PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8023756-13.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: LUIS HENRIQUE DALTRO DA SILVA E SILVA |
| Advogado(s): TULIO FONSECA BORGES, MANUELA GONCALVES SEREJO |
| AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA e outros |
| Advogado(s): |
Requisitos de admissibilidade
Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade do presente Recurso de Agravo de Instrumento sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:
Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
Presentes os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do Recurso.
Do mérito
De início, relevante observar que o Agravo de Instrumento é um recurso secundum eventum litis, ou seja, limita-se à análise do acerto ou desacerto do que restou decidido pelo juízo a quo, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de suprimir um grau de jurisdição.
Como se sabe, o deferimento ou denegação de tutelas antecipadas reside no poder discricionário do julgador, informado pelo princípio do livre convencimento motivado e ocorre após a análise e adequada avaliação dos elementos acostados aos autos, com o escopo de perquirir os requisitos autorizadores da medida.
Destarte, compete ao órgão revisor o mister da aferição de tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada somente se for ilegal ou abusiva.
Em sintonia com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:
“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p.674).
Somado a isto, convém destacar que de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (ex vi do art. 300, do CPC).
Pois bem.
Registre-se, inicialmente, que o Planserv é um plano de saúde de autogestão, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, pelo que inaplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Contudo, a finalidade essencial do contrato – assegurar a saúde do segurado – deve ser preservada, em observância aos princípios da boa-fé contratual e função social do contrato, dispostos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.
A Lei 9.528/2005, que reorganizou o sistema de assistência à saúde dos servidores públicos estaduais, estabelece expressamente que:
Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais, organizado por esta Lei, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas,
na forma que dispuser o Regulamento a ser aprovado por Decreto do Governador do Estado.
Deste modo, o segurado do Planserv tem o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.
Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.
No caso concreto, verifico que o Agravante foi diagnosticado com deficiência na respiração, mastigação e deglutição, que tem se agravado lenta, mas progressivamente, pelo que necessita de cirurgia de osteoplastia.
Saliente-se que o procedimento pretendido é realizado por cirurgião bucomaxilofacial, com necessidade de internação e que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS.
Nesse sentido, cite-se o julgado abaixo:
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. Cirurgia buco-maxilo-facial. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica. Não cabimento. Procedimento realizado por cirurgião buco-maxilo-facial, com necessidade de internação e anestesia geral. Cirurgia buco-maxilo-facial que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Aplicação do CDC. Recusa de cobertura de procedimento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamentos prescritos pelo médico da autora para doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Ação procedente. Recurso provido.
(TJ-SP - AC: 10351244420178260224 SP 1035124-44.2017.8.26.0224, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/07/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/07/2019)
O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre o dever de cobertura assistencial para a cirurgia bucomaxilofacial, diante da complexidade do procedimento, que exige atendimento médico hospitalar:
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.
1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15.
2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente.
3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9.656/98.
4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.
5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.
6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS).
7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar.
8. Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).
RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários.
(REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.) Grifei
Embora o procedimento seja de urgência, deve ser realizado junto a rede credenciada do plano de saúde
Diante das considerações supracitadas, a decisão interlocutória proferida pelo Magistrado de 1º grau deve ser reformada por este Juízo para que o procedimento pretendido pela Agravante seja realizado junto à rede credenciada do Planserv.
Do Agravo Interno
Diante do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento, resta prejudicada a análise do Agravo Interno.
Conclusão
Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada no sentido de determinar ao Estado da Bahia que autorize e custeie, integralmente, o procedimento cirúrgico na sua rede credenciada.
A diligência deverá se dar no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO
Relator