PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de Agravo de Instrumento, deferiu o pedido de tutela de urgência recursal formulado pela beneficiária, para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo materiais, próteses e despesas hospitalares.

A decisão de primeiro grau havia indeferido a liminar, por entender ausentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo da demora. A beneficiária, pessoa idosa, busca o custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de atrofia severa de maxila, com o objetivo de restaurar funções básicas como mastigação, fala e respiração, além de sanar quadro de dor.

A operadora de saúde sustenta a legitimidade da recusa, baseada em parecer de junta médica que aponta a natureza odontológica do procedimento e a ausência de urgência.

II. Questão em discussão

A controvérsia cinge-se em analisar o acerto da decisão monocrática que concedeu a tutela de urgência para compelir a operadora de saúde a autorizar e custear integralmente o procedimento de cirurgia bucomaxilofacial, afastando a negativa administrativa fundamentada em suposta exclusão contratual e em parecer de junta médica.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A probabilidade do direito da beneficiária está devidamente configurada. Os relatórios e laudos médicos subscritos por cirurgião especialista (ID 82563357 e 82563358) demonstram a necessidade do procedimento cirúrgico não com finalidade estética, mas sim reparadora e funcional, essencial para a recuperação da saúde e da qualidade de vida da paciente, que sofre com dores e dificuldades em funções vitais.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê, em seu Anexo I (ID 82563361), a cobertura obrigatória para os procedimentos de "Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo" e "Osteotomias alvéolo palatinas", classificando-os como de cobertura para a segmentação hospitalar.

O artigo 19, VIII, e o artigo 22, § 1º, da referida norma, reforçam que procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar são de cobertura obrigatória pelos planos de segmentação hospitalar, afastando a tese de exclusão por se tratar de procedimento odontológico.

A existência de parecer de junta médica desfavorável não se sobrepõe à expressa previsão de cobertura no rol da ANS, especialmente quando a negativa se fundamenta em interpretação restritiva do contrato que se mostra abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. A indicação do tratamento cabe ao profissional que assiste o paciente, não podendo a operadora substituí-lo para limitar terapia com cobertura legal e contratual prevista.

O perigo da demora é evidente, considerando a condição de vulnerabilidade da Agravada, pessoa idosa, o quadro de dor contínua e o comprometimento de funções essenciais, como mastigação e respiração. A espera prolongada pelo procedimento, que já perdura por mais de um ano desde a solicitação administrativa, agrava o risco de dano grave e de difícil reparação à sua saúde e dignidade.

IV. Dispositivo

Agravo Interno conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que deferiu a tutela de urgência recursal.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 8028060-55.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Agravada JANE OLIVEIRA DUARTE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO

                         Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 23 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo Interno, com fundamento no artigo 1.021 do Código de Processo Civil, interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão monocrática (ID 86049498) proferida por esta Relatoria, que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 8028060-55.2025.8.05.0000, deu provimento ao recurso para deferir a tutela de urgência pleiteada por JANE OLIVEIRA DUARTE.

A controvérsia tem origem na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (processo nº 8009560-24.2024.8.05.0113), ajuizada pela Agravada em face da Agravante, perante o Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Itabuna/BA.

Na exordial do feito de origem (ID 82563355), a Autora, ora Agravada, narrou ser beneficiária do plano de saúde operado pela Ré, ora Agravante, e, em virtude de diagnóstico de "atrofia severa de maxila, com reabsorção severa do processo alveolar da maxila", recebeu indicação médica para a realização de cirurgia bucomaxilofacial de caráter urgente. O procedimento, detalhado em relatório médico (ID 82563357), consiste em "reconstrução de maxila com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas", a ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, com previsão de internação de dois dias. A indicação cirúrgica visava restabelecer funções básicas como mastigação, fonação e respiração, além de sanar um quadro de dor crônica.

A Agravante, contudo, negou a cobertura (ID 82563359), sob o argumento principal de que os procedimentos solicitados seriam de natureza exclusivamente odontológica e que, após análise por junta médica, constatou-se divergência técnica, sendo o parecer desfavorável à autorização.

Diante da negativa, a Autora pleiteou, em sede de tutela de urgência, que a operadora de saúde fosse compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico, incluindo todos os materiais, equipe médica e despesas hospitalares. O Juízo de primeiro grau, após postergar a análise do pleito e determinar a juntada de documentos, proferiu a decisão interlocutória de ID 82563356, indeferindo a tutela de urgência. Fundamentou sua decisão na "controvérsia técnica sobre a natureza dos procedimentos solicitados" e na ausência de comprovação de "risco imediato de danos ou lesões irreparáveis", bem como na falta de demonstração cabal de uma situação de urgência ou emergência.

Inconformada, a Autora interpôs Agravo de Instrumento (ID 82563355), sustentando a presença dos requisitos para a concessão da medida. Argumentou que a probabilidade de seu direito estaria demonstrada pela expressa previsão dos procedimentos no Rol da ANS (RN nº 465/2021) e no próprio contrato, e que a urgência estaria caracterizada pela sua condição de pessoa idosa, pelo quadro de dor e pelo comprometimento de suas funções vitais.

Esta Relatoria, ao analisar o recurso, proferiu a decisão monocrática de ID 86049498, na qual concedeu a tutela de urgência recursal, determinando que a Agravante, no prazo de 48 horas, autorizasse e custeasse integralmente o tratamento cirúrgico, sob pena de multa diária. A decisão baseou-se na constatação dos requisitos do artigo 300 do CPC, notadamente a verossimilhança das alegações, amparada nos laudos médicos e na regulamentação da ANS, e o perigo da demora, manifesto na condição de saúde da Agravada.

Irresignada com a decisão monocrática, a operadora de saúde interpôs o presente Agravo Interno (ID 88466735). Em suas razões, sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da decisão, por entender que não estariam preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Reitera a existência de divergência técnica, a qual teria sido dirimida por junta médica, cujo parecer, segundo a Agravante, deveria prevalecer. Afirma que a decisão monocrática interfere indevidamente nos critérios técnicos e regulatórios, gerando desequilíbrio contratual e insegurança jurídica. Argumenta, ainda, sobre a irreversibilidade da medida e a ausência de comprovação da imprescindibilidade dos materiais solicitados, pugnando pelo julgamento colegiado do recurso e, ao final, pelo seu provimento para que seja cassada a liminar concedida.

A parte Agravada foi devidamente intimada para apresentar contrarrazões (ID 88529195), contudo, transcorreu o prazo legal sem manifestação, conforme certificado no ID 90270603.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO

                         Relatora 

(GMVF 10)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

O presente Agravo Interno preenche os requisitos de admissibilidade, sendo tempestivo e adequado à espécie, conforme o disposto no artigo 1.021 do Código de Processo Civil e no Regimento Interno deste Tribunal. A insurgência volta-se contra decisão monocrática proferida por este Relator, buscando a sua reforma pelo órgão colegiado, o que atrai a competência desta Quinta Câmara Cível para a sua apreciação. Desta forma, conheço do recurso.

O cerne do presente Agravo Interno consiste em reexaminar o acerto da decisão monocrática de ID 86049498, que, reformando o provimento de primeiro grau, deferiu a antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora de saúde Agravante autorize e custeie o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pleiteado pela Agravada.

A Agravante sustenta, em suma, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a legitimidade de sua recusa com base em parecer de junta médica e o risco de desequilíbrio contratual. Contudo, após uma análise mais aprofundada, própria do julgamento colegiado, conclui-se que as razões recursais não merecem prosperar, devendo a decisão monocrática ser integralmente mantida.

A concessão da tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à presença concomitante de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). No caso em apreço, ambos os requisitos encontram-se robustamente demonstrados, tal como pontuado na decisão agravada.

A probabilidade do direito da Agravada exsurge de maneira cristalina da documentação acostada aos autos e da legislação aplicável à espécie. A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e seus princípios protetivos, notadamente a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Os documentos médicos, especialmente o relatório de solicitação cirúrgica (ID 82563357) e os laudos de exames (ID 82563358), são categóricos ao diagnosticar a Agravada, uma senhora idosa, com um quadro de "atrofia severa de maxila, com reabsorção severa do processo alveolar da maxila". O cirurgião que a acompanha descreve a necessidade de uma intervenção cirúrgica de caráter funcional e reparador, não estético, com o objetivo precípuo de restabelecer funções essenciais à vida digna, como a mastigação, a fala e a respiração, além de mitigar a dor que aflige a paciente.

A principal tese da Agravante para justificar sua recusa reside na alegação de que o procedimento seria de natureza estritamente odontológica, não coberto pelo plano de saúde com segmentação hospitalar. Tal argumento, contudo, não se sustenta diante da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa nº 465/2021, vigente à época dos fatos, é taxativa ao dispor sobre a matéria.

O artigo 19, inciso VIII, da referida norma, estabelece a obrigatoriedade de cobertura, no Plano Hospitalar, para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar". De forma ainda mais específica, o artigo 22, § 1º, dirime qualquer dúvida ao preceituar que "os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência".

Consultando-se o Anexo I da RN nº 465/2021 (ID 82563361), que lista os procedimentos de cobertura obrigatória, verifica-se que os procedimentos solicitados para a Agravada — "Reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo" e "Osteotomias alvéolo palatinas" — estão expressamente contemplados no grupo de "CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE" e no subgrupo "MANDÍBULA E MAXILA", com indicação de cobertura para as segmentações "HCO" (Hospitalar com Obstetrícia) e "HSO" (Hospitalar sem Obstetrícia).

Portanto, a alegação de que se trata de procedimento odontológico excluído da cobertura hospitalar é manifestamente improcedente e contrária à norma reguladora. A controvérsia, nesse ponto, não é de natureza técnica, como alega a Agravante, mas sim de interpretação e aplicação da norma. A necessidade de internação hospitalar, justificada pelo porte do procedimento e pela condição clínica da paciente idosa, atrai inequivocamente a responsabilidade de cobertura pelo plano hospitalar.

Quanto à alegação de que a negativa se baseou em parecer de junta médica, cumpre registrar que, embora a junta seja um mecanismo válido para dirimir divergências, sua conclusão não pode se sobrepor a uma determinação expressa de cobertura constante no Rol da ANS. A recusa de um procedimento listado no rol para a segmentação contratada configura prática abusiva, mesmo que amparada por parecer de auditoria interna ou junta médica, pois esvazia o próprio objeto do contrato de assistência à saúde. A escolha terapêutica, uma vez que o procedimento está coberto, é prerrogativa do profissional que assiste diretamente o paciente.

O perigo de dano também se mostra indiscutível. A Agravada é pessoa idosa, grupo que goza de proteção especial pelo ordenamento jurídico, e se encontra em situação de vulnerabilidade. O quadro clínico descrito nos autos não se resume a um mero desconforto. A dor crônica e a perda de funções básicas como mastigar, falar e respirar adequadamente representam um severo agravo à sua saúde, bem-estar e dignidade.

A demora na realização do procedimento, que já se arrasta por um longo período desde a primeira solicitação, tem o potencial de agravar o quadro de atrofia óssea e intensificar o sofrimento da paciente. O direito à saúde e à vida digna não pode ser postergado indefinidamente por discussões administrativas e judiciais cuja resolução, em sede de cognição sumária, pende favoravelmente à beneficiária.

Neste ponto, a ponderação de valores é crucial. De um lado, tem-se o interesse patrimonial da operadora de saúde, um dano plenamente reparável e reversível caso, ao final do processo, a demanda seja julgada improcedente. De outro, tem-se a saúde e a integridade física e psíquica de uma pessoa idosa, cujo prejuízo, decorrente da não realização do tratamento no tempo oportuno, pode ser irreversível. A primazia do direito à vida e à saúde deve prevalecer.

Diante do exposto, os argumentos trazidos pela Agravante no presente recurso interno não são capazes de infirmar os sólidos fundamentos da decisão monocrática. A probabilidade do direito da Agravada é patente, e a urgência da medida é inquestionável. A negativa da operadora, ao contrariar expressa disposição normativa da ANS, revela-se, em juízo de cognição sumária, abusiva.

A manutenção da decisão que indeferiu a liminar em primeiro grau perpetuaria uma situação de grave injustiça e risco à saúde da Agravada, o que justifica plenamente a intervenção desta Corte para assegurar a eficácia do direito pleiteado.

Portanto, a decisão monocrática atacada aplicou corretamente o direito à espécie, alinhando-se à jurisprudência pacífica que reconhece a abusividade da negativa de cobertura para procedimentos necessários à saúde do beneficiário e previstos no rol da ANS.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, mantendo-se integralmente a decisão monocrática de ID 86049498, que deferiu a tutela de urgência recursal em favor de JANE OLIVEIRA DUARTE.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO

                        Relatora