PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Tratamento de Obesidade Mórbida. Internação em clínica especializada. Indicação médica e contraindicação para realização de cirurgia bariátrica. Recusa da Seguradora de Saúde em custear o tratamento. Sentença que julgou improcedente o pedido. É fato incontroverso que a apelante sofre de obesidade mórbida, que traz consigo, inclusive, diversas doenças a ela associadas. O conjunto dessas patologias faz com que haja uma diminuição acentuada da sua expectativa de vida, por isso, a avaliação do paciente e a indicação do tratamento a que o obeso deverá ser submetido somente poderá ser feita por médico, como na hipótese vertente, em que há prescrição de internação em clínica especializada. Ao Estado-Juiz, não cabe discutir e nem discordar da autoridade médica, quando por ela determinado este ou aquele procedimento como a melhor opção para o portador da patologia. Nesse mesmo sentido, revela-se ilícita a negativa do plano de saúde em conceder a realização de tratamento indicado por profissional de saúde. Precedentes deste TJ/BA. Ademais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 apenas autoriza a exclusão do plano de tratamento de emagrecimento com fins puramente estéticos, o que não é o caso dos autos, uma vez que a necessidade do intensivo emagrecimento da recorrente extrapola a finalidade puramente estética, conforme esclarece o relatório médico colacionado no presente caderno processual. Dessa forma, considerando o quadro de obesidade da recorrida, aliado a comorbidades que acometem a sua saúde, bem como a indicação do procedimento por profissional de saúde habilitado, deve haver reforma do comando judicial de origem, para determinar a disponibilização do tratamento vindicado pela apelante. Todavia, o tratamento deverá ser realizado em clínica credenciada ao plano de saúde, exceto se comprovadamente não dispuser de estabelecimento e profissionais habilitados, conforme entendimento reiteradamente acolhido por nossos Tribunais. Recurso de apelação parcialmente provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8046219-82.2021.8.05.0001, em que figura como apelante LILA MARTINS GUIMARÃES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em dar parcial provimento à apelação de LILA MARTINS GUIMARÃES.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 22 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por LILA MARTINS GUIMARÃES em face de Sentença prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer tombada sob o n.º 8046219-82.2021.8.05.0001, ajuizada pela ora apelante em face da CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, julgou improcedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

"Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por LILA MARTINS GUIMARAES em face da CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, resolvendo o mérito da demanda nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil."

LILA MARTINS GUIMARÃES apresenta recurso de apelação no ID 93931350.

Narra que "propôs ação Ordinária com pedido de tutela antecipada inaudita altera parte, e a mesma distribuída para a 9ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, e autuada sob o processo de nº. 8015764-08.2019.805.0001, devido à pretensão resistida da Apelada, em não autorizar o seu tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, hoje HOSPITAL DA OBESIDADE, não obstante tivesse cumprido os períodos de carência para a concessão dos serviços oferecidos."

Aponta que "O TRATAMENTO REQUERIDO PELA APELANTE ESTÁ INCURSO NO ROL DA ANS! Com efeito, a indicação dos profissionais assistentes em NENHUMA HIPÓTESE poderá ser entendida como de caráter estético, off label, experimental ou mesmo constante nas vedações expressas das Resoluções da ANS, mas como indicação precisa e inafastável, a qual deverá OBRIGATORIAMENTE ser observada pelo Plano de Saúde ora recorrente."

Salienta que "Tais relatórios atestaram de forma INQUESTIONÁVEL, ser a Apelante portadora de doença grave e a necessidade da mesma, em ser submetida com urgência a tratamento para o combate a tal patologia, sob regime de internação face a ineficácia ao tratamento ambulatorial e a impossibilidade ao tratamento cirúrgico., o que deve ser analisado minuciosamente pelo Magistrado e não simplesmente afastando o direito ao tratamento da apelante pelo fato de desconhecer o tratamento porposto pela Clínica indicada, o que considera ÚNICA E SIMPLESMENTE COMO SPA."

Ao fim, requereu que fosse dado provimento ao recurso para reformar a sentença de modo a julgar procedentes os pedidos autorais, consistentes no oferecimento do tratamento para obesidade pleiteado.

