PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8073812-84.2024.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: MARIA ISABEL NOVAIS GOES |
| Advogado(s): ADRIANO NUNES BOMFIM |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.
O presente agravo tem como objeto o inconformismo da agravante com a decisão do juízo a quo que concedeu a tutela de urgência para que a acionada custeasse o tratamento pleiteado pela parte autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada ao montante de R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais).
No caso em análise, a agravada é portadora de Fibrilação Atrial Paroxística, apresentando Acidente Vascular Cerebral recorrente.
Diante deste quadro, os médicos assistentes indicaram a necessidade de se realizar o procedimento de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo, com a finalidade de diminuir o risco de eventos tromboembólicos e hemorrágicos, segundo relatório médico de ID 74426604.
Pleiteada a autorização para realização do tratamento, a seguradora negou, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual.
Em suas razões recursais, a agravante aduz que a negativa não foi ilegítima, uma vez que atendeu aos limites da avença celebrada com a agravada. Ademais, salienta que as disposições da Lei nº. 9.56/98 não se aplicam ao contrato da recorrida, que, firmado em 1993, não foi adaptado ao regime da Legislação.
Pois bem.
De logo, registre-se que, apesar do início do contrato firmado entre as partes anteceder a vigência da Lei nº. 9.656/98, bem como não ter ocorrido a adaptação do plano, não impede a incidência das disposições do diploma de proteção ao consumidor.
Neste sentido, a súmula 608 do STJ:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Destaque-se que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, conseqüentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona GUSTAVO TEPEDINO que:
“a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento” (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25)
Outrossim, não se pode perder de vista que a legislação consumerista garante que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, bem como que serão nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade e as que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor. Confira-se:
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
A razão fundamental que leva os consumidores a contratarem planos privados de saúde é a necessidade de se precaverem quantos aos riscos que podem ameaçar sua saúde e garantir o tratamento adequado num tempo razoável, logo, permitir que a seguradora negue os tratamentos indispensáveis para a cura das doenças que contam com a cobertura securitária implica, em última análise, o esvaziamento do objeto do contrato firmado, além de ofensa explícita à função social dos contratos.
Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer a abusividade da recusa do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CLÁUSULA QUE LIMITA A COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO. ABUSIVIDADE.
1. Ação de indenização por perdas e danos c/c compensação por dano moral, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento (doze sessões de eletroconvulsoterapia), não inserido no rol da ANS, prescrito para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (distúrbio psíquico mental de esquizofrenia paranóide).
2. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/2015.
3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa.
4. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.
5. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelo médico do paciente, especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à conservação da saúde do beneficiário.
6. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp 1913230/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL.
1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de cobertura da operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão, de custear medicamento necessário para assegurar o tratamento de doença coberta pelo plano.
2. A ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS não foi suscitada no recurso especial, inviabilizando que seja levantada em sede de agravo interno, por configurar inovação recursal.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1710532/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
Assim, havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a segurada, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado em razão de argumentações puramente econômicas.
Deste modo, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico da paciente, sejam à primeira vista desconsideradas. Neste momento processual, sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico do agravado, especialmente quando a solicitação do médico especialista vem com a advertência que o tratamento deve ser implementado com brevidade diante do risco de agravamento da doença.
Outrossim, a persistência de um quadro clínico e físico aquém daquele que possibilita a vida em melhores condições é suficiente para a configuração do perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.
Deste modo, uma vez satisfeitos os requisitos autorizadores da tutela de urgência, na modalidade antecipada, deve ser mantida a decisão proferida, acolhendo-se, portanto, o pedido de tutela provisória.
Além disso, da ponderação entre os direitos aparentemente colidentes no caso em apreço, tenho que, nesse momento processual, o direito à saúde deve prevalecer, sobretudo porque há, no caso dos autos, um claro risco que ameaça a vida da agravada.
No que concerne às astreintes, verifica-se que o magistrado de piso determinou que a agravante deverá arcar com multa no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), caso descumpra a ordem judicial.
A função da astreinte é exercer poder de coerção suficiente para desestimular a inércia do obrigado em cumprir a ordem judicial, demonstrando que é mais vantajoso cumpri-la do que pagar a sanção pecuniária.
Ademais, o Código de Processo Civil, em seu art. 537, prevê que a multa poderá ser aplicada “desde que seja suficiente e compatível com a obrigação”, contudo, deve-se observar o binômio proporcionalidade/razoabilidade, com o intuito de obstar o enriquecimento sem causa, o qual é vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.
Sobre o tema, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ALTERAÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA. VALOR RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7⁄STJ. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. 1. A conclusão a que chegou o Tribunal a quo, acerca do valor da multa cominatória, decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos percucientemente analisado nos autos. Rever os fundamentos do acórdão recorrido importaria necessariamente no reexame de provas, o que é defeso nesta fase recursal (Súmula 7⁄STJ) e impede o conhecimento do recurso por ambas as alíneas. 2. A redução da multa diária só é cabível quando fixada em montante exagerado ou irrisório, o que não ocorreu no caso em apreço. No caso, o valor da multa, por si só, não se mostra elevado, ante a capacidade de solvência da agravante, sendo, ao mesmo tempo, o suficiente a compeli-la a cumprir ordem judicial de não inscrição do nome do agravado em órgãos de proteção ao crédito. 3. Agravo regimental a que se nega provimento, com aplicação de multa." (AgRg no AREsp n. 164.545⁄MS, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 2⁄8⁄2012, DJe 7⁄8⁄2012)
No caso dos autos, o valor da multa aplicada pelo juízo a quo é excessivo.
Além disso, não pode a astreinte constituir causa de enriquecimento indevido para a parte contrária, sob pena de desvirtuamento do sistema, mesmo porque não se trata de penalidade, impondo-se seja observado, na sua fixação, o binômio suficiência-compatibilidade, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conforme os termos do art. 537,do Novo Código de Processo Civil.
Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é justificável, sendo o montante de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para o caso de não cumprimento da liminar, adequado e compatível com a obrigação.
Pelas razões expostas, o voto é no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de agravo de instrumento, para reduzir a multa para o valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
Salvador/BA, 7 de maio de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator