÃO IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. O direito à saúde está previsto como direito fundamental, positivado no art. 6º, da Constituição Federal, estando enraizado em todo o ordenamento jurídico pátrio, fulcrado no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e influenciando todas as relações, inclusive as de natureza contratual e privadas cujo objeto seja a assistência à saúde. Constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018 (RN nº 428, de 7 de novembro de 2017) elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e vigente à época dos fatos narrados nesta demanda, que a cirurgia reparadora e funcional da face, como aquela solicitada pelo cirurgião que atendeu a apelada, fazia parte da cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Além disso, o artigo 22 da mesma Resolução Normativa previu que o plano deveria garantir órteses, próteses e demais materiais necessários a realização dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos. Não cabe ao plano de saúde substituir o médico ou odontólogo responsável pelo atendimento do paciente na indicação do tratamento ou materiais necessários ao cuidado da saúde. Demonstrada a necessidade da intervenção cirúrgica por profissional habilitado, especialmente quando há a previsão legal e contratual de cobertura obrigatória da patologia, deve a operadora do plano de saúde autorizar a realização do procedimento com a brevidade que a situação demanda. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano configura dano moral indenizável. Tratando-se de enfermidade a qual o plano tem a obrigação de cobertura de tratamento, deve garantir o pleno atendimento da beneficiária, não havendo que se falar em transferência de responsabilidade de pagamento dos honorários quando a seguradora não disponibilizou profissional apto em sua rede credenciada. O enunciado 326 da súmula do STJ estabelece que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”. Assim, não há como considerar que a autora sucumbiu, de forma que não há o vício apontado pelo recorrente."
(Classe: Apelação,Número do Processo: 8026942-17.2020.8.05.0001,Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR,Publicado em: 21/07/2021) (grifos aditados)
Lado outro, e fundando-se nos mesmos motivos, compreende-se que o parecer da junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice à disponibilização do tratamento vindicado pelo segurado:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PERPETRADA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. IMPRESCINDIBILIDADE. LAUDO MÉDICO APRESENTADO. GRAVE RISCO À SAUDE DA AGRAVADA. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E PERIGO DA DEMORA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A autora, ora agravada, fora encaminhada pelo seu ortodontista a um especialista em cirurgia e traumatologia buco maxilo facial, tendo em vista as recorrentes queixas de dor na região da face e musculaturas associadas, com consequente dificuldade mastigatória, respiratória e fonatória. Como sugestão de tratamento, o mencionado médico reputou necessário: “3.02.08.02-5 - Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo ( X2) 3.02.08.05-0 - Osteotomia Tipo Le Fort I 3.02.08.04-1 - Osteotomias segmentares da maxila ou malar ( X2) 3.02.09.02-1 - Osteoplastias de mandíbula 3.05.01.45-8 - Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral ( X2) 3.02.08.10-6 - Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (x2)”. Detalhou, ainda, os materiais que seriam utilizados no procedimento cirúrgico 2. No caso em tela, estamos diante de questões inerentes à Saúde, o que requer uma cuidadosa análise e atenção no que diz respeito aos contratos celebrados, levando-se em consideração, ainda o princípio da função social dos contratos e o da dignidade da pessoa humana, de cunho constitucional. 3. A farta documentação acostada aos autos comprova a necessidade de realização do procedimento. 4. Existindo previsão contratual para a patologia autoral, forçoso concluir que o plano de saúde se obrigou, igualmente, aos tratamentos a ele inerentes, à luz do art. 47 do CDC. 5. Diante desse cenário, constata-se a probabilidade do direito vindicado pela agravada, pois comprovou o vínculo com a agravante, a existência e gravidade da doença. 6. O perigo da demora revela-se pela gravidade do caso. 7. Malgrado seja lícito ao plano de saúde consultar sua junta médica antes de autorizar o procedimento, não é permitido que prejudique a saúde do consumidor por uma simples divergência. Ressalte-se que, na hipótese, a agravante ressalta a existência de um terceiro parecer médico, favorável ao resultado trazido pelos médicos do plano de saúde, desempatando, assim, a divergência. Ocorre que o referido parecer de desempate, ao invés de ser elaborado por profissional escolhido em comum acordo pelas partes, fora efetuado por médico unilateralmente selecionado, em desconformidade ao que preceitua o artigo 6º, §2º, da Resolução 424 da ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO."
(Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8006902-46.2022.8.05.0000,Relator(a): GEDER LUIZ ROCHA GOMES,Publicado em: 11/05/2022) (grifos aditados)
"Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais. Sentença recorrida que julgou "parcialmente procedente a presente ação, extinguindo-a com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, confirmando a decisão liminar e condenando a Acionada ao pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde esta data e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e, ainda, das custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação". In casu, o Apelado solicitou perante a Apelante o custeio para a realização da cirurgia de Osteotomia Alvéolo Platina CBHPM 30208033, já acrescidos dos materiais inerentes ao procedimento de acordo com a tabela CBHPM 30208033, e toda assistência hospitalar, tais como internamento, anestesia, serviço de enfermagem, medicamento e nutrição. Contudo, foi negada a cobertura com o argumento de exclusão contratual e ausência de inserção do procedimento reclamado no rol da ANS. É cediço que os planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, submetem-se às regras do Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, é nula a disposição contratual que exclui a cobertura do tratamento de que necessitava o Apelado, porque restringe direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II do CDC), ao mesmo tempo em que se mostra excessivamente gravoso para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato e o interesse das partes (art. 51, § 1º, III do CDC). Sabe-se, também, que não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde. Dessa forma, apresenta-se abusiva e ilícita a recusa à cobertura vindicada, o que acarretou danos de ordem moral, no caso, in re ipsa. Precedentes do STJ. Diante do quadro fático e das provas apresentadas, considerando o caráter punitivo e intimidativo da indenização por dano moral, levando-se, ainda, em consideração, as condições do Apelante e da parte Apelada, mostra-se razoável e proporcional o valor da indenização fixado pelo juízo a quo, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Majoração dos honorários advocatícios fixados de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, parágrafo 11, do CPC/15. Apelação improvida."
(Classe: Apelação,Número do Processo: 0536872-12.2018.8.05.0001,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 21/05/2019)(grifos aditados)
Desse modo, a simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento do qual a recorrida necessita para preservar sua vida digna e sua saúde.
No tocante a alegada escolha de marca específica pelo cirurgião assistente, a análise dos documentos demonstra que o profissional indicou três marcas de materiais (ATMED, Fenix Implantes e ORTOGMED), cumprindo exatamente o disposto no art. 7º, inciso II da RN 424/2017:
"O profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas."
Outrossim, diante da indicação de médico especialista e diante a ausência de profissional credenciado ao plano de saúde, com habilitação para realização dos procedimentos prescritos, a operadora do plano de saúde é obrigada a conceder o custeio da realização dos procedimentos por profissional não credenciado.
Assim, verifica-se que não há como o plano de saúde negar cobertura para a realização dos procedimentos necessitados pela parte apelada, pois todos foram prescritos pela médica assistente e considerados imprescindíveis ao êxito do procedimento.
Com efeito, todos estes elementos evidenciam que a negativa da recorrente em oferecer o procedimento vindicado, neste caso, foi ilícita. Cumpre perquirir se tal conduta teve como resultado danos morais indenizáveis.
Sabe-se que esta espécie de dano resta caracterizada quando há violação significativa a algum dos direitos da personalidade.
Nesse contexto, a negativa de disponibilização do tratamento cirúrgico requerido representa violação à integridade física, saúde, e até mesmo a vida da apelada, atacando, portanto, direitos de caráter personalíssimo, a caracterizar a existência de danos morais.
A propósito:
"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO DA RÉ AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO NECESSÁRIO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO MONTANTE DE R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). AUTORA COM ANEURISMA GIGANTE E CAVERNOSO A DIREITA COM RECANALIZAÇÃO DO SACO ANEURISMÁTICO, DOR RETRO ORBITRÁRIA DIREITA E PARALISIA DO SEXTO PAR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE STENT. INDICAÇÃO EM RELATÓRIO MÉDICO. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE FORNECIMENTO DO STENT EM CONTRATO ANTERIOR À LEI DE Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC/90. RESTRIÇÃO DE DIREITO FUNDAMENTAL INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO. NECESSIDADE DO STENT PARA ÊXITO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COBERTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA À AUTORA DA ADEQUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. GRAVE SOFRIMENTO FÍSICO E PSÍQUICO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). CARÁTER PEDAGÓGICO E DESESTIMULANTE. PLEITO DE REDUÇÃO NÃO ACOLHIDO. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO."
(Classe: Apelação,Número do Processo: 8001058-90.2023.8.05.0191,Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO,Publicado em: 05/09/2024) (grifos aditados)
"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS PELO AUTOR. CABIMENTO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. REDUÇÃO PARA 15% (QUINZE) POR CENTO SOBRE O IMPORTE CONDENATÓRIO. SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No caso em tela, constata-se que o quadro de febre e tosse seca, bem como exames laboratoriais compatíveis com infecção do trato urinário, que acometeu o menor foi considerado de urgência, tanto assim que foi solicitado o seu internamento em unidade pediátrica, circunstância que afasta o prazo de carência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98. 2. No que diz respeito ao dano material, a parte autora pugna pelo reembolso dos valores pagos com despesa hospitalar em razão da negativa da requerida. O ressarcimento das despesas médicas será excepcionalmente feito em sua totalidade nos casos de inexistência de estabelecimento conveniado, recusa injustificada em atender o segurado e urgência de internação. Assim, o reembolso será no valor integral despendido pelo beneficiário. 3. Concernente aos danos morais, decorrentes da conduta omissiva e injustificada da operadora, afloram evidentes e insofismáveis. Com efeito, a par da angústia natural, da ansiedade e da fadiga, próprias do momento delicado, derivado do delicado estado de saúde em que se encontrava o infante, viu a parte autora seu quadro de abalo psicológico exasperado pela conduta ilegal da operadora de plano de saúde, que negou cobertura a exame e tratamento em situação de emergência, contrariando o disposto no artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. 4. Assim, atento aos critérios da indenização por danos morais e à vedação do enriquecimento sem causa da vítima, tem-se que a indenização fixada no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se capaz de propiciar à vítima satisfação compensadora pelos dissabores que passou e, ainda, obrigar à ré que se abstenha de praticar mencionada conduta novamente, pelo que se impõe a manutenção da sentença alvejada também neste ponto. 5. No que toca aos honorários sucumbenciais, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o importe condenatório, a recorrente postula a sua redução, por entender que foram arbitrados de maneira exorbitante. Verificados os parâmetros legais estabelecidos no artigo 85, §§ 1º e 2º, do CPC, especialmente a baixa complexidade da causa, a inexistência de deslocamentos consideráveis e o reduzido tempo para a solução da lide, ainda que levado em conta o zelo do advogado do demandante, é possível concluir que a verba honorária no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação mostra-se mais adequada ao caso concreto. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido."
(Classe: Apelação,Número do Processo: 8076654-68.2023.8.05.0001,Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO,Publicado em: 03/09/2024) (grifos aditados)
"APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TROCA DE APARELHO GERADOR DE PULSOS QUE INTRODUZEM ELETRODOS DE ESTIMULÇÃO MEDULAR. AUTOR IDOSO E PORTADOR DE POLIRRADICULOPATIA LOMBOSSACRA ASSOCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. HONORÁRIOS ARBITRADO NA FORMA ESTATUÍDA NO ART. 82, § 2º DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. APELAÇÃO DO AUTOR CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. APELO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em exame, inegavelmente se revelam presentes os pressupostos necessários ao acolhimento da pretensão fundada na má-prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, face a ausência de disponibilização de tratamento adequado e prescrito em relatório médico, ante a lesão severa na coluna vertebral do autor. 2. Negativa de tratamento que configura restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviço de saúde. 3. Inconteste a ocorrência de dano moral. Indenização por danos morais, na quantia de R$ 5.000,00. Majoração para R$ 15.000,00, em atenção ao entendimento jurisprudencial deste Sodalício e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. APELAÇÃO DO AUTOR CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DO RÉU CONHECIDA E NÃO PROVIDA."
(Classe: Apelação,Número do Processo: 8050239-48.2023.8.05.0001,Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA,Publicado em: 04/09/2024) (grifos aditados)
Destaca-se que o quantum indenizatório em casos tais deve ser fixado com vistas aos elementos do caso concreto - em especial a gravidade do dano -, e de modo a oferecer suficiente reparação à vítima, ao mesmo tempo em que não ocasione o seu enriquecimento ilícito.
Nesse contexto, levando em conta tais elementos, verifica-se que a delimitação da indenização no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), se revela adequada e proporcional.
Diante do exposto, nega-se provimento ao recurso de apelação.
Honorários de sucumbência majorados para 20% sobre o valor da condenação, devendo serem arcados integralmente pelo recorrente.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.
PRESIDENTE
DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO
RELATOR
PROCURADOR DE JUSTIÇA