Devidamente intimada, a CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL apresentou contrarrazões no ID 93931354.

Preliminarmente alega violação ao princípio da dialeticidade recursal.

Afirma que "A insurgência da Apelante se baseia no fato de que a Apelada negou sua solicitação de autorização e custeio de seu tratamento no Hospital da Obesidade. Ocorre que a negativa da Apelada encontra respaldo na ausência de cobertura contratual para o procedimento terapêutico, posto que não consta na Tabela Geral de Auxílios (TGA) e no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como está explicitamente excluído da cobertura em capítulo próprio do Contrato do Plano pactuado."

Esclarece que "todos os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde estão elencados em Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS. A Resolução atualiza o rol dos procedimentos e eventos em saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Nessa esteira, a RN n° 465/2021 dispõe em seu art. 17, parágrafo único, inciso IV, sobre ausência de obrigatoriedade de assistência, pelos planos, dos tratamentos de emagrecimento, assim como o custeio de spas e clínicas de repousos"

Obtempera que "Numa observação empírica, verifica-se que o método mais adequado para o tratamento da obesidade é o acompanhamento multidisciplinar, com psicólogos, educador físico, nutricionistas etc, o que há cobertura, conforme consta do comunicado enviado ao associado. Cumpre salientar que a Apelada cobre todos os procedimentos necessários aos atendimentos multidisciplinares para a obesidade mórbida, com consultas em especialidades médicas de endocrinologia, psicologia, nutrição, enfermagem, fisioterapia, assistência social, dentre outros."

Com base em tais fundamentos, requer que o recurso não seja conhecido, ou, subsidiariamente, que a ele seja negado provimento.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador, 21 de janeiro de 2026

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

De plano, afasta-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, haja vista que a apelante, em seu recurso, se reporta aos fundamentos da sentença.

Passa-se ao exame do mérito.

Conforme relatado, trata-se de demanda na qual a acionante, ora recorrente, usuária de plano de saúde oferecido pela apelada, requereu a realização de tratamento para combate à obesidade, o que lhe teria sido denegado pela operadora do plano de saúde.

Cumpre destacar que a obesidade mórbida, no final do século passado, foi reconhecida como doença, e assim incluída na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial da Saúde.

Na espécie, é fato incontroverso que a apelante foi diagnosticada com a mencionada patologia e comorbidades a ela associadas, conforme relatórios médicos de ID 64605709 e seguintes.

O conjunto dessas patologias faz com que haja diminuição importante da expectativa de vida da recorrente. Por isso, a avaliação do paciente e a indicação do tratamento a que o obeso deverá se submeter somente poderá ser feita por profissional especializado. É o caso dos autos, em que há indicação médica de tratamento da apelante para perda de peso, em clínica especializada para tal finalidade, com apoio de equipe multidisciplinar para perda ponderal intensiva.

Assim, diante de relatório médico, no qual há indicação de internação em clínica endocrinológica especializada como meio de terapia para a doença obesidade mórbida, deverá obrigatoriamente a seguradora autorizar o tratamento. Observe-se que o internamento em clínica especializada é parte do tratamento médico, de sorte que, a princípio, não pode o Plano de Saúde cobrir as consultas e exames médicos e negar-se aos outros procedimentos solicitados pelo especialista.

Ressalte-se que ao Estado-Juiz não cabe discutir e nem discordar da autoridade médica quando por ela determinado este ou aquele procedimento como a melhor opção para o portador da patologia.

A Prof. Cláudia Lima Marques (in Contratos no Código de Defesa do Consumidor, p. 138/139), esclarece:

“se o consumidor irá curar-se (ou não) é incerto, mas que a vinculação contratual entre consumidor e fornecedor de serviços o obriga a interná-lo, tratá-lo e propiciar serviços de assistência médica ou hospitalar na sua rede, ou simplesmente reembolsar a quantia despendida, isto é certo”.

De acordo com entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no REsp nº 1645762/BA os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tal cobertura:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art.

130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.”

(REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.) (grifos aditados)

O entendimento tem sido acolhido por este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia até mesmo em casos mais recentes:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE REINTERNAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Ação de obrigação de fazer ajuizada por consumidora idosa, diagnosticada com obesidade mórbida grau III e com diversas comorbidades, objetivando o custeio de tratamento em clínica especializada. Sentença parcialmente procedente, determinando a cobertura pelo plano de saúde por 180 dias, preferencialmente em rede credenciada, com exclusão de procedimentos estéticos e fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa . Recursos simultâneos: (i) a operadora alegando cerceamento de defesa e ausência de obrigação de custeio; (ii) a consumidora pugnando pela ampliação da cobertura para acompanhamento mensal e pela majoração dos honorários sucumbenciais. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de perícia e se o plano de saúde pode excluir a cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida; (ii) definir se é devida a ampliação da cobertura para internações periódicas e se os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido. III . Razões de decidir Inexistência de cerceamento de defesa, porquanto o processo está suficientemente instruído com documentos. Precedentes do STJ (AREsp 780963/BA; AgInt no AREsp 1.155.868/GO) . A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória (Lei nº 9.656/1998, art. 10). É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por médico habilitado . Precedentes: STJ, REsp 1.645.762/BA; AgInt no AREsp 1.354 .589/BA. Correta a exclusão de procedimentos estéticos, em conformidade com a jurisprudência (TJBA, AI nº 8025148-61.2020.8 .05.0000). Admite-se a reinternação periódica de 02 (dois) dias por mês, limitada ao prazo de 06 (seis) meses, conforme precedentes do TJBA. Honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, correspondente ao valor do tratamento deferido, fixados em 12% em grau recursal . Precedentes do STJ (REsp 1.765.691/SP; AgInt no AREsp 1.666 .807/RJ). IV. Dispositivo e tese Recurso da operadora desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido . Tese de julgamento: ‘1. A exclusão contratual de tratamento médico indicado para obesidade mórbida é abusiva, cabendo ao plano de saúde custear internação em clínica especializada, desde que não se trate de procedimento meramente estético. 2. A reinternação periódica pode ser admitida, quando indicada em relatório médico, desde que limitada a dois dias por mês e ao prazo de seis meses . 3. Os honorários advocatícios devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o proveito econômico obtido, consistente no valor do tratamento médico deferido.’ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9 .656/1998, art. 10; CPC, arts. 85, § 2º, e 434. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1 .645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j . 12.12.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.354 .589/BA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 23 .04.2019; TJBA, AI nº 8036073-19.2020.8 .05.0000, Rel. Des. Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro, 5ª Câmara Cível, j . 03.03.2021."

(TJ-BA - Apelação: 80593380820248050001, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/09/2025) (grifos aditados)

"RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE . INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE . DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO LIMITADO A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTRITAMENTE MÉDICA PELO MAGISTRADO PRIMEVO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO . VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO QUE SE REVELA AFERÍVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Trata-se de apelação interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar em regime de internação para paciente portadora de obesidade mórbida (IMC 40,13 kg/m²) e múltiplas comorbidades, excluídos procedimentos estéticos ou recreativos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar em regime de internação para obesidade mórbida, conforme prescrição médica . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não cabe ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica para indicar qual a melhor metodologia para seu tratamento, que pode ter encaminhamento distinto para cada paciente, segundo as especificidades do caso, assumindo a responsabilidade pela opção escolhida. 4 . O STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida que está ligada à saúde vital do paciente (AgInt no AREsp n. 2.329 .598/BA). IV. DISPOSITIVO 5. Recurso conhecido e desprovido . Majoração dos honorários recursais para 15% sobre o proveito econômico, nos termos do art. 85, § 11, do CPC."

(TJ-BA - Apelação: 80881405520208050001, Relator.: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2025) (grifos aditados)

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. CLÁUSULAS LIMITATIVAS . ILEGALIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEI Nº 9 .656/1998. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO . I. Caso em exame 1. A autora ajuizou ação em face da ré, alegando ser portadora de obesidade mórbida e necessitando de internação em clínica especializada. Pediu que a ré custeasse o seu tratamento . A ré alegou inexistência de previsão contratual para a cobertura do tratamento e legalidade das cláusulas limitativas de internação em clínica de emagrecimento. A sentença foi de procedência. 2. No recurso, a ré, além de reiterar os argumentos trazidos na contestação, sustentou a ocorrência de cerceamento de defesa, tendo em vista o indeferimento de pedido de produção de prova pericial . II. Questão em discussão 3. Há 2 (duas) questões em discussão: saber se (i) houve cerceamento de defesa, pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial e julgamento antecipado do mérito; e se (ii) inexiste previsão contratual de cobertura do tratamento, sendo legais as cláusulas limitativas da internação em clínica de emagrecimento. III . Razões de decidir 4. Não há se falar em cerceamento de defesa quando do indeferimento do pedido de produção da prova, uma vez que o feito se encontra suficientemente instruído, sendo desnecessária e inútil a realização de perícia médica. 5. O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, vide artigo 10 da Lei nº 9 .656/1998, sendo possível, em caso de indicação médica, a internação em estabelecimentos médicos especializados, que não se confundem com clínicas de finalidade estética. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7 . No caso dos autos, a internação da autora/apelada em clínica de emagrecimento, devidamente cadastrada no CNES e no CREMEB, teve como objetivo combater, com urgência, a doença diagnosticada (obesidade mórbida grau II), a fim de reduzir o risco de morte e as comorbidades, não podendo ser igualado a tratamento eminentemente estético. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso não provido . Sentença mantida."

(TJ-BA - Apelação: 80490673720248050001, Relator.: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2025) (grifos aditados)

Logo, os argumentos de que não há cobertura contratual para o tratamento se revela abusivo. Isto porque coloca os segurados, inclusive a apelante, em situação de desvantagem exagerada, vulnerando-lhe a vida, a saúde e o bem-estar.

Ademais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 apenas autoriza a exclusão do plano de tratamento de emagrecimento com fins puramente estéticos, o que não é o caso dos autos, uma vez que a necessidade do intensivo emagrecimento da recorrente extrapola a finalidade puramente estética, conforme esclarece o relatório médico de ID 64605709.

Dessa maneira, frisa-se que na hipótese vertente a obesidade foi apontada por profissional médico como causa de outras doenças que põem em risco a vida da apelante, e a perda de peso tem como intuito justamente a melhora dessas condições e prolongamento da expectativa de vida.

Resulta claro, por conseguinte, que a conduta da recorrida ofende o princípio do equilíbrio da relação contratual e da boa-fé objetiva, que se pauta em parâmetros de honestidade e lealdade, visando a cooperação entre as partes a fim de atingir o fim colimado no contrato, consoante o art. 4º, inciso III do CDC.

Dessa forma, considerando o quadro de obesidade da recorrida, aliado a comorbidades que acometem a sua saúde, bem como a indicação do procedimento por profissional de saúde habilitado, deve haver reforma do comando judicial de origem, para determinar a disponibilização do tratamento vindicado pela apelante.

Todavia, o tratamento deverá ser realizado clínica credenciada ao plano de saúde, exceto se comprovadamente não dispuser de estabelecimento e profissionais habilitados, conforme entendimento reiteradamente acolhido por nossos tribunais:

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido."

(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (grifos aditados)

"AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSTERIOR RATIFICAÇÃO PELO COLEGIADO, EM JULGAMENTO DE AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Preliminarmente, esclareço que, consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (art. 932 do CPC e Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

1.1. Ainda que assim não fosse, eventual vício ficaria superado, mediante a apreciação da matéria pelo órgão colegiado no âmbito do agravo interno.

2. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. É vedado à parte insurgente, nas razões do agravo interno, apresentar teses que não foram anteriormente aventadas, em virtude da preclusão.

4. Agravo interno improvido."

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)(grifos aditados)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.

6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça.

7. Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula nº 211/STJ.

8. Agravo interno não provido."

(AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 3/11/2021.)(grifos aditados)

Diante do exposto, dá-se provimento parcial ao recurso de apelação para determinar que a recorrida autorize e custeie a internação e o tratamento multidisciplinar intensivo da apelante em clínica especializada no tratamento da obesidade, na sua rede credenciada, ou, não havendo, em estabelecimento qualificado fora da rede credenciada.

Honorários de sucumbência a serem arcados pela apelada, e fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,             de                         de 2026.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